張善地 孔蘭新

[摘要] 目的 研究骨填充網(wǎng)袋的PVP在治療kummell病中的療效。 方法 方便選取2013年2月—2016年3月在該院脊柱外科應(yīng)用冠龍公司生產(chǎn)的骨填充網(wǎng)袋、擴(kuò)張矯形器治療28例kummell病并對患者進(jìn)行2年以上的隨訪，觀察患者的臨床療效、骨水泥灌注量、骨水泥滲漏率、骨折椎體高度恢復(fù)程度及后凸矯形度數(shù)。 結(jié)果 28例患者有21例患者獲得2年以上的隨訪，臨床療效：骨折椎體高度恢復(fù)程度（13.8±2.5）mm vs （23±2.9）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.141，P=0.013<0.05）及后凸矯形度數(shù)（32±7.8）° vs （14.5±7.0）°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.681，P=0.002<0.05），隨訪vas評分及oswerodi效果滿意。 結(jié)論 骨填充網(wǎng)袋PVP治療kummell病療效確切、并發(fā)癥少為kummell病的治療提供了一種新方法。

[關(guān)鍵詞] 網(wǎng)袋；kummell病；椎體成形術(shù)；治療

[中圖分類號] R683 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）11（a）-0040-03

[Abstract] Objective To study the efficacy of PVP in bone-filled mesh bags in the treatment of kummell disease. Methods From February 2013 to March 2016， 28 cases of kummell disease were convenient selected and treated with bone-filled mesh bags and dilating orthoses produced by Guanlong Company in the spine surgery. The patients were followed up for more than 2 years. Efficacy， bone cement perfusion， bone cement leakage rate， fracture vertebral height recovery degree and kyphosis degree. Results 21 patients in 28 patients were followed up for more than 2 years. Clinical efficacy： recovery of fracture height （13.8±2.5）mm vs （23±2.9）mm，the different was statistically significant（t=8.141， P=0.013<0.05） and kyphosis degree （32±7.8）° vs （14.5±7.0）°，the different was statistically significant（t=9.681， P=0.002<0.05） was significantly different from that before surgery. The follow-up vas score and oscillatory effect were satisfactory. Conclusion PVP in bone-filled mesh bag is a new method for the treatment of kummell disease with less effective complications and less kummell disease.

[Key words] Mesh bag； Kummell disease； Vertebroplasty； Treatment

1895年德國醫(yī)生Hermann kummell首先報(bào)道。其典型特征是輕微脊柱外傷后幾周到幾個(gè)月時(shí)間，逐漸發(fā)展成有癥狀的、進(jìn)行性加重的脊柱后凸。是一類特殊類型的ovcf，為創(chuàng)傷后骨壞死造成的遲發(fā)型椎體塌陷[1-2]。現(xiàn)在研究該病病因?yàn)樽刁w骨折后發(fā)生缺血壞死，骨折不愈合。PVP和 PKP誕生后在臨床上已廣泛用于治療ovcf，取得了顯著療效但也出現(xiàn)了一系列并發(fā)癥。2013年2月—2016年3月在該院脊柱外科住院治療的kummell病患者28例行擴(kuò)張器矯形、骨填充網(wǎng)袋行經(jīng)皮椎體成形術(shù)，21例獲得完整隨訪，經(jīng)隨訪療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取在該院脊柱外科診治的臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)的kummell病患者28例作為研究對象（均經(jīng)過患者知情同意并經(jīng)過倫理委員會批準(zhǔn)）。納入條件為：①癥狀：輕微外傷后腰背部疼痛、癥狀緩解、癥狀進(jìn)行性加重的病史。②體征：脊柱相應(yīng)節(jié)段后凸加重，屈伸活動時(shí)疼痛加重。③輔助檢查：X線、CT有椎體裂隙征、開合征；MRI檢查顯示為裂隙區(qū)域的積液征或者積氣征。28例患者中男11例，女17例；最大年齡86歲，平均年齡68歲；T11椎體4例，T12椎體7例，L1椎體10例，L2椎體7例。術(shù)前骨密度T值均在-2.5以下。

手術(shù)指征：①保守治療4～6周無效，腰背部 疼痛持續(xù)性加重，翻身痛、起坐困難、不能久坐、直立；②影像學(xué)檢查顯示椎體內(nèi)裂隙伴有氣體征或者積液征。手術(shù)禁忌證：①3月內(nèi)的心梗病史或者腦中風(fēng)病史；②有神經(jīng)壓迫癥狀，平臥癥狀仍不緩解者；③椎體嚴(yán)重壓縮工作通道難以植入者；④需要減壓手術(shù)或者矯正后凸畸形的患者。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)在局麻下進(jìn)行，俯臥位于脊柱槽形架上，腹部懸空。常規(guī)C形臂透視定位椎弓根穿刺點(diǎn)，一般在椎體裂隙所偏側(cè)穿刺（全部用單側(cè)穿刺）依次用1%利多卡因、布比卡因混合液逐層麻醉直至關(guān)節(jié)突周圍。在椎弓根投影的外側(cè)緣中點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)（透視時(shí)適當(dāng)調(diào)整C形臂角度，透出病椎的標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位）以求有較大的外展角度達(dá)到裂隙處，網(wǎng)袋植入后盡量靠近椎體中央。工作通道植入在距椎體后壁0.5～1.0 cm處。退出針芯，用實(shí)心椎體鉆沿工作通道置入，鉆出空間便于下一步網(wǎng)袋置入。將擴(kuò)張矯形器沿工作套管置入椎體內(nèi)，使前端刻度線與工作套管端口平齊，保證矯形器的頭部完全露出工作套管前端，順時(shí)針緩慢轉(zhuǎn)動擴(kuò)張手輪，使位置標(biāo)識到達(dá)1的位置進(jìn)行擴(kuò)張，再逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)手輪退回到初始位置，旋動手柄約30°，重復(fù)上面的操作，共轉(zhuǎn)動180°，擴(kuò)張完成后逆時(shí)針轉(zhuǎn)動手輪，彈片完全回縮，退出擴(kuò)張矯形器用微創(chuàng)活檢鉗取出裂隙內(nèi)的軟組織及死骨組織，送病理。將骨充填網(wǎng)袋沿工作通道送入椎體內(nèi)，透視確認(rèn)網(wǎng)袋全部伸出工作套管，調(diào)配好的骨水泥通過漏斗倒入螺旋推進(jìn)器，將連接管與螺旋推進(jìn)器連接，排出螺旋推進(jìn)器和連接管內(nèi)的空氣，將螺旋推進(jìn)器的連接管前端與注入管連接、推進(jìn)器與機(jī)械臂連接。在X線監(jiān)視下遙控注射拉絲期骨水泥。一般在骨水泥和勻后3～4 min左右。因?yàn)橛芯W(wǎng)袋，前1 min快速注射，等網(wǎng)袋充填滿后減慢注射速度，使水泥經(jīng)網(wǎng)袋外滲，直至滲出的骨水泥在正側(cè)位上填充骨裂隙，部分滲入椎體，一般注射量在7～10 mL左右。等體外水泥開始發(fā)熱時(shí)逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)退出水泥注入管，網(wǎng)袋留在椎體內(nèi)。等水泥退熱后患者翻身回病房平臥，1 h后可床上自由翻身，12 h后下床活動。術(shù)后常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療。

1.3 觀察指標(biāo)

收集術(shù)后1 d，3個(gè)月，6個(gè)月，12個(gè)月的臨床資料及影像學(xué)資料。用視覺模擬評分（VAS）及OSWESTRY功能指數(shù)（ODI）評估疼痛的嚴(yán)重程度。每次隨訪拍正側(cè)位X線片測量椎體前后緣的高度比、后凸角度（骨折椎體上端椎的上終板與骨折椎體下端椎的下位終板間的夾角）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

7例患者失訪，（1例患者心機(jī)梗塞死亡，3例患者出現(xiàn)中風(fēng)癱瘓，3例患者因聯(lián)系方式改變失去聯(lián)系），其余21例患者完成至少24個(gè)月的隨訪。隨訪時(shí)間（30±6）個(gè)月。平均住院時(shí)間（3±2）d；平均手術(shù)時(shí)間（40±15）min。術(shù)中有8例出現(xiàn)骨水泥滲漏：其中5例椎間隙滲漏，3例椎旁軟組織滲漏，未發(fā)生靜脈叢及椎管滲漏。見表1。

VAS術(shù)前為（7.2±1.5）分，術(shù)后第3天為（3.0±0.5）分。兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。末次隨訪為（1.9±0.3）分，ODI評分術(shù)前（78±12.0）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后病變椎體高度明顯增加，骨折椎體前緣平均高度由術(shù)前（13.8±2.5）mm增加到術(shù)后（25±3.1）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），末次隨訪為（23±2.9）mm，與術(shù)后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。椎體高度無明顯丟失。傷椎COBB角術(shù)前（32±7.8）°術(shù)后改善為（13.5±6）°末次隨訪為（14.5±7.0）°較術(shù)前改善差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

3 討論

Kummell病于1891年由kummell報(bào)道起病隱匿，特點(diǎn)為患者存在輕微外傷，數(shù)日后疼痛消失，數(shù)月后疼痛再次出現(xiàn)并逐漸加重，繼而出現(xiàn)脊柱后凸畸形[1]。癥狀持續(xù)性加重嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。近年來此病的報(bào)道有增加趨勢。

Kummell病具體的發(fā)病機(jī)制目前未完全明確，與椎體缺血壞死、成骨能力下降、假關(guān)節(jié)形成相關(guān)[2]。骨質(zhì)疏松患者骨量減少、骨密度下降；骨皮質(zhì)、骨小梁的承載能力下降，椎體受到輕微外力發(fā)生骨小梁的微骨折。一方面由于椎體營養(yǎng)血管受到微骨折損傷局部纖維肉芽組織形成造成供血動脈血管栓塞，椎體供血不足。我們手術(shù)的患者術(shù)時(shí)常規(guī)取裂隙內(nèi)組織送病理。顯示有死骨及纖維肉芽組織，證明了上述的觀點(diǎn)。另一方面由于椎間盤退變通過軟骨終板滲透營養(yǎng)物質(zhì)減少最終發(fā)生骨小梁缺血壞死[3-5]在解剖上椎體前1/3只有單一終末血供，無側(cè)支循環(huán)，而椎體后2/3有側(cè)支循環(huán)血供，椎體動脈這種分布特點(diǎn)使得椎體前部更易發(fā)生缺血性壞死，這與臨床上發(fā)現(xiàn)kummell病患者椎體塌陷多發(fā)生于椎體前1/3相符合[4-6]另外胸腰段活動度大，承載能力較大因此發(fā)生骨折及不愈合的可能性更大。因此在多因素相互影響下最終導(dǎo)致kummell病的發(fā)生。

Kummell病的診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，其診斷要點(diǎn)如下：①骨質(zhì)疏松癥患者，輕微外傷史，腰背部疼痛超過3月，臥床減輕，翻身痛、起坐困難，或者不能久坐、久站。當(dāng)出現(xiàn)脊髓和神經(jīng)壓迫時(shí)出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)癥狀。②病椎周圍深壓痛或扣疼。③X線過伸過曲位片有開合征或者CT表現(xiàn)真空征或裂隙征。MRI表現(xiàn)積液或者積氣征。④排出椎體腫瘤和結(jié)核等感染性疾病。椎體成形術(shù)（PVP/PKP）治療kummell病取得了一定療效，但也存在一定問題：如水泥充填不滿意；水泥軟組織外滲，充填后水泥的移位等。該病同一般ovcf的區(qū)別在于骨折斷端有軟組織附著，水泥注入式產(chǎn)生非滲透性擴(kuò)散（即水泥注入時(shí)局限在骨折端不向周圍椎體內(nèi)滲透）產(chǎn)生不了水泥硬化后即刻固定的作用。加之骨折裂隙為椎體前方開口大的楔形，導(dǎo)致水泥松動移位；另外在胸腰段脊柱在矢狀位上活動度大，可脊柱后伸時(shí)注入的骨水泥與骨之間由于肉芽組織的充填不能起到后伸時(shí)骨折穩(wěn)定作用，最終導(dǎo)致水泥松動。因此在手術(shù)時(shí)我們著重解決以下幾點(diǎn)：①體位復(fù)位盡量恢復(fù)椎體高度；②工作通道建立時(shí)要達(dá)到骨折裂隙；③盡可能取出骨折端的肉芽組織、積液、死骨；④擴(kuò)張復(fù)位器刮除軟組織。

有網(wǎng)袋的前提下可在骨水泥的拔絲前期快速注入骨水泥，這時(shí)網(wǎng)袋內(nèi)的水泥由于網(wǎng)袋的限制不至于向外滲漏，在網(wǎng)袋充分?jǐn)U張后水泥經(jīng)網(wǎng)袋孔向周圍滲出，此時(shí)由于網(wǎng)袋已同上下骨折端接觸此時(shí)水泥可部分滲透至椎體內(nèi)（在椎體內(nèi)滲透性擴(kuò)散），減少了水泥日后移位的風(fēng)險(xiǎn)，也減少了水泥向軟組織的滲漏。Kummell病治療時(shí)用3 mL的網(wǎng)袋，以求注入較多的骨水泥。注入量一般在7～12 mL左右，即要求骨水泥滲出囊袋4～9 mL左右。該研究術(shù)中有8例出現(xiàn)骨水泥滲漏：其中5例椎間隙滲漏，3例椎旁軟組織滲漏，未發(fā)生靜脈叢及椎管滲漏。骨水泥滲漏率為28.6%，較KONG等報(bào)道的骨水泥滲漏率66.7%明顯低[7-8]，這是因骨填充網(wǎng)袋是將骨擴(kuò)張矯形器彈簧片逐漸膨脹并旋轉(zhuǎn)，讓彈簧片在椎體內(nèi)呈環(huán)形切割周圍骨組織，形成一個(gè)空腔，并保持空腔周圍骨組織的正常形態(tài)；骨擴(kuò)張矯形器撤出并植入骨填充網(wǎng)袋，在X射線透視監(jiān)視下注射骨水泥，在無壓力情況下可使骨填充網(wǎng)袋膨脹到空腔邊緣，繼續(xù)注射骨水泥，在骨填充網(wǎng)袋包裹作用下骨水泥逐漸密實(shí)，并對周圍骨組織施壓，使壓縮椎體逐漸抬升，在灌注壓達(dá)到一定程度后，骨水泥可通過骨填充網(wǎng)袋孔眼呈線樣滲出，進(jìn)入骨小梁孔隙內(nèi)部，并嵌插交錯(cuò)，形成微觀絞鎖，增強(qiáng)傷椎對抗剪切力的能力[9-10]。

綜上所述，骨填充網(wǎng)袋PVP治療kummell病療效確切、并發(fā)癥少為kummell病的治療提供了一種新方法。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Larry T， Nickell MD， William G. Kummell disease[J]. Proc （Bayl Univ Med Cent）， 2013， 26（3）： 300-301.

[2] Ranjan M， Mahadevan A， Prasad C， et al. Kümmell's disease- uncommon or underreported disease： A clinicopathological account of a case and review of literature[J]. J Neurosci Rural Pract， 2013， 4（4）： 439-442.

[3] Kim YC， Kim YH， Ha KY. Pathomechanism of intravertebral clefts in osteoporotic compression fractures of the spine[J]. Spine J， 2014， 14（4）： 659-666.

[4] Richard Ma，Robert Chow，F(xiàn)rancis H.Kummells disea se： delayed post-traumatic osteonecrosis of the vertebral body[J].European Spine Journal，2010，19（7）：1065-1070.

[5] 滕沖，陳維善，李浩，等.Kummell病發(fā)病機(jī)制及影像學(xué)表現(xiàn)[J]國際骨科學(xué)雜志，2012，33（1）：55-56.

[6] Freedman BA，Heller JG. Kummel disease： a not-so-rare complication of osteoporotic vertebral compression fractures[J].Journal of the American Board of Family Medicine： JABFM， 2009， 22（1）： 75-78.

[7] Kong LD， Wang P， Wang LF， et al. Comparison of vertebroplasty and kyphoplasty in the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures with intravertebral clefts[J].Eur J Orthop Surg Traumatol， 2014， 24（1）：S201-208.

[8] Ren H，Wang J，Chen J，et al.Clinical efficacy of unipedicular versus bipedicular percutaneous vertebroplasty for Kumm ell's disease[J].J South Med Univ，2014，34（9）：1370-1374.

[9] 付國勇，耿曉鵬，王霞，等.骨填充網(wǎng)袋與球囊椎體后凸成形修復(fù)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折[J].中國組織工程研究，2016，20（52）：7858-7864.

[10] 孔慶華，秦祥德，徐媛媛，等.骨填充網(wǎng)袋治療新鮮骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折[J].中國矯形外科雜志，2016，24（16）：1528-1530.

（收稿日期：2018-08-05）