徐德世，范跟東

(應(yīng)城市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 應(yīng)城 432400)

近年來(lái)，骨填充網(wǎng)袋逐漸應(yīng)用于經(jīng)皮骨水泥強(qiáng)化技術(shù)中，臨床實(shí)踐證實(shí)，骨水泥在網(wǎng)袋的包裹擴(kuò)張作用下，既可自然地抬高傷椎高度，還可顯著降低骨水泥外溢滲出的風(fēng)險(xiǎn)，學(xué)者們頗持肯定態(tài)度[1]。但目前，與之相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道仍不多見。我科自2015年9月-2016年9月采用骨填充網(wǎng)袋椎體成形術(shù)治療42例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fractures,OVCF)患者，經(jīng)術(shù)后1年以上隨訪，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2015年9月-2016年9月行骨填充網(wǎng)袋椎體成形術(shù)治療的42例OVCF患者，其中男15例，女27例；年齡61-82歲，平均69.2歲；骨折椎體分布：T103例，T118例，T1216例，L115例，L26例；其中單椎體骨折34例，雙椎體8例；骨折至手術(shù)時(shí)間為10 h-17 d，平均4.8 d。

1.2 手術(shù)方法

患者取俯臥位，若一側(cè)疼痛，則取疼痛較重的一側(cè)進(jìn)行穿刺；若兩側(cè)疼痛，或疼痛點(diǎn)為正中部，則取左側(cè)入路。術(shù)前經(jīng)C臂機(jī)進(jìn)行定位，確定傷椎及椎弓根在體表的投影點(diǎn)并標(biāo)記后，穿刺針于椎弓根外上緣經(jīng)皮進(jìn)入體內(nèi)，在C臂機(jī)透視并引導(dǎo)下，及時(shí)調(diào)整其進(jìn)針?lè)较颍瑐?cè)位見針尖抵達(dá)椎體后緣、正位見針尖突破椎弓根內(nèi)側(cè)緣較為理想。待穿刺針抵達(dá)椎體中部后，拔出針芯并置入空心鉆，沿通道推進(jìn)直至傷椎前1/3處，工作通道建立完畢后，將擴(kuò)張矯形器置入傷椎內(nèi)部，分別于上下左右及左前上、右前上各個(gè)方向擴(kuò)張彈簧片，并旋轉(zhuǎn)切割周圍骨組織形成空腔。依據(jù)空腔大小，選取合適的骨填充網(wǎng)袋，經(jīng)工作通道置入空腔內(nèi)。將調(diào)制完備的骨水泥(PMMA材料)緩慢注入網(wǎng)袋內(nèi)，待網(wǎng)袋自然膨脹并逐漸撐起傷椎，骨水泥自網(wǎng)袋孔眼少量滲出并與骨小梁耦合滿意后，停止注入骨水泥，確保骨水泥于牙膏狀前注入完畢(注入量為：胸椎3.0-3.5 ml，腰椎4.0-5.0 ml)，撤出工作通道。骨填充網(wǎng)袋外觀見圖1；典型病例手術(shù)前后X線片，見圖2。

圖1 骨填充網(wǎng)袋的外觀

圖2 L2椎體骨折術(shù)前MRI片、術(shù)中和術(shù)后X線片

1.3 術(shù)后處理

所有患者術(shù)后1 d可在腰圍保護(hù)下下地活動(dòng)，術(shù)后持續(xù)口服抗骨質(zhì)疏松藥物2年以上，包括鈣劑，維生素和降鈣素。

1.4 觀察指標(biāo)

所有患者術(shù)后均隨訪1年以上，統(tǒng)計(jì)其以下指標(biāo)：①手術(shù)時(shí)間，骨水泥滲漏發(fā)生率；②術(shù)前、術(shù)后3 d和術(shù)后12個(gè)月的疼痛VAS評(píng)分情況；③患者術(shù)前、術(shù)后3 d和12個(gè)月時(shí)的傷椎前緣相對(duì)高度、后凸Cobb角改善情況。其中，傷椎前緣相對(duì)高度=傷椎前緣高度/上、下椎前緣高度的平均值×100%。

1.5 數(shù)據(jù)處理

本文數(shù)據(jù)均為手術(shù)前后比較，采用組內(nèi)配對(duì)t檢驗(yàn)，一律以SPSS 20.0軟件進(jìn)行處理，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

42例患者均順利完成手術(shù)，僅2例術(shù)中發(fā)生骨水泥滲漏(4.76%)，包括椎間隙滲漏1例，椎旁軟組織滲漏1例，但均未引起嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間43-71 min，平均62.5 min；術(shù)后隨訪14-27個(gè)月，平均19.3個(gè)月。

由表1所示，與術(shù)前相比，42例患者術(shù)后3 d的VAS評(píng)分顯著下降，傷椎前緣相對(duì)高度和后凸Cobb角亦得到顯著矯正，上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后12個(gè)月時(shí)，上述指標(biāo)的改善效果亦保持良好。術(shù)后隨訪期間，無(wú)一例患者出現(xiàn)傷椎塌陷現(xiàn)象。

表1 42例OVCF患者手術(shù)前后的相關(guān)指標(biāo)變化

注：與術(shù)前相比，*P<0.05

3 討論

網(wǎng)袋椎體成形術(shù)最初是臺(tái)灣A-SPINE公司于2007年提出，歷經(jīng)國(guó)外多家大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)試驗(yàn)，于2013年引入我國(guó)。該技術(shù)的核心是骨填充網(wǎng)袋，由高分子材料材料相互交錯(cuò)編織形成網(wǎng)袋狀結(jié)構(gòu)，術(shù)中先通過(guò)擴(kuò)張矯形器在傷椎內(nèi)形成一定的空腔，于空腔內(nèi)部置入網(wǎng)袋，并將調(diào)制好的骨水泥緩慢注入網(wǎng)袋內(nèi)部，實(shí)現(xiàn)傷椎強(qiáng)化和矯形效果。與PVP和PKP等骨水泥填充技術(shù)不同，特點(diǎn)如下：(1)致密的高分子網(wǎng)層結(jié)構(gòu)，可將大部分骨水泥包裹阻擋在網(wǎng)袋內(nèi)部，這種骨水泥填充方式從工作原理上減少了滲漏發(fā)生。本文42例中，僅有2例術(shù)中發(fā)生骨水泥滲漏，包括椎間隙滲漏1例，椎旁軟組織滲漏1例，其滲漏率僅為4.76%，顯著低于文獻(xiàn)報(bào)道的其他骨水泥填充術(shù)式[2,3,4]。(2)隨著骨水泥持續(xù)注射，網(wǎng)袋逐漸膨脹并將傷椎抬高，逐漸恢復(fù)其理想高度、糾正后凸畸形。本文42例患者術(shù)后傷椎前緣高度和Cobb角，均有良好的矯正效果。而與之相比，PVP技術(shù)在傷椎矯正方面無(wú)明顯作用；PKP技術(shù)則是利用球囊擴(kuò)張矯形后注入骨水泥，有文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為，當(dāng)球囊撤出時(shí)，存在一定的傷椎高度丟失現(xiàn)象[5]。(3)網(wǎng)袋可允許少量骨水泥滲出到周圍骨小梁中，形成良好的“骨小梁-骨水泥”耦合效果，避免發(fā)生術(shù)后骨水泥移動(dòng)和應(yīng)力集中，減少傷椎塌陷問(wèn)題。本研究42例在平均19.3個(gè)月隨訪期間，并未出現(xiàn)傷椎塌陷或鄰椎骨折現(xiàn)象。而PKP技術(shù)在“骨小梁-骨水泥”耦合方面較差，骨水泥多呈團(tuán)塊狀分布，臨床報(bào)道其術(shù)后傷椎塌陷的概率較高，且有研究將之列為術(shù)后傷椎塌陷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[6]。

本術(shù)式在臨床應(yīng)用不多，我們總結(jié)了部分手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，以供同道們參考：①網(wǎng)袋型號(hào)要與傷椎內(nèi)空腔大小相匹配。如網(wǎng)袋過(guò)小，則骨水泥注射量不足；反之，若空腔擴(kuò)張過(guò)小，亦會(huì)導(dǎo)致網(wǎng)袋型號(hào)過(guò)小，影響骨水泥的注入量，進(jìn)而影響傷椎高度的恢復(fù)。②網(wǎng)袋置入后，盡量安置于傷椎前緣1/4位置，骨水泥填充后可通過(guò)自然膨脹作用，發(fā)揮更好的抬高、支撐效果。③目前骨填充網(wǎng)袋技術(shù)多采用單側(cè)穿刺，若單側(cè)骨水泥灌注不滿意，也可在另一側(cè)選用PVP灌注直至骨水泥填充滿意。另外，與其他椎體成形技術(shù)一樣，骨填充網(wǎng)袋椎體成形術(shù)僅具有傷椎強(qiáng)化、矯正和止痛效果，無(wú)法阻止骨質(zhì)疏松的自然進(jìn)展。甚至有研究指出，OVCF術(shù)后再發(fā)骨折是骨質(zhì)疏松的自然進(jìn)程之一[7]。因此，術(shù)后應(yīng)重視進(jìn)行規(guī)范化抗骨質(zhì)疏松藥物治療，且治療周期盡量不要少于2年時(shí)間，以期提高骨密度，降低術(shù)后再骨折的概率。