崔艷，謝玉芝，黃升云

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九○一醫(yī)院骨二科，安徽合肥 230031)

深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)是脊柱外傷患者術(shù)后的主要并發(fā)癥之一，文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率為14%～33%[1-2]。而脊柱骨折伴脊髓損傷患者因其特殊的臨床表現(xiàn)，下肢運(yùn)動(dòng)功能減弱，且需長期臥床，其DVT發(fā)生率極高，約80%[3]。但其中50%～80%的患者無明顯癥狀，約半數(shù)患者相關(guān)物理檢查均為陰性[4]，由于病情隱匿，易出現(xiàn)漏診，一旦栓子脫落可引起嚴(yán)重的相關(guān)并發(fā)癥，導(dǎo)致肺栓塞等[5]。目前，對(duì)于DVT的預(yù)防已成為脊柱外科護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。研究表明，早期行積極的護(hù)理干預(yù)可有效降低DVT發(fā)生率[6]。筆者嘗試對(duì)脊柱骨折伴脊髓損傷患者采用綜合護(hù)理模式進(jìn)行干預(yù)，在術(shù)后DVT的預(yù)防中取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2020年1月于本科收住的80例脊柱骨折伴脊髓損傷患者，男61例，女19例；年齡 18～64歲，平均(38.2±11.3)歲；脊髓損傷平面：頸段30例，胸段33例，腰段17例；根據(jù)ASIA分級(jí)(美國脊柱損傷協(xié)會(huì)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn))，A級(jí)20例，B級(jí)23例，C級(jí)17例，D級(jí)20例。將80例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各40例，兩組患者的年齡、性別、損傷平面等一般資料比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理，具體包括：DVT宣教，戒煙酒、低脂飲食，加強(qiáng)下肢肌肉主動(dòng)舒縮運(yùn)動(dòng)；同時(shí)給予低分子量肝素鈉0.4 mL皮下注射1次/12 h，以預(yù)防血栓。

觀察組：在常規(guī)臨床護(hù)理上，施以綜合護(hù)理模式進(jìn)行干預(yù)。(1)成立DVT預(yù)防護(hù)理小組，在患者入院后根據(jù)相關(guān)輔助檢查評(píng)估患者血栓風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)患者損傷類型及損傷程度，制定個(gè)性化、針對(duì)性的護(hù)理方案；(2)提升護(hù)理人員對(duì)DVT的重視程度，定期對(duì)護(hù)理小組進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，分享國內(nèi)外最新文獻(xiàn)；(3)建立良好的護(hù)患關(guān)系，進(jìn)行宣教，使患者及家屬深刻認(rèn)識(shí)血栓的危害性及嚴(yán)重程度，以取得患者及家屬的積極配合；(4)患者入院后，根據(jù)病情輕重程度指導(dǎo)其進(jìn)行最大限度的下肢主動(dòng)功能鍛煉：踝關(guān)節(jié)背伸活動(dòng)50-100次為一組，3組為1次功能鍛煉，每日鍛煉3次；股四頭肌收縮運(yùn)動(dòng)和直腿抬高運(yùn)動(dòng)，30次/組，每天3組。如下肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)功能喪失，則由家屬輔助進(jìn)行功能鍛煉，由肢體遠(yuǎn)端到近端進(jìn)行比目魚肌及腓腸肌的擠壓、按摩刺激，進(jìn)而使下肢靜脈血管產(chǎn)生壓力梯度，有效預(yù)防下肢血流淤滯，每組10次，每天3組。(5)患處出血穩(wěn)定后，即給予抗凝藥物治療，注意監(jiān)測患者凝血指標(biāo)，并每日觀察是否存在皮下出血點(diǎn)、皮膚青紫、大小便帶血等異常情況，如有異常則及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，調(diào)整相關(guān)治療方案。(6)因脊髓損傷者可伴下肢活動(dòng)能力減弱或喪失，臥床后給予彈力襪或間歇充氣壓力泵，給予患肢由遠(yuǎn)端到近端的循環(huán)壓力，促進(jìn)下肢靜脈血液回流，提升回流速度，減少靜脈淤滯。(7)定期復(fù)查下肢血管彩超，如血栓形成則及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，給予專業(yè)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)術(shù)后復(fù)查下肢血管彩超、肺部CT，評(píng)判發(fā)生DVT、肺栓塞的病例數(shù)，比較兩組的發(fā)生率。(2)患者術(shù)后7 d復(fù)查凝血指標(biāo)，觀察術(shù)后的凝血酶原時(shí)間、部分活化凝血酶時(shí)間、纖維蛋白原和D-二聚體水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

表1可見，觀察組DVT及肺栓塞發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；表2可見，觀察組凝血酶原時(shí)間、部分活化凝血酶時(shí)間、D-二聚體、纖維蛋白原水平均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者DVT與肺栓塞發(fā)生率對(duì)比[例(%)]

表2 兩組患者術(shù)后7 d凝血指標(biāo)比較

3 討論

DVT好發(fā)于下肢深靜脈，如栓子發(fā)生脫落可引起嚴(yán)重并發(fā)癥，如肺栓塞、心梗等，死亡率高，肺栓塞的死亡率高達(dá)70%[7]，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。ACCP指南指出，脊髓損傷患者的血栓風(fēng)險(xiǎn)可評(píng)為極高危層[8]，術(shù)中麻醉、創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)，下肢肌肉力量的改變，血流速度的改變，均是引起深靜脈血栓的直接因素，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的康復(fù)功能鍛煉，增加了患者住院時(shí)長，加重了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。脊髓損傷患者易發(fā)DVT的因素，包括以下方面：(1)下肢肌力減弱或喪失，下肢的肌泵作用喪失，回心血流速度減慢；(2)患者傷后需長期臥床，下肢血流動(dòng)力學(xué)改變，血液瘀滯；(3)創(chuàng)傷以及術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)使血液呈高凝狀態(tài)；(4)術(shù)中患者取俯臥位，手術(shù)時(shí)間長，對(duì)患者下肢髂總靜脈、下腔靜脈產(chǎn)生擠壓以及手術(shù)過程中牽拉下腔靜脈，均可能導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷。除正確使用抗凝藥物外，良好的護(hù)理干預(yù)也在預(yù)防下肢DVT過程中起到了重要作用。

與常規(guī)護(hù)理相比，綜合護(hù)理模式的重點(diǎn)在于，通過日常護(hù)理最大限度地發(fā)揮患者殘存肢體功能、潛在能力，并通過使用各項(xiàng)輔助器械，以及向患者家屬宣教，取得患者及家屬積極配合，使患者的肢體功能得到快速恢復(fù)，盡快恢復(fù)正常生活。家屬的輔助肌肉按摩以及患者主動(dòng)的肌肉舒縮運(yùn)動(dòng)，可有效增加下肢肌肉的肌泵作用、加快血流速度，且相關(guān)物理訓(xùn)練也可有效地加壓肢體，獲得最大靜脈流速，從而預(yù)防DVT的發(fā)生。

靜脈血栓栓塞癥已成為心梗、卒中之后的第三大致死病因，DVT作為脊髓損傷患者常見并發(fā)癥，需引起臨床醫(yī)生及護(hù)理的足夠重視。本研究在一定程度上證實(shí)，積極有效的綜合護(hù)理干預(yù)可有效降低脊髓損傷患者傷后及術(shù)后DVT的發(fā)生率，顯著提高患者術(shù)后的康復(fù)效果。