顧士敏 王濤 魏曉永 劉博 姜麗華

鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院麻醉科 鄭州 450052

依據(jù)髂嵴最高點連線(Tuffier線)與脊柱交點在體表標(biāo)記L3～4椎間隙是臨床最常用的傳統(tǒng)椎間隙定位方法。X線及MRI檢查為判定椎間隙位置的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但對有許多生理、解剖學(xué)改變的孕產(chǎn)婦，以及受胎兒因素的影響，不宜行X線或MRI檢查。故隨著技術(shù)的發(fā)展，超聲也開始用于椎間隙的定位[1]。為優(yōu)化椎間隙定位方法，本研究擬比較超聲與傳統(tǒng)體表標(biāo)記定位L3～4椎間隙用于胎盤植入腹主動脈球囊暫時阻斷輔助行剖宮產(chǎn)孕產(chǎn)婦腰硬聯(lián)合麻醉的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究已獲院倫理委員會批準(zhǔn)(2021-WZ-16)，并與患者簽署知情同意書。擇期腰硬聯(lián)合麻醉下因胎盤植入擬于腹主動脈球囊暫時阻斷輔助剖宮產(chǎn)的孕產(chǎn)婦109例，年齡20～40歲，孕周≥35周。ASAⅠ～Ⅱ級。排除拒絕或無法配合、脊柱結(jié)構(gòu)異常、有椎管內(nèi)穿刺絕對禁忌證、合并嚴(yán)重心、腦、肺血管疾病，以及椎管內(nèi)穿刺失敗的患者。采用隨機數(shù)字表法分為超聲椎間隙定位組(U組，54例)和傳統(tǒng)體表標(biāo)記椎間隙定位組(T組，55例)。

1.2方法孕產(chǎn)婦入室后開放靜脈通道，無創(chuàng)多功能監(jiān)護儀監(jiān)測BP、ECG和SpO2。取左側(cè)臥位，盡可能屈膝弓腰。U組：將超聲儀探頭(柯尼卡美能達，SONIMAGE HS1 PLUS，2～5 MHz凸面探頭)首先置于尾端骶骨區(qū)域，行長軸旁正中切面掃查，骶骨表現(xiàn)為一連續(xù)高回聲亮線，下方為無回聲陰影。探頭向頭端平移，即可顯示典型鋸齒樣結(jié)構(gòu)的椎板平面椎間隙，鋸齒區(qū)域為椎板，鋸齒中間區(qū)域為椎板平面椎間隙，分辨L3至L4椎板平面椎間隙。連續(xù)變換超聲探頭至長軸脊柱正中平面確定L3和L4棘突，皮膚下層的短亮線為棘突影，下方為無回聲陰影[2]。將L3～4椎間隙圖像置于超聲屏幕正中，皮膚表面標(biāo)記探頭縱向和橫向兩側(cè)中點探頭定位L3～4棘突間隙穿刺位置。T組：以Tuffier線[3]與脊柱的交點為L3～4棘突間隙的體表標(biāo)記，如交點為棘突時，可選擇頭端上一位的棘突間隙。為避免定位過高腰麻可能造成的損傷，在穿刺前行超聲初步判定擬穿刺的間隙，如顯示定位平面高于L2～3間隙，則取超聲定位的L2～3間隙穿刺，并記錄兩者間的差異；如超聲初步判定傳統(tǒng)體表標(biāo)記定位選擇的椎間隙為L1～2椎間隙，則向尾端取下一個間隙至L2～3穿刺。2組定位成功后，常規(guī)消毒、鋪巾，取正中入路，1%利多卡因局部浸潤麻醉，使用一次性內(nèi)含加強型硬膜外導(dǎo)管的腰硬聯(lián)合麻醉穿刺包(河南駝人醫(yī)療器械集團有限公司)行腰硬聯(lián)合麻醉。麻醉操作完成后，立即調(diào)節(jié)手術(shù)床至左側(cè)傾斜30°，預(yù)防仰臥位低血壓綜合征。用4℃冰水，于蛛網(wǎng)膜下腔注藥后5、10、15 min測試麻醉平面，麻醉平面滿意后開始消毒、鋪巾，實施手術(shù)。術(shù)中麻醉平面高發(fā)生低血壓時，應(yīng)用甲氧明或麻黃堿等升壓藥物；麻醉效果不滿意時，可以經(jīng)硬膜外導(dǎo)管給予3%鹽酸氯普魯卡因或靜脈麻醉藥物，仍不能緩解時改為氣管插管全麻。手術(shù)結(jié)束前，C型臂X線機攝片確認(rèn)硬膜外導(dǎo)管的實際椎間隙。

1.3觀察指標(biāo)及效果評定(1)L3～4椎間隙的正確定位率與L3～4椎間隙錯誤位置：以C型臂X線機攝片結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”進行評定。如T組定位椎間隙與實際不一致時，根據(jù)穿刺前記錄的兩者具體差異判定其定位的實際椎間隙。(2)置管情況及麻醉效果：穿刺次數(shù)(硬膜外穿刺針退針重新進針或改變方向視為1次穿刺)、一次穿刺成功(第一次穿刺時，穿刺針進入硬膜外腔且腰麻針刺入后腦脊液回流)、15 min麻醉平面至T6例數(shù)、穿刺或置管時異感(出現(xiàn)下肢臀部腰部脹、痛、麻、過電感等不適)、穿刺時間(從硬膜外穿刺針刺入皮膚到腰麻針回抽出腦脊液的時間)、穿刺深度(成功穿刺至硬膜外腔時硬膜外穿刺針進入深度)，以及補救用藥例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1一般資料2組孕產(chǎn)婦的年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、孕周和ASA分級差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者的一般資料比較

2.2正確定位L3～4椎間隙與L3～4椎間隙錯誤位置U組定位L3～4椎間隙的準(zhǔn)確率高于T組，L3～4椎間隙位置錯誤率低于T組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。U組定位L3～4椎間隙，誤差僅為上下一個椎間隙。T組定位L3～4椎間隙，實際椎間隙高于L3～4椎間隙的概率為41.9%(3例定位為L1～2椎間隙患者，經(jīng)超聲初步判斷后穿刺椎間隙下移，實際穿刺間隙全部為L2～3椎間隙)，且部分病例向頭端誤差達2個椎間隙至L1～2椎間隙。見表2。

表2 2組正確定位L3～4椎間隙與L3～4椎間隙錯誤位置比較[n(%)]

2.3置管情況及麻醉效果U組孕產(chǎn)婦在穿刺或置管過程中的異感率低于T組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組孕產(chǎn)婦的其余各項指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05。見表3。

表3 2組置管情況及麻醉效果比較

3 討論

脊髓圓錐終止位置通常在L1椎體水平，有極少部分低于L2～3椎間隙水平至L3椎體水平[4-5]。L3～4椎間隙寬度等解剖數(shù)據(jù)也顯示其為臨床穿刺相對理想的選擇[6]，因此臨床腰麻穿刺點常選擇在L3～4椎間隙。但當(dāng)定位位置偏高，使實際穿刺位置低于脊髓圓錐終止位置時，則可能發(fā)生神經(jīng)損傷[7]。孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)最常用的麻醉方式為腰硬聯(lián)合麻醉，準(zhǔn)確進行L3～4椎間隙的體表標(biāo)記對保證麻醉效果具有重要意義。

在非孕產(chǎn)婦人群中，通過研究比較超聲與傳統(tǒng)體表標(biāo)記定位腰椎間隙的一致性，發(fā)現(xiàn)兩者一致率僅為37.14%，其中有53.31%的受檢者傳統(tǒng)體表標(biāo)記比超聲法定位椎間隙向頭端偏差1～3個椎間隙[8]。Furness G等[9]以X線為對照，發(fā)現(xiàn)超聲定位椎間隙的位置準(zhǔn)確率為71%。本研究結(jié)果顯示，以X線攝片結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，在孕產(chǎn)婦人群中超聲定位L3～4椎間隙的準(zhǔn)確率達88.9%，且誤差僅為上下一個椎間隙，實際椎間隙高于L2～3的概率為0。而傳統(tǒng)體表標(biāo)法定位L3～4椎間隙的準(zhǔn)確性僅為40%，其中36.4%實際椎間隙位于L2～3，5.5%孕產(chǎn)婦的實際椎間隙高達L1～2。充分表明了超聲定位孕產(chǎn)婦L3～4椎間隙的準(zhǔn)確率顯著高于傳統(tǒng)體表標(biāo)記定位，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，可使剖宮產(chǎn)椎管內(nèi)麻醉穿刺更加安全。

我們在研究X線片時發(fā)現(xiàn)，X線片上定位點與椎間隙和棘突之間的位置并不能完全代表兩者真實關(guān)系。很多棘突觸摸清楚，定位穿刺點明確位于棘突之間，但X線片仍顯示穿刺點位于棘突上方，但硬膜外導(dǎo)管顯示最終穿入L3～4椎間隙，而且實際穿刺過程也十分順利。其原因可能有：(1)定位椎間隙和X線檢查確認(rèn)椎間隙時不在同一個體位而導(dǎo)致的體位改變有關(guān)，因為定位椎間隙時為側(cè)臥屈膝弓腰位，X線檢查時患者為仰臥位，此時定位點和棘突及間隙的相對位置可能會發(fā)生改變。(2)用手觸摸或超聲定位棘突只是棘突尖端最突出部分，定位點避開棘突尖端最突出部分可能仍然在棘突邊緣部分的上方。(3)與X線掃描方向與角度不標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。

既往研究超聲定位L3～4椎間隙僅僅通過直接記錄X線或MRI定位點與椎間隙和棘突之間的位置。由于上述可能的原因，統(tǒng)計到的穿刺點部分落于棘突間隙，也有部分不在棘突間隙位置而落于棘突上方的狀況[8-9]。本研究通過對加強型硬膜外腔導(dǎo)管應(yīng)用C型臂X線機攝片直接顯示其所在的椎間隙位置，因此未像其他研究數(shù)據(jù)中統(tǒng)計定位穿刺點落在棘突上方的狀況，而將這部分?jǐn)?shù)據(jù)歸于實際穿刺過程中所成功穿刺到的椎間隙中，因此統(tǒng)計到的結(jié)果更為確切。本研究超聲定位L3～4椎間隙準(zhǔn)確性為88.9%，高于Furness G等的74.5%的準(zhǔn)確率，可能與此研究方法有關(guān)。本研究中U組穿刺或置管過程中出現(xiàn)神經(jīng)異感率小于T組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；其余指標(biāo)組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。可能與研究對象選擇的限制、棘突和椎間隙觸摸清楚，不存在T組穿刺困難的因素有關(guān)，因此未顯示U組減低穿刺難度方面的優(yōu)勢。而且與U組超聲定位穿刺點更準(zhǔn)確，使穿刺方向更精確，不易偏向一側(cè)發(fā)生神經(jīng)刺激或損傷有關(guān)。這亦說明在棘突觸摸清楚的孕產(chǎn)婦中，雖然超聲定位不能降低腰硬聯(lián)合麻醉穿刺的難度，但能準(zhǔn)確定位穿刺間隙，使穿刺位置和方向更精確，故有利于減少穿刺過程中發(fā)生神經(jīng)并發(fā)癥的概率。

需要注意的是，即使完全準(zhǔn)確定位穿刺椎間隙，也不能完全避免發(fā)生脊髓損傷?；谟蠰3～4蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后患者感覺恢復(fù)異常， MRI顯示患者脊髓圓錐損傷的報道[10]，在穿刺過程中一定要注意動作輕柔、進針幅度要小、多試驗；同時留意觀察孕產(chǎn)婦有否異常感覺，特別是出現(xiàn)疼麻等癥狀。一旦出現(xiàn)異常感覺時，應(yīng)及時停止操作，以減少不可預(yù)知神經(jīng)損傷發(fā)生的概率。

綜上所述，超聲能準(zhǔn)確定位孕產(chǎn)婦L3～4椎間隙位置，準(zhǔn)確率顯著高于傳統(tǒng)體表標(biāo)記定位，有利于減少腰硬聯(lián)合麻醉穿刺過程中并發(fā)癥發(fā)生概率。

由于本研究只選擇了胎盤植入擬于腹主動脈球囊暫時阻斷輔助行剖宮產(chǎn)的孕產(chǎn)婦，因此不能完全代表整個孕產(chǎn)婦的平均特征。今后需繼續(xù)進行研究，以積累足夠多的樣本糾正數(shù)據(jù)，使之更具有代表性和準(zhǔn)確性。