柯新如

(河南省舞鋼市舞鋼總醫(yī)院骨科，河南舞鋼 462500)

腰椎間盤(pán)突出癥(Lumber disc herniation,LDH)是人類(lèi)腰腿疼痛較為常見(jiàn)的原因，中央型LDH是指纖維環(huán)髓核等突出組織處于椎管前方中央位置，在LDH中占比5%～30%[1]。既往對(duì)中央型LDH治療以椎板開(kāi)窗減壓治療為主，但手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥較多。本科近年來(lái)，對(duì)中央型LDH患者開(kāi)展經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)治療，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)MRI、CT等確診為中央型LDH，且與臨床表現(xiàn)符合；單椎間隙患病，經(jīng)保守治療超過(guò)3個(gè)月，療效不明顯；未合并腰椎管?chē)?yán)重狹窄、腰椎失穩(wěn)；腰椎無(wú)外傷史和手術(shù)治療史。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腰椎腫瘤、結(jié)核桿菌、布氏桿菌感染、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；多椎間隙患?。换旌闲蚅DH；合并心臟病、腦血管疾病等。本研究觀察對(duì)象為2015年12月～2018年4月于本院治療的42例中央型LDH患者，男27例，女15例；年齡32～78歲，平均(47.22±3.98)歲；突出位置：L3-47例，L4-524例，L5-S111例。

1.2 手術(shù)方法

患者取俯臥位，C臂機(jī)正位透視并采用克氏針進(jìn)行腰椎棘突中線、患病椎間盤(pán)上緣水平線定位，患病椎間隙為L(zhǎng)3-4時(shí)，中線旁開(kāi)6～10 cm進(jìn)針， L4-S1者中線旁開(kāi)12～14 cm進(jìn)針。側(cè)位透視下，經(jīng)上關(guān)節(jié)突尖部或下位椎后緣做標(biāo)記線，與皮膚表面上述水平線交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。側(cè)位透視標(biāo)記關(guān)節(jié)突上緣連線作安全線，準(zhǔn)確定位后，采用18號(hào)穿刺針穿刺至患病椎間隙下位椎體上關(guān)節(jié)突上緣。將22號(hào)穿刺針通過(guò)上述路徑經(jīng)椎間孔進(jìn)入患病椎間盤(pán)內(nèi)，將適量造影劑注入椎間盤(pán)髓核內(nèi)，22號(hào)針取出后經(jīng)18號(hào)針置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲作7～8 mm小切口。透視下，沿導(dǎo)絲將導(dǎo)棒插入并調(diào)整導(dǎo)棒角度，逐步將受到髓核推移的神經(jīng)根上抬。位置準(zhǔn)確后，進(jìn)行手術(shù)通道逐漸擴(kuò)大，擴(kuò)大后將擴(kuò)張導(dǎo)管小心取出。上關(guān)節(jié)突外緣部分增生骨質(zhì)采用鋸齒狀絞刀切除以擴(kuò)大椎間孔，隨后放置工作通道。經(jīng)工作通道置入脊柱內(nèi)窺鏡，鏡下顯示退變椎間盤(pán)組織染藍(lán)，采用髓核鉗將染色椎間盤(pán)組織取出以獲得神經(jīng)根減壓，觀察到硬膜囊恢復(fù)正常搏動(dòng)、患者癥狀自覺(jué)好轉(zhuǎn)，直視下射頻消融進(jìn)行殘余的椎間盤(pán)消融、減壓，同時(shí)完成纖維環(huán)皺縮成型。手術(shù)結(jié)束，常規(guī)切口縫合并包扎敷料。術(shù)后抗感染治療24～48 h，視患者具體情況給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、鎮(zhèn)痛藥物等治療。術(shù)后當(dāng)天可在腰圍輔助下下床，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免大幅彎腰、過(guò)度負(fù)重等。

1.3 研究方法

記錄圍手術(shù)期指標(biāo)，記錄術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、末次隨訪JOA評(píng)分(29分制)[2]、VAS評(píng)分、ODI指數(shù)等指標(biāo)；末次隨訪采用Macnab分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行綜合療效評(píng)價(jià)，優(yōu)：LDH相關(guān)癥狀消失、恢復(fù)正常生活；良：癥狀顯著改善，但能正常工作、生活；中：癥狀減輕，但生活受影響；差，癥狀無(wú)明顯改善甚至加重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

所有患者均完成手術(shù)，手術(shù)耗時(shí)(80.22±12.73)min，透視次數(shù)(16.93±2.87)次，住院時(shí)間(4.25±1.02)d，平均隨訪(28.44±4.59)個(gè)月。相較于術(shù)前，所有患者術(shù)后1個(gè)月、末次隨訪時(shí)的VAS評(píng)分、ODI指數(shù)顯著降低，JOA評(píng)分顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。末次隨訪時(shí)按照Macnab分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)20例，良16例，中4例，差2例；手術(shù)優(yōu)良率為85.71%。術(shù)后3例患者復(fù)發(fā)，且合并椎體失穩(wěn)，采用經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)治療后好轉(zhuǎn)；1例高齡患者切口延遲愈合，延遲1周后自行愈合；無(wú)硬膜囊撕裂、繼發(fā)神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

表1 42例中央型LDH患者行PTED手術(shù)前后的功能、癥狀指標(biāo)比較

3 討論

中央型LDH的傳統(tǒng)手術(shù)主要為全椎板切除、椎板開(kāi)窗等方式摘除髓核，雖能獲得顯著的減壓效果，但創(chuàng)傷大，患者恢復(fù)慢，術(shù)中破壞韌帶、肌肉等缺點(diǎn)逐漸得到重視，部分患者剝離肌肉可出現(xiàn)去神經(jīng)化支配、腰椎失穩(wěn)，椎管內(nèi)瘢痕還可繼發(fā)性椎管狹窄等[3]。PTED技術(shù)治療LDH雖獲得了良好的臨床療效，但有調(diào)查顯示，PTED技術(shù)失敗案例中的25.45%～34.55%為中央型LDH。因此，也有學(xué)者將中央型LDH列為PTED手術(shù)的禁忌證之一[4]。而如何采用更微創(chuàng)的術(shù)式進(jìn)行中央型LDH的治療，一直是脊柱外科領(lǐng)域的重要研究方向。

本研究嘗試以PTED手術(shù)治療中央型LDH，優(yōu)良率達(dá)到85.71%，能達(dá)到既往側(cè)凸型LDH PTED手術(shù)治療效果。本術(shù)式建立在詳細(xì)了解中央型LDH的解剖特點(diǎn)上，即髓核組織、破碎纖維環(huán)向椎管中央突出，向后造成硬膜囊壓迫，并向外側(cè)推移神經(jīng)根。若按照常見(jiàn)的側(cè)凸型LDH進(jìn)行工作通道建立，容易造成神經(jīng)根擠壓、損傷[5]。本術(shù)式在經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術(shù)下能夠調(diào)整導(dǎo)棒角度，逐步將受到髓核推移的神經(jīng)根上抬，也是保證PTED手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵所在。本研究顯示，所有患者術(shù)后1個(gè)月、末次隨訪的VAS評(píng)分、ODI指數(shù)顯著降低，JOA評(píng)分顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，證實(shí)了其可靠療效。筆者總結(jié)PTED手術(shù)治療中央型LDH獲得良好的癥狀、功能改善原因，得益于以下幾點(diǎn)[6-7]：(1)術(shù)前仔細(xì)閱讀患者影像資料，例如明確被推移的神經(jīng)根是否更為靠后，并結(jié)合患者癥狀，為選擇左側(cè)、右側(cè)入路提供參考；還可在橫斷面上粗略計(jì)算導(dǎo)棒置入的最佳角度。(2)為了給調(diào)棒創(chuàng)造足夠的空間，皮膚穿刺點(diǎn)相較于側(cè)凸型LDH進(jìn)針點(diǎn)略靠外，靠近但不可超越關(guān)節(jié)突上緣連線這一安全線。(3)C臂機(jī)透視下，先自靶點(diǎn)向內(nèi)側(cè)適當(dāng)移動(dòng)導(dǎo)棒，詢(xún)問(wèn)患者下肢是否出現(xiàn)疼痛癥狀，并以此判定導(dǎo)棒是否壓迫神經(jīng)根，向后方將神經(jīng)根挑起，以便于后續(xù)手術(shù)操作。 同時(shí)值得注意的是，為獲得更佳的工作通道，術(shù)中需多次透視，以致增加了醫(yī)患的放射暴露，這也有待于提高調(diào)棒及工作通道建立的效率，以增加本術(shù)式的安全性[14]。