林學(xué)揚(yáng)，王德桂，楊建華，饒海軍，朱智奇，高梁斌

(1.深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院骨科，廣東深圳 518100；2.中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院骨科，廣東廣州 510000)

腰椎骨折屬于常見脊柱骨折，若無及時(shí)有效治療，可影響患者脊柱穩(wěn)定性，損害其運(yùn)動(dòng)、感覺功能，嚴(yán)重時(shí)可致截癱、呼吸困難等，危及患者生命[1]。當(dāng)前，微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘棒技術(shù)與椎旁肌入路椎弓根釘棒技術(shù)在胸腰椎骨折治療中均受到重視，較傳統(tǒng)后正中入路能明顯減小創(chuàng)傷、降低后遺癥發(fā)生率[2]，但對(duì)這兩種術(shù)式之間的比較報(bào)道較少。本研究對(duì)比了此兩種置釘技術(shù)治療腰椎骨折的療效及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2018年10月經(jīng)本院收治的84例腰椎骨折患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為經(jīng)皮椎弓根釘棒內(nèi)固定組(經(jīng)皮組)與經(jīng)椎旁入路肌椎弓根釘棒內(nèi)固定組(椎旁組)各42例，兩組患者一般資料的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：腰椎單椎體骨折，2周內(nèi)新鮮骨折，骨折類型為壓縮性或爆裂性骨折，TLICS[3]評(píng)分≥4分，不伴神經(jīng)功能損傷，無需手術(shù)減壓；患者自愿配合隨訪，且隨訪時(shí)間>1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性、陳舊性骨折；伴脊髓損傷、需行手術(shù)減壓；骨質(zhì)疏松癥，嚴(yán)重多發(fā)傷，合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、無法耐受手術(shù)；精神異常，無法配合隨訪。

1.2 手術(shù)方法

經(jīng)皮組：患者行全麻，糾正胸腰段局部后凸，處俯臥位，于傷椎皮膚表面貼上脊柱微創(chuàng)手術(shù)定位器，經(jīng)C臂透視機(jī)定位，將傷椎上下擬置釘?shù)?個(gè)椎弓根體表投影進(jìn)行標(biāo)記，確定穿刺點(diǎn)及方向。于標(biāo)記處分別行1.5 cm左右縱切口，穿刺針穿刺到椎弓根定位，攻絲，選擇合適的空心椎弓根釘經(jīng)穿刺針擰入，采取同樣方式分別擰入其他螺釘。采用C臂透視確定椎弓根釘位置準(zhǔn)確，選擇合適長度固定棒，自切口經(jīng)深部肌肉隧道傳到椎弓根釘連接處，C臂透視下逐漸將傷椎撐開，使椎體高度、脊柱后凸Cobb角恢復(fù)，確認(rèn)復(fù)位良好后，放置引流管，沖洗、縫合傷口。

椎旁組：患者麻醉、體位及術(shù)前定位與經(jīng)皮組相同；以傷椎為中心，沿正中線切開皮膚，達(dá)腰背筋膜后，分離皮下軟組織向兩側(cè)牽開，距中線旁2～3 cm位置縱向切開腰背筋膜，于多裂肌與最長肌自然間隙處，順肌纖維行鈍性分離。待兩側(cè)關(guān)節(jié)突、橫突顯露后，采用深部拉鉤將兩側(cè)肌群拉開，選擇橫突中線和上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣交界的人字嵴處進(jìn)行穿刺，依次完成置釘、釘棒系統(tǒng)安裝、撐開復(fù)位操作。經(jīng)C臂透視確認(rèn)復(fù)位良好后，放置引流管，沖洗、縫合傷口。兩組術(shù)后常規(guī)追加一次抗菌藥物使用，術(shù)后1周左右開始腰背肌功能鍛煉，2～3周佩戴腰段支具下床活動(dòng)。

1.3 評(píng)定內(nèi)容

(1)一般手術(shù)情況：比較兩組切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)后引流時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間。(2)血清創(chuàng)傷分子：分別于手術(shù)前、手術(shù)結(jié)束后當(dāng)天采集患者外周靜脈血，分離血清待測，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測血清肌紅蛋白(myoglobin,Myo)、肌酸激酶(creatine kinase,CK)及乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase,LDH)水平。(3)影像學(xué)指標(biāo)：分別于術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月對(duì)患者行胸腰椎正側(cè)位X線片檢查，測量傷椎前緣相對(duì)高度和矢狀面Cobb角，傷椎前緣相對(duì)高度=傷椎前緣高度/傷椎上下相鄰椎體前緣平均高度。(4)疼痛及功能評(píng)分：分別于術(shù)前、術(shù)后、術(shù)后2周、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月采用VAS評(píng)分評(píng)價(jià)患者疼痛，采用ODI指數(shù)評(píng)價(jià)患者功能障礙的恢復(fù)情況。(5)并發(fā)癥：記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組一般手術(shù)情況比較

經(jīng)皮組手術(shù)時(shí)間顯著長于椎旁組、術(shù)中透視次數(shù)顯著高于椎旁組(P<0.05)，但經(jīng)皮組手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均顯著小于或短于椎旁組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組一般手術(shù)情況比較

2.2 兩組手術(shù)前后血清創(chuàng)傷分子水平比較

手術(shù)前，兩組血清Myo、CK、LDH差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)后當(dāng)天，兩組血清Myo、CK、LDH水平均顯著高于術(shù)前(P<0.05)，但經(jīng)皮組各指標(biāo)均顯著低于椎旁組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組手術(shù)前后血清創(chuàng)傷分子水平比較

2.3 兩組手術(shù)前后影像學(xué)指標(biāo)比較

手術(shù)前，兩組傷椎前緣相對(duì)高度、Cobb角差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后2周、6個(gè)月、12個(gè)月，兩組傷椎前緣相對(duì)高度顯著高于術(shù)前(P<0.05)，Cobb角顯著低于術(shù)前(P<0.05)；術(shù)后2周、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月，兩組傷椎前緣相對(duì)高度變化不明顯，但Cobb角有上升趨勢；兩組各隨訪時(shí)間的傷椎前緣相對(duì)高度、Cobb角比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組手術(shù)前后影像學(xué)指標(biāo)比較)

2.4 兩組手術(shù)前后VAS、ODI評(píng)分比較

手術(shù)前，兩組VAS、ODI評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后2周、6個(gè)月、12個(gè)月，兩組VAS、ODI評(píng)分均顯著低于術(shù)前(P<0.05)；且兩組術(shù)后2周、6個(gè)月、12個(gè)月，VAS、ODI評(píng)分均呈下降趨勢，但兩組各隨訪時(shí)間VAS、ODI評(píng)分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組手術(shù)前后VAS、ODI評(píng)分比較

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

經(jīng)皮組隨訪期間有1例椎弓根釘斷裂，但斷裂時(shí)骨折已愈合，將內(nèi)固定物取出后未見明顯不適；椎旁組出現(xiàn)1例傷口局限性脂肪液化，換藥后愈合；兩組術(shù)后均未出現(xiàn)神經(jīng)損傷、嚴(yán)重感染、內(nèi)固定松動(dòng)、腰椎術(shù)后綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

經(jīng)皮入路與經(jīng)椎旁肌入路椎弓根釘棒技術(shù)均是腰椎骨折的兩種常見微創(chuàng)手術(shù)，本研究顯示，經(jīng)皮組手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均顯著小于或短于椎旁組，說明經(jīng)皮入路具有更小的手術(shù)創(chuàng)傷、更快的恢復(fù)速度，與既往報(bào)道一致[4]。但經(jīng)皮組手術(shù)時(shí)間顯著長于椎旁組、術(shù)中透視次數(shù)顯著高于椎旁組，這是因?yàn)樵诮?jīng)皮入路術(shù)中需經(jīng)C臂透視密切監(jiān)護(hù)、利用微創(chuàng)手術(shù)器械操作，在椎弓根、釘棒穿刺置入時(shí)，較之椎旁肌入路直視下操作的難度更高；而經(jīng)椎旁肌入路則無需使用特殊器械，置釘方式和傳統(tǒng)后正中入路差異不大，操作簡單，故經(jīng)皮入路手術(shù)時(shí)間更長、C臂透視次數(shù)更多。Myo、CK、LDH是骨骼肌細(xì)胞的重要分子，術(shù)中肌肉損傷可導(dǎo)致血清Myo、CK、LDH水平上升[5]。本研究顯示，手術(shù)后當(dāng)天，兩組血清Myo、CK、LDH水平均顯著高于手術(shù)前，但經(jīng)皮組各指標(biāo)均顯著低于椎旁組，說明經(jīng)皮入路手術(shù)對(duì)肌肉創(chuàng)傷程度更小。經(jīng)皮入路減小了手術(shù)切口，置釘時(shí)可能穿過肌肉，造成一定肌肉損傷，但因術(shù)中無需剝離椎旁肌，整體損傷較輕；而經(jīng)椎旁肌入路利用了多裂肌和最長肌之間間隙，可最大限度減少手術(shù)對(duì)腰背部肌肉損傷，但有時(shí)也可能因無法準(zhǔn)確找到間隙而造成肌肉、血管損傷[6]。

對(duì)兩組患者進(jìn)行影像學(xué)及功能評(píng)估發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后2周、6個(gè)月、12個(gè)月的傷椎前緣相對(duì)高度顯著高于術(shù)前、Cobb角顯著低于術(shù)前，但兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明兩種手術(shù)均能有效糾正局部后凸、恢復(fù)傷椎前緣高度，且經(jīng)皮入路與經(jīng)椎旁肌入路對(duì)患者術(shù)后椎體結(jié)構(gòu)重建影響不大；兩組術(shù)后2周、6個(gè)月、12個(gè)月的VAS、ODI評(píng)分均顯著低于術(shù)前，但兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明兩組手術(shù)在改善患者疼痛、促進(jìn)功能恢復(fù)方面效果相當(dāng)；與單輝強(qiáng)[7]報(bào)道一致。此外，兩組術(shù)后均未出現(xiàn)神經(jīng)損傷、嚴(yán)重感染、內(nèi)固定松動(dòng)、腰椎術(shù)后綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥，提示兩種手術(shù)方式安全性均較好。

總而言之，經(jīng)皮入路與椎旁肌入路椎弓根釘棒技術(shù)均是腰椎骨折治療的微創(chuàng)、有效方式，經(jīng)皮入路手術(shù)創(chuàng)傷更小、術(shù)后恢復(fù)更快，但也存在手術(shù)時(shí)間較長、透視次數(shù)較多、學(xué)習(xí)曲線較長的弊端，對(duì)醫(yī)療條件、術(shù)者技術(shù)及手術(shù)操作提出了更高要求。