楊欽，周紅海，胡夢(mèng)婷，鐘仲，徐毅高

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)骨傷學(xué)院，廣西南寧 530001)

當(dāng)前，頸椎病發(fā)病率正在不斷升高[1]，除了頸部的過(guò)度活動(dòng)以及不良的生活習(xí)慣是其誘因外，頸椎病的發(fā)展、預(yù)后也與頸椎內(nèi)、外源性結(jié)構(gòu)的生物力學(xué)息息相關(guān)，但目前，關(guān)于此方面的理論和研究報(bào)道較少。頸椎的動(dòng)力平衡與靜力平衡是相輔相成的關(guān)系，能夠保持頸椎正常的穩(wěn)定性。其中，頸肌是頸椎活動(dòng)的原始動(dòng)力，以頸肌損傷或退變?yōu)橹鞯膭?dòng)力平衡系統(tǒng)失調(diào)是頸椎力學(xué)改變的前提，也是后期頸椎椎體、椎間盤(pán)、小關(guān)節(jié)及周?chē)g帶等結(jié)構(gòu)退變的誘發(fā)因素。簡(jiǎn)而言之，即“動(dòng)力性平衡失調(diào)為先、靜力性平衡失調(diào)為主”。臨床治療上，通過(guò)有效的中醫(yī)正骨手法以調(diào)整頸椎動(dòng)靜力學(xué)平衡，可緩解頸椎病的相關(guān)癥狀，甚至治愈頸椎病。本文將綜合相關(guān)文獻(xiàn),針對(duì)頸椎動(dòng)靜力平衡失調(diào)與頸椎病發(fā)病的相關(guān)性展開(kāi)探討。

1 頸椎的動(dòng)靜力平衡結(jié)構(gòu)

1.1 常態(tài)下的頸椎動(dòng)力性平衡和頸部活動(dòng)

人體頸段脊柱是可進(jìn)行前屈、后伸、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)等單一方向活動(dòng)以及藕合運(yùn)動(dòng)的三維立體柱狀結(jié)構(gòu)。頸部的活動(dòng)是在神經(jīng)支配下由頸肌發(fā)力產(chǎn)生。從肌肉解剖位置上，將頸部肌群分為頸淺肌群、頸中肌群和頸深肌群。頸淺肌群主要是胸鎖乳突肌，負(fù)責(zé)頸部的“no”式動(dòng)作，當(dāng)兩側(cè)胸鎖乳突肌同時(shí)收縮時(shí)，頭部后仰；頸中肌群包括了舌骨上肌和舌骨下肌，二者負(fù)責(zé)舌骨的上提和下降；頸深肌群以前、中、后斜角肌為主，主要負(fù)責(zé)頸部的側(cè)屈活動(dòng)。頸部的的穩(wěn)定性依賴(lài)于頸椎動(dòng)力性平衡系統(tǒng)，主要表現(xiàn)為頸肌主動(dòng)肌和拮抗肌的協(xié)調(diào)作用，由前者發(fā)起主動(dòng)動(dòng)作，后者在反作用力的同時(shí)進(jìn)行調(diào)節(jié)修正。在頭長(zhǎng)肌和頸長(zhǎng)肌收縮時(shí)，產(chǎn)生了頭部前屈動(dòng)作，此時(shí)頸后的斜方肌上束和頭夾肌、頸夾肌、半棘肌與豎脊肌進(jìn)行了拮抗；同理，當(dāng)頭部后仰時(shí)，促使頭部前屈的頭長(zhǎng)肌和頸長(zhǎng)肌轉(zhuǎn)變?yōu)檗卓辜?；?dāng)斜角肌、斜方肌上束、同側(cè)的胸鎖乳突肌和肩胛提肌收縮時(shí)，頭部產(chǎn)生側(cè)屈動(dòng)作，對(duì)側(cè)肌肉進(jìn)行拮抗；頭部旋轉(zhuǎn)動(dòng)作較為特殊，由兩側(cè)肌肉共同參與，由同側(cè)的肩胛提肌、夾肌、半棘肌、多裂肌和對(duì)側(cè)的胸鎖乳突肌和肩胛提肌收縮產(chǎn)生，與其相對(duì)應(yīng)的有關(guān)肌肉進(jìn)行拮抗。

1.2 常態(tài)下的靜力平衡系統(tǒng)和頸椎穩(wěn)定性

頸椎的內(nèi)在穩(wěn)定代表了頸椎正處于一個(gè)靜態(tài)穩(wěn)定的狀態(tài)。頸椎的靜力平衡系統(tǒng)由椎骨、椎間盤(pán)、小關(guān)節(jié)和周邊韌帶構(gòu)成。頸椎椎骨是頸段脊柱的中心結(jié)構(gòu)，在對(duì)抗壓應(yīng)力、剪切力和扭轉(zhuǎn)力方面發(fā)揮了重要作用。研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是在前屈位或后伸位時(shí)，下段頸椎的椎體前柱應(yīng)力是最大的[2]。為適應(yīng)功能性壓力的增加，頸椎椎骨的成分與形態(tài)可發(fā)生改變，以椎體前緣骨質(zhì)增生為多見(jiàn)。頸椎椎間盤(pán)在頸椎靜態(tài)穩(wěn)定下發(fā)揮了關(guān)鍵的作用力，組織學(xué)結(jié)構(gòu)決定了椎間盤(pán)既有柔韌性也有自身的剛度。除了維持生物結(jié)構(gòu)的活動(dòng)度、高度外，還能夠吸收脊柱震蕩、分解椎體表面壓力，也為椎體及周邊結(jié)構(gòu)的生長(zhǎng)發(fā)育創(chuàng)造了條件。椎間盤(pán)高度與髓核的彈性、纖維環(huán)的膠原纖維、基質(zhì)等息息相關(guān)[3]。在承受扭轉(zhuǎn)載荷的過(guò)程中，椎間盤(pán)的纖維環(huán)起到了關(guān)鍵作用[4]。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)在力學(xué)上與椎間盤(pán)一起承載了脊柱屈伸、側(cè)屈、壓縮、扭轉(zhuǎn)、剪切等負(fù)荷。研究發(fā)現(xiàn)，隨著關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除范圍的增加，椎間盤(pán)的應(yīng)力和頸椎旋轉(zhuǎn)的角度也有所增加[5]。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)對(duì)于改善脊柱的應(yīng)力分布和調(diào)控相關(guān)脊柱活動(dòng)具有積極意義[6]。鉤椎關(guān)節(jié)是頸椎特有的小關(guān)節(jié)，主要增加了上下椎體間的穩(wěn)定性，并能夠減少頸椎的部分藕合運(yùn)動(dòng)，例如側(cè)屈和旋轉(zhuǎn)等[7]，防止過(guò)度運(yùn)動(dòng)。頸椎前縱韌帶、后縱韌帶限制了頸椎的過(guò)伸和過(guò)屈；有實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，前縱韌帶在38.59 N的拉力作用下仍不會(huì)斷裂[8]，韌帶的強(qiáng)度與其膠原蛋白的含量有關(guān)，不同解剖位置的抗拉強(qiáng)度不同[9]。黃韌帶位于上下椎板之間，其作用主要是維持頸椎的正常排列，限制其過(guò)度前屈。正常的機(jī)械應(yīng)力下，黃韌帶結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，可保證椎管的容積。

2 動(dòng)力失衡在先

頸段脊柱承載著頭部重量以及外來(lái)負(fù)荷，為保證頸部正常的活動(dòng)，頸肌優(yōu)先保持著長(zhǎng)期的收縮與拮抗?fàn)顟B(tài)，導(dǎo)致了頸肌肌漿網(wǎng)的鈣離子釋放減少、頸肌的耐力和收縮力減弱[10]。當(dāng)負(fù)荷超過(guò)頸肌所能承受極限時(shí)，頸肌將部分載荷轉(zhuǎn)移至頸椎的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎間盤(pán)等靜力平衡結(jié)構(gòu)，加快了病情的進(jìn)展。頸型頸椎病患者的癥狀體征屬于頸椎病發(fā)病的早期，趙忠民[1]的研究發(fā)現(xiàn)，頸型頸椎病患者與正常人的頸肌表面肌電指標(biāo)與正常人有差異，患者頸肌張力較高，肌電活動(dòng)穩(wěn)定性和可重復(fù)性較低；通過(guò)骨傷手法、功能鍛煉及藥物等治療后，軟組織的彈性明顯提高，各項(xiàng)指標(biāo)顯著改善，且患者癥狀也得到明顯緩解。馬鳴等[12]在青年頸椎病患者的發(fā)病研究中發(fā)現(xiàn)，該類(lèi)患者的頸椎生理曲度改變和頸椎不穩(wěn)與頸肌的不平衡有著密切關(guān)系，青年人的頸椎椎間盤(pán)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、鉤椎關(guān)節(jié)以及韌帶等解剖結(jié)構(gòu)尚處于一個(gè)穩(wěn)定且應(yīng)力較均衡的狀態(tài)，而長(zhǎng)期的不適當(dāng)活動(dòng)和姿勢(shì)則對(duì)頸肌產(chǎn)生了較大影響，頸肌在失衡中易于退變。張恩銘等[13]的觀察則發(fā)現(xiàn)，與正常人相比，頸痛患者的頸深屈肌的體積開(kāi)始縮小，癥狀較重的一側(cè)更加明顯。于棟等[14]發(fā)現(xiàn)，在頸肌發(fā)生退變時(shí)除了頸肌形態(tài)上的縮小以外，還出現(xiàn)了相關(guān)肌肉的纖維性萎縮，運(yùn)動(dòng)功能的降低。此外，當(dāng)頸肌長(zhǎng)期處于收縮狀態(tài)時(shí)，肌漿網(wǎng)鈣離子的釋放力下降、頸肌出現(xiàn)缺血、氧自由基和脂質(zhì)過(guò)氧化物等代謝產(chǎn)物的累積均加重了頸肌的退化。頸肌的漸進(jìn)性退化最終會(huì)降低頸椎活動(dòng)效率，影響頸椎活動(dòng)度，甚至引起活動(dòng)受限，同時(shí)頸痛癥狀也可能更加頻繁和加重。生物力學(xué)上，頸椎主動(dòng)肌和拮抗肌的協(xié)調(diào)性將受影響，主動(dòng)肌可能因長(zhǎng)期做功出現(xiàn)廢用，拮抗肌亢進(jìn)，從而導(dǎo)致頸椎的失穩(wěn)。頸肌退變除了直接造成頸椎靜力平衡系統(tǒng)的影響，在病理生理學(xué)方面還可出現(xiàn)頸肌的脂肪浸潤(rùn)，嚴(yán)重時(shí)造成部分患者的脊髓損傷，主要表現(xiàn)為感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能的減退[15]，臨床診療應(yīng)予以鑒別。

3 靜力性失衡為主

3.1 頸椎椎體、椎間盤(pán)退變

研究發(fā)現(xiàn)[16]，椎體內(nèi)部的松質(zhì)骨是由無(wú)數(shù)骨小梁交錯(cuò)構(gòu)成，絕大多數(shù)的老年患者因雌激素下降、維生素D生成減少，而出現(xiàn)了骨含量的丟失以及骨小梁剛度下降，并出現(xiàn)意外或骨質(zhì)疏松性骨折，頸椎的靜態(tài)平衡狀態(tài)最終會(huì)被打破。椎間盤(pán)對(duì)椎體上的不同方向力的緩沖，增加了椎體的負(fù)荷耐受。但長(zhǎng)期且反復(fù)的異常載荷，則促使了椎間盤(pán)的退化。宋西正等[17]發(fā)現(xiàn)，椎間盤(pán)在直立位、屈曲位、環(huán)繞式、外固定機(jī)械式等4種方式下，均發(fā)生了不同的退變，包括椎間盤(pán)纖維環(huán)裂紋出現(xiàn)、髓核突出、髓核纖維化等。椎間盤(pán)的損傷將極大程度地影響頸椎的穩(wěn)定性。

3.2 頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)與鉤椎關(guān)節(jié)退變

郭曉峰等[18]指出，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)在長(zhǎng)期的應(yīng)力過(guò)程中，關(guān)節(jié)支持組織經(jīng)過(guò)早、中、后期的化學(xué)炎癥反應(yīng)，使椎間孔的高度丟失，導(dǎo)致椎間隙狹窄。頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)在解剖上同腰椎大體一致，均由軟骨、軟骨下骨、滑膜、纖維關(guān)節(jié)囊等構(gòu)成。通過(guò)CT、MRI、超聲等影像學(xué)技術(shù)可觀察到，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)在退變后出現(xiàn)了關(guān)節(jié)面粗糙、軟骨破壞、邊緣骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)囊鈣化等改變[19]。一旦關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)發(fā)生退變，嚴(yán)重者則導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎。鉤椎關(guān)節(jié)外前方是椎動(dòng)脈和椎靜脈，鉤突距橫突孔不足1 mm，當(dāng)鉤突后緣骨質(zhì)增生并突入椎間孔時(shí)，將壓迫神經(jīng)根和椎動(dòng)脈并引起一系列癥狀[20]。王星等[21]分析了66例青少年頸椎鉤突與橫突孔的關(guān)聯(lián)性時(shí)發(fā)現(xiàn)，鉤突關(guān)節(jié)的增生或骨折對(duì)椎動(dòng)脈形成了一定壓迫，并導(dǎo)致了椎動(dòng)脈型頸椎病。但是，有學(xué)者通過(guò)多層螺旋CT血管成像技術(shù)的應(yīng)用否定了這一觀點(diǎn)，認(rèn)為鉤椎關(guān)節(jié)的增生并不會(huì)對(duì)椎-基底動(dòng)脈的血流形成影響，部分頸性眩暈患者在鉤椎關(guān)節(jié)發(fā)生增生病變前即有癥狀[22]。頸椎鉤椎關(guān)節(jié)增生能否導(dǎo)致椎動(dòng)脈型頸椎病，還有待商榷。

3.3 頸椎韌帶退變

頸椎前縱韌帶是人體最長(zhǎng)的韌帶，主要功能是限制脊柱過(guò)伸。頸椎退行性改變?cè)斐勺甸g隙變窄時(shí)，可見(jiàn)前縱韌帶松弛，出現(xiàn)頸椎失穩(wěn)，臨床以頸部不適、活動(dòng)度下降為主。頸椎前縱韌帶鈣化以老年人多見(jiàn)，可伴相應(yīng)節(jié)段的頸椎椎體前緣骨質(zhì)增生。顏華東[23]在診斷頸椎過(guò)伸傷性患者時(shí)發(fā)現(xiàn)，前縱韌帶損傷以C5、C6為主。頸椎后縱韌帶起自樞椎并與覆膜相續(xù)，止于骶骨，功能上以限制脊柱前屈及防止椎間盤(pán)后突為主。后縱韌帶骨化癥是一種常見(jiàn)的頸椎退行性疾病，以亞洲人多見(jiàn)，當(dāng)壓迫椎管內(nèi)的脊髓或神經(jīng)根時(shí)，會(huì)引起肢體運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)障礙[24]。臨床治療以擴(kuò)大椎管容積和解除脊髓、神經(jīng)壓迫為目的，包括直接減壓、間接減壓和混合型減壓等常見(jiàn)術(shù)式[25]。黃韌帶不僅薄而寬，且富于彈性而不易變形。如發(fā)生變性、纖維化或增厚等退行性改變，其彈性會(huì)減小，且隨著頸椎向后延伸形成褶皺突向椎管，嚴(yán)重時(shí)可造成對(duì)脊髓 (膜)的壓迫，引起相應(yīng)的癥狀。項(xiàng)韌帶是存在于頸后兩側(cè)肌群的彈性膜層，其主要作用是維持頸椎曲度和保護(hù)旋轉(zhuǎn)后的穩(wěn)定性。在早期，王利等[26]在建立相關(guān)生物力學(xué)模型過(guò)程中，將新鮮頸椎尸體的項(xiàng)韌帶與棘間韌帶切除，發(fā)現(xiàn)頸椎的穩(wěn)定性受到明顯影響，證實(shí)了項(xiàng)韌帶對(duì)維持頸椎生物力學(xué)的重要性。資料顯示，項(xiàng)韌帶退變與頸椎病發(fā)生關(guān)系密切，當(dāng)其退化至一定程度，最終會(huì)出現(xiàn)項(xiàng)韌帶的鈣化[27]。

4 中醫(yī)正骨手法與常見(jiàn)頸椎病類(lèi)型

中醫(yī)正骨手法是一種以“筋骨并重”、“動(dòng)靜結(jié)合”、“整體觀念”等為理論指導(dǎo)，對(duì)一系列骨傷科常見(jiàn)病治療的傳統(tǒng)醫(yī)療手段[28]?！夺t(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》中記載: “手法者，誠(chéng)正骨之首務(wù)哉”，正骨手法不僅可以調(diào)節(jié)脊柱結(jié)構(gòu)的平衡，還能使筋骨關(guān)系得到調(diào)整，使得筋柔骨正、骨正筋柔，二者協(xié)調(diào)作用，最后使機(jī)體達(dá)到自然康復(fù)[29]。中醫(yī)的“筋骨關(guān)系”概括甚廣，其“筋”也不僅涵蓋了肌肉、筋膜等解剖組織，還包括韌帶、血管、神經(jīng)等；其“骨”既代表了椎體，從中醫(yī)的理論意義上也屬于奇恒之腑，“人骨”除了構(gòu)成骨架和肢體形態(tài)，還能保護(hù)內(nèi)臟組織。人體“筋骨”關(guān)系如同頸椎動(dòng)靜力學(xué)平衡系統(tǒng)的比喻，只有頸椎的動(dòng)靜力平衡恢復(fù)協(xié)調(diào)，頸椎的生物力學(xué)狀態(tài)方可穩(wěn)定。

4.1 正骨手法與神經(jīng)根型頸椎病

神經(jīng)根型頸椎病的發(fā)病主要與椎間盤(pán)退變、椎間孔的繼發(fā)性狹窄有關(guān)，如何有效減輕病變結(jié)構(gòu)對(duì)神經(jīng)根的壓迫是中醫(yī)正骨手法的關(guān)鍵。張其云[30]、周紅海[31]、鐘涔[32]等人分別應(yīng)用羅氏正骨、韋氏頸椎旋轉(zhuǎn)復(fù)位、美式整脊等手法治療，均能夠達(dá)到良好的臨床療效，對(duì)于改善頸椎序列結(jié)構(gòu)、調(diào)節(jié)椎間盤(pán)應(yīng)力分布、恢復(fù)頸椎動(dòng)靜力學(xué)平衡具有重要的意義。三維正骨手法是作用于神經(jīng)根型頸椎病患者的特色療法，蔣學(xué)余等[33]以頸椎病變節(jié)段的冠狀位、矢狀位、橫斷軸位三個(gè)軸面為操作面，先進(jìn)行肌肉放松和局部點(diǎn)穴，最后進(jìn)行不同軸面的頸椎整復(fù)操作，治療后經(jīng)過(guò)彩超多普勒觀察，發(fā)現(xiàn)原先受激惹增粗的神經(jīng)根內(nèi)徑明顯減小。松解局部肌肉與點(diǎn)穴能夠改善肌肉組織的血運(yùn)，阻斷相關(guān)免疫炎癥反應(yīng)的介導(dǎo)[34]，在鎮(zhèn)痛的同時(shí)使頸部肌肉得以放松，使頸椎動(dòng)力保護(hù)機(jī)制處于松弛狀態(tài)，隨后在牽引力和旋扳力的作用下使失穩(wěn)的頸椎復(fù)正，調(diào)整了椎體結(jié)構(gòu)和神經(jīng)根的關(guān)系。三維正骨手法的療效通過(guò)研究數(shù)據(jù)可以確認(rèn)，但其實(shí)用性有待商榷。主要原因在于，當(dāng)前的頸椎正骨手法多為旋轉(zhuǎn)復(fù)位，而人工復(fù)位即是外力作用條件下的三維多角度耦合運(yùn)動(dòng)方式，多次整復(fù)對(duì)頸椎穩(wěn)定性的利弊暫無(wú)法評(píng)估。

4.2 正骨手法與椎動(dòng)脈型頸椎病

椎動(dòng)脈型頸椎病是由于頸椎退變導(dǎo)致椎動(dòng)脈受到刺激或壓迫，使動(dòng)脈發(fā)生折曲、血管變窄而引起腦供血不足的一系列臨床綜合癥狀。其發(fā)病因素較為復(fù)雜，針對(duì)骨性因素(鉤椎關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生退變對(duì)動(dòng)脈的壓迫)引起的頸椎病癥狀，正骨手法療效尤為明顯[35]。韋貴康教授通過(guò)鉤椎關(guān)節(jié)整復(fù)手法治療因鉤椎關(guān)節(jié)增生引起的椎動(dòng)脈型頸椎病眩暈癥狀，療效明顯，治療過(guò)程中先予疏筋理筋，繼而在牽引頸部的同時(shí)，對(duì)鉤椎關(guān)節(jié)方向進(jìn)行推按，產(chǎn)生一種剪力，直接調(diào)整紊亂的鉤椎關(guān)節(jié)，解除對(duì)椎動(dòng)脈的壓迫，同時(shí)調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的紊亂，最終恢復(fù)了頸椎的平衡[36]。王和鳴教授基于“筋出槽、骨錯(cuò)縫”理論，運(yùn)用整脊正骨手法治療椎動(dòng)脈型頸椎病時(shí)，先予理筋和腧穴點(diǎn)按，以解除頸部肌群的痙攣，改善血液微循環(huán)；再予旋轉(zhuǎn)整脊復(fù)位，從而糾正頸椎的整體力線、調(diào)節(jié)部分關(guān)節(jié)紊亂，改善應(yīng)力分布，達(dá)到頸椎動(dòng)、靜力學(xué)平衡的目的，從而緩解臨床癥狀[37]。但椎動(dòng)脈型頸椎病的致病因素復(fù)雜，盲目應(yīng)用手法治療具有較大的風(fēng)險(xiǎn)性，因此臨床醫(yī)師需結(jié)合相關(guān)影像學(xué)檢查結(jié)果謹(jǐn)慎操作，而按摩推拿在很大程度上能夠緩解頸部癥狀，可根據(jù)情況實(shí)施。中醫(yī)藥綜合療法在椎動(dòng)脈型頸椎病的療效明顯[38]，運(yùn)用正骨手法結(jié)合其他中醫(yī)治療手段應(yīng)能夠更好地解決患者的問(wèn)題，醫(yī)者可酌情積極治療。

5 總結(jié)

頸椎病的發(fā)生發(fā)展與現(xiàn)代人的生活方式有很大關(guān)系，長(zhǎng)期不良的生活習(xí)慣導(dǎo)致了頸椎內(nèi)外力平衡失調(diào)并造成頸椎病的產(chǎn)生或加重。中醫(yī)正骨手法結(jié)合湯藥、針灸、小針刀以及功能鍛煉，能夠達(dá)到良好的臨床療效。目前，頸椎的生物力學(xué)平衡理論未有相關(guān)的衡量標(biāo)準(zhǔn)，缺乏實(shí)質(zhì)性的物理、生化層面研究，如何盡早地發(fā)現(xiàn)和有效干預(yù)是當(dāng)前需解決的問(wèn)題。當(dāng)前形勢(shì)下，應(yīng)加強(qiáng)宣傳和鼓勵(lì)功能鍛煉，提倡定期體檢，未病先防；同時(shí)應(yīng)進(jìn)行跨學(xué)科協(xié)作，對(duì)頸椎的生物力學(xué)平衡問(wèn)題進(jìn)行深層次的實(shí)驗(yàn)研究。