羅川桂，秦登明， 吳巍

(成都市郫都區(qū)骨科醫(yī)院骨科，四川成都 611730)

經皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)是治療骨質疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCFs)的首選方式[1-2]，其最常見并發(fā)癥是骨水泥滲漏[3]，可高達40%[4]。骨填充網袋椎體成形術(vesselplasty)是在PKP的基礎上研發(fā)，可有效降低骨水泥滲漏[5-8]。筆者采用回顧性病例對照研究探討骨填充網袋椎體成形術與PKP治療OVCFs的療效差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①年齡>60歲；②骨質疏松性骨折：骨密度T值≤-2.5 SD；③傷椎前緣高度丟失<50%，傷椎后凸Cobb角<30°；④CT檢查顯示椎體壓縮骨折，椎管無占位；⑤MRI檢查顯示骨折椎體T1加權像低信號，T2加權及抑脂像中高信號，即新鮮骨折[9]。排除標準：①伴嚴重的內科疾病；②椎體病理性骨折；③凝血功能障礙者；④伴有其它嚴重的脊柱疾??；⑤對骨水泥過敏者。

回顧2015年1月～2017年12月本院治療的138例單椎體OVCFs患者，根據手術方式不同，分為vesselplasty組(30例)和PKP組(108例)。兩組基本情況見表1，基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 手術方法

Vesselplasty組：全麻下，取俯臥位，胸部和髂前墊高，懸空腹部。C型臂X線機透視定位，常規(guī)消毒鋪巾。采用左側10:00點、右側2:00點鐘方向穿刺進針。抽出內芯，置入導絲，置入工作套管，使其前緣位于病椎前2/3處。移出導絲，精細鉆擴大導絲針道，并取精細鉆上骨組織送病理活檢。放置骨擴張矯形器，使其位于病椎中線前1/3處，撐開骨擴張矯形器，椎體復位滿意后取出骨擴張矯形器，置入大小適合的骨填充網袋[山東冠龍公司，國食藥監(jiān)械(準)字2014第3461268號]于病椎前1/4，在透視監(jiān)視下，多次、緩慢、低壓灌注骨水泥(聚甲基丙烯酸甲酯，PMMA，德國賀利氏醫(yī)療有限公司，國械注進20143655901)。當網袋在椎體內完全膨脹或發(fā)生骨水泥滲漏時，停止灌注。

PKP組：麻醉、體位、穿刺方法、骨水泥灌注方法同vesselplasty組。穿刺后更換工作套管，依次循序置入導針、擴張管和工作套管，建立工作通道。置入球囊[山東冠龍公司，國食藥監(jiān)械(準)字2015第3040284號]至病椎中線前1/3處。注入碘海醇，使球囊撐開擴張，椎體復位滿意后取出球囊，灌注骨水泥。骨水泥彌散均勻或有滲漏水時停止灌注。

1.3 觀察指標

記錄兩組手術時間、骨水泥注射量、骨水泥滲漏率、骨水泥彌散面積率[通過64排CT掃描獲得層厚0.75 mm圖像，采用手工逐層勾畫骨水泥彌散面積邊界，然后再畫出相應平面椎體邊緣，骨水泥彌散面積率=(骨水泥彌散面積/椎體面積)×100%，取其最大值)]。采用VAS評分、傷椎前緣高度、傷椎后凸Cobb角評價療效。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 手術情況

138例均順利完成手術，vesselplasty組的手術時間、骨水泥彌散面積率小于PKP組(P<0.05)；兩組骨水泥注射量無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。vesselplasty組骨水泥滲漏2例(6.67%)，滲漏至椎前1例，椎旁1例；PKP組骨水泥滲漏18例(16.67%)，滲漏至椎旁8例，椎前6例，椎間隙3例，椎管滲漏1例(滲漏骨水泥沿后縱韌帶分布)，均無神經脊髓相關癥狀。術后隨訪12～36個月，平均21.4個月。隨訪過程中vesselplasty組1例術椎再骨折，1例非手術椎骨折，PKP組9例非手術椎骨折，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術中、術后情況比較

2.2 臨床療效

兩組患者術后1 d的VAS評分較術前降低(P<0.05)，末次隨訪時較術后1 d進一步降低(P<0.05)。兩組各時間點的VAS評分比較，無明顯統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者VAS評分比較

2.3 影像學指標

兩組患者術后1 d的傷椎前緣高度較術前顯著增高(P<0.05)，傷椎后凸Cobb角較術前減小(P<0.05)，末次隨訪時兩項指標較術后1 d無明顯變化(P>0.05)。兩組各時間點的傷椎前緣高度及傷椎后凸Cobb角比較，無明顯統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者傷椎前緣高度和傷椎后凸Cobb角比較

3 討論

PKP治療OVCFs最常見的并發(fā)癥是骨水泥滲漏[3]。其滲漏路徑有三種[10]：沿椎體基底靜脈滲漏至椎體后緣及硬膜前方；沿骨皮質破損處可能滲漏至椎旁任何部位；沿節(jié)段靜脈滲漏，骨水泥多局限于節(jié)段靜脈內，但也可能進入腔靜脈，導致肺栓塞。滲漏因素主要有骨折線、骨折類型、骨密度、骨水泥粘度、骨折嚴重程度等[4]。骨填充網袋是一種生物相容性材料PET織成的網袋，具有較好的可壓縮性及延展性，可減少骨水泥滲漏[5-8]。本研究vesselplasty組骨水泥滲漏2例(6.67%)，PKP組骨水泥滲漏18例(16.67%)，雖兩組比較無統(tǒng)計學差異，但數據表明，骨填充網袋減少了骨水泥滲漏。骨填充網袋主要通過“狼牙效應”和“洋蔥效應”來減少骨水泥滲漏[11]。術中向骨填充網袋內灌注骨水泥，大部分骨水泥被包裹于網袋內，少量滲出骨水泥彌散于網袋周圍，與骨小梁緊密相結合，形成“狼牙效應”；骨水泥填滿網袋后，不再膨脹，會從網眼中緩慢滲出，其中心壓力最高，外周壓力逐漸降低，骨水泥產生層層包裹效果即“洋蔥效應”。但骨填充網袋在減少骨水泥滲漏的同時，也降低了骨水泥的彌散，本研究vesselplasty組骨水泥彌散率(55.68%)明顯低于PKP 組(65.95%)。

兩組患者術后1 d的VAS評分較術前明顯改善，末次隨訪時較術后1 d進一步降低，且兩組比較無明顯差異，說明骨填充網袋椎體成形術可以部分恢復傷椎高度，矯正后凸畸形，且與PKP效果相似。骨擴張矯形器在傷椎擴張、抬高椎體終板，同時利用網袋的填充包裹和骨水泥流體靜壓作用，可部分恢復椎體高度[12]；此外，利用網袋外均勻彌散的骨水泥可整體進行椎體撐開，可較好地恢復傷椎高度及矯正后凸畸形[13]。侯偉等[14]將120例OVCF患者隨機分成骨擴張矯形器組和PKP組，結果術后兩組在傷椎高度恢復與后凸角改善方面效果相似。網袋中心壓力最大，逐步釋放壓力，外周壓力逐漸減小，使鄰椎發(fā)生繼發(fā)性骨折的概率減小。vesselplasty組術后再骨折率為6.67%，PKP 組為8.33%，兩組術后再發(fā)骨折無明顯差異。

vesselplasty術中應注意：①骨擴張矯形器擴張矯形過程中，不要過度撐開，以免發(fā)生終板骨折；②術中根據椎體大小選擇合適型號的骨填充網袋，若網袋偏小，則椎體復位不良，骨水泥彌散欠佳，因為骨水泥僅在骨填充網袋周圍彌散，無法彌漫到椎體邊緣；③分次緩慢灌注骨水泥，當骨水泥填滿整個網袋時，應減慢速度，預防網袋破損，減少滲漏并錨定椎體；④骨填充網袋常采用單側穿刺，如單側骨水泥灌注不滿意，可對側補充穿刺灌注骨水泥[15]；⑤掌握灌注骨水泥的窗口期，早期可灌注高粘度骨水泥，封堵骨折線，后期可灌注拉絲期骨水泥，既可減少滲漏，又可達到骨水泥彌散均勻。