魏海濱，王俊領(lǐng)，張然

(北京市順義區(qū)醫(yī)院疼痛科，北京 101300)

頸源性頭痛不僅影響生活、學(xué)習(xí)、工作等，更為患者帶來極大的痛苦，給家庭帶來極大負擔(dān)，而頸源性頭痛在診斷的過程中比較復(fù)雜，且又容易誤診，在臨床上值得探究[1]。本文以本院神經(jīng)內(nèi)科診治的4例頸源性頭痛患者臨床資料進行回顧性分析，對其發(fā)病機制及誤診情況進行分析，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院神經(jīng)內(nèi)科2017年5月-2017年10月收治的頸源性頭痛患者4例。例1：女性，40歲，同側(cè)枕區(qū)至眼眶后(見圖1)疼痛反復(fù)發(fā)作5年余，平時伴惡心、嘔吐，嚴重時伴頭暈、視力模糊近1年?；颊?年前未出現(xiàn)明顯誘因，自行發(fā)現(xiàn)頸部僵硬、發(fā)涼，經(jīng)休息和按摩后緩解，1年后疼痛加劇，嚴重時伴頭暈和視力模糊，疼痛持續(xù)時間延長，伴隨勞累、伏案工作時間過長、情緒波動變化、環(huán)境溫差變化而加重，感覺乏力疲倦。神經(jīng)內(nèi)科誤診為偏頭痛，并給予偏頭痛藥物治療，數(shù)日后癥狀無明顯改善。

圖1 頸源性頭痛誤診為偏頭痛

例2：女性，25歲，右側(cè)枕顳部(見圖2)疼痛，同時伴右側(cè)肩背上肢疼痛，反復(fù)發(fā)作3年，再發(fā)時疼痛程度加重，病情加重后1個月入院?；颊?年前無明顯誘因下引發(fā)反復(fù)右側(cè)枕顳疼痛，右肩背上肢疼痛呈間歇性，右手用力和右側(cè)臥時疼痛加重，口服止痛藥和抬高右手時，疼痛可緩解。當?shù)蒯t(yī)院誤診為三叉神經(jīng)痛。

圖2 頸源性頭痛誤診為三叉神經(jīng)痛

例3：男性，45歲，早期耳部及耳下部出現(xiàn)不適感，由酸痛轉(zhuǎn)為疼痛，疼痛部位擴散到前額(見圖3)和頸部，疼痛反復(fù)長達十余年。飲酒、情緒激動、勞累后疼痛加重。疼痛加重后1周入院，誤診為心臟神經(jīng)官能癥及心因性頭痛。

圖3 頸源性頭痛誤診為心臟神經(jīng)官能癥及心因性頭痛

例4：女性，62歲，雙側(cè)額顳部疼痛及面目疼痛(見圖4)，反復(fù)疼痛偶爾伴心慌、出汗8年余，疼痛加重伴失眠半年后入院，患者8年前未出現(xiàn)明顯誘因，雙側(cè)額顳、面部、眉弓出現(xiàn)持續(xù)性脹痛。當?shù)蒯t(yī)院誤診為不典型面痛。

圖4 頸源性頭痛誤診為不典型面痛

1.2 診斷標準

(1)頸部以及肩部的癥狀體征：①下列情況可使頭痛加重：a頸部活動或頭部維持處于非常規(guī)體位時；b在頭痛側(cè)的上頸或枕肩部受壓迫時。②頸部活動受限。③同側(cè)肩、頸或上肢呈非根性疼痛，或偶見上臂根性疼痛癥狀。(2)診斷性麻醉阻滯可明確診斷：此方法只在特殊要求下參考，也是在頸源性頭痛中相對重要的診斷標準。兩種方法根據(jù)其重要性具體運用，在一般診斷的過程中是從①-③這三種情況依次診斷，確診時須滿足癥狀如下：符合①種情況即可確診；同時出現(xiàn)②和③兩種情況即可確診；若三點癥狀同時出現(xiàn)，則診斷無疑。故憑癥狀和體征可以診斷，而X線和其它檢查可以作為鑒別診斷時的參考。

1.3 確診方法

目前頸源性頭痛暫無統(tǒng)一診斷標準。根據(jù)患者頭痛部位、性質(zhì)、體征，明確其它導(dǎo)致頭痛的并發(fā)癥，進行排除。診斷標準：(1)根據(jù)國際頸源性頭痛協(xié)會診斷標準[2]；(2)頸部或者頭部維持非正常體位時頭痛加劇，呈針刺樣；(3)疼痛源于頸部，后可擴散至枕頂部、顳部、前額，與枕神經(jīng)走行一致，無跳痛及撕裂性頭痛；(4)壓頂和托實驗(+)，但也有患者無明顯體征；(5)CT、MRI檢查，排除顱內(nèi)占位性病變、腦血管疾病、耳鼻喉眼科疾病。(6)X線檢查頸椎不同程度退行性變、頸椎骨質(zhì)增生及其他頸椎病變，少數(shù)患者可見頸椎間盤突出。(7)對神經(jīng)阻滯藥物有效，對于缺乏神經(jīng)根性刺激體征者，影像學(xué)檢查也為陰性；但有典型的頸源性頭痛癥狀患者，診斷性麻醉阻滯可明確診斷。

1.4 檢查以及治療方法

例1患者給予非甾體抗炎藥，C2旁神經(jīng)阻滯后疼痛緩解不明顯，進行?？茩z查：意識清晰、光反應(yīng)靈敏、無明顯眼震，頸椎生理曲度變直，在C2-4左側(cè)有壓痛，C2-5右側(cè)有壓痛，右枕部壓痛向頂部放射。左側(cè)手臂叢牽拉試驗及加強試驗勻(+)，雙側(cè)Hoffmann征(+)，壓頸試驗及左側(cè)椎間孔擠壓試驗均(+)，左上臂外展肌力、左肱二頭肌肌力、左手指外展及屈曲肌力均為4級反射存在，余肌力正常，病理反射未引出。MRI檢查頸椎顯示：C5-6椎間盤膨出，C4-6椎間盤突出。綜合分析臨床資料，診斷為頸源性頭痛，在彩超引導(dǎo)下進行C2右側(cè)背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻治療，疼痛緩解，治愈后出院。半年后隨訪未復(fù)發(fā)。

例2患者進行?？茩z查，頸椎生理曲度變直，C2右側(cè)椎旁按壓有疼痛感，余椎間及椎旁無明顯壓痛，右側(cè)手臂叢牽拉試驗及加強試驗勻(+)，雙側(cè)Hoffmann征(+)，壓頸試驗及右側(cè)椎間孔擠壓試驗均(+)，雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射存在，右上肢橈側(cè)感覺減退，右手指屈曲肌肌力3級，余肌力正常，病理反射未引出。MRI檢查頸椎顯示：頸椎出現(xiàn)退行性變,C4-5和C5-6椎間盤膨出。經(jīng)診斷確認為頸源性頭痛。并對C2右側(cè)背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻治療，C4-5和C5-6采用離子椎間盤消融術(shù)，治療后的VAS評分為1分，右手用力和右側(cè)臥時疼痛得到緩解，治愈后出院。3個月后對患者進行回訪，患者描述無疼痛感且未復(fù)發(fā)。

例3患者未出現(xiàn)其它病史，但工作是長期伏案面對電腦，且吸煙、飲酒較嚴重。進行?？茩z查：C2椎旁有壓痛感，對C2橫突注射消炎鎮(zhèn)痛藥物實驗治療，注射后疼痛迅速得到緩解。確診為頸源性頭痛者給予C2雙側(cè)背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻治療，治療后疼痛明顯緩解且VAS評分為1分，治愈后出院?；颊叱鲈?個月后進行隨訪，患者已戒煙戒酒，未見復(fù)發(fā)。

例4患者發(fā)病以來雙上肢偶見麻木，但未伴隨耳鳴、鼻塞、流鼻涕等癥狀。?？茩z查：頸椎生理曲度變直，C2椎旁有壓痛感，雙枕部壓痛，未出現(xiàn)叩痛。四肢肌力及肌張力正常，病理反射未引出。MRI檢查頸椎顯示：頸椎出現(xiàn)退行性變，C3-4椎間盤膨出。確診為頸源性頭痛，給予C2雙側(cè)背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻治療，治療后疼痛明顯緩解且VAS評分為2分，治愈后出院。出院5個月后對患者進行隨訪，未出現(xiàn)疼痛、心慌、出汗等情況，也未復(fù)發(fā)。

2 討論

2.1 頸源性頭痛的發(fā)病機制

頸源性頭痛根據(jù)神經(jīng)不同受累的部分和程度，分為神經(jīng)源性疼痛和肌源性疼痛兩種[3]。神經(jīng)性疼痛是神經(jīng)感覺根纖維受到刺激后引起的疼痛，肌源性疼痛是由于腹側(cè)運動神經(jīng)根受刺激引起。其發(fā)病機制也各有不同，其發(fā)病機制如下：(1)高位頸神經(jīng)包括C1-4頸神經(jīng)，其高位神經(jīng)與頭痛密切相關(guān)，C1-3神經(jīng)離開椎管后大部分在肌肉組織內(nèi)，軟組織的炎癥、缺血、損傷、壓迫以及不適當?shù)陌茨Φ榷紩绊懮窠?jīng)功能，引發(fā)頸源性頭痛[4]。(2)由于長期性動作導(dǎo)致正常的椎間盤維持體與后部關(guān)節(jié)相互分離，頸椎繼而出現(xiàn)退行性變，后期組織修復(fù)鈣化形成骨質(zhì)增生，頸椎和頸椎間盤退行性變引起椎間孔狹窄，此時椎間孔內(nèi)通過的神經(jīng)和血管都可能因壓迫、牽拉、炎癥而受到刺激，導(dǎo)致頭痛[5]。(3)頸椎間盤退行性變、突出，頸椎間盤物質(zhì)釋放會引起非菌性炎癥和水腫，引起椎間盤源性神經(jīng)根炎，引起疼痛，由于神經(jīng)末梢釋放炎性介質(zhì)，引起部分區(qū)域疼痛，這是導(dǎo)致部分患者發(fā)生頑固性頸源性頭痛的機制。(4)長時間低頭伏案工作，肌肉長期維持收縮狀態(tài)，使肌肉供血減少，繼發(fā)肌肉痙攣，引起肌筋膜炎[6]，從而產(chǎn)生疼痛，這是青少年發(fā)生頸源性頭痛的常見原因。

2.2 誤診原因分析

臨床上頸源性頭痛患者的癥狀各有不同，其癥狀也不典型，導(dǎo)致診斷困難或者誤診的情況。本文根據(jù)4例患者對誤診情況進行分析，其原因如下：

(1)部分臨床醫(yī)師和年輕患者缺乏對頸源性頭痛的認識，由于頸椎發(fā)生退行性變與年齡有關(guān)，各醫(yī)師接診病人首先考慮頸源性頭痛屬于老年病，忽視了年輕人頸椎病的診斷。(2)由于頸源性頭痛癥狀的不定性，其疼痛位置模糊不清，分布彌散并向遠方牽涉，患者不能清楚地描述自身的癥狀及體征。由于頸部神經(jīng)受到刺激導(dǎo)致頭痛，患者不太能接受此診斷結(jié)果，認為是誤診或者錯診，不配合針對性檢查，如MRI、攝頸椎片，更不能接受診斷性麻醉阻滯。(3)引起頭痛的原因多樣，有些伴心慌、出汗、失眠等交感神經(jīng)癥狀，而此癥狀往往會誤診為心臟神經(jīng)官能癥及心因性頭痛。由于患者伴隨的各種癥狀，在診斷時思維易出現(xiàn)局限性，會主要考慮為偏頭痛、血管性頭痛等，導(dǎo)致患者反復(fù)就診，本文4例患者病程長短各不一致。因此提示在診斷過程中，應(yīng)考慮到頸源性頭痛的可能，詳細詢問患者病史，仔細查體，必要時進行診斷性麻醉阻滯，盡量減少或避免誤診誤治。(4)頭痛較為常見，前期常被忽視，且頭痛還涉及各個疾病，而頸源性頭痛屬于骨科疾病，骨科疾病引起的頭痛很少見，所以往往會先就診于內(nèi)科、神經(jīng)科等，更易誤診。

2.3 注重診斷，避免誤診措施

(1)普及頸源性頭痛的發(fā)病機制，提高患者對該病的認知，使患者引起重視，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。(2)提高醫(yī)生對該病的診斷水平，重視診療現(xiàn)狀，對該病的臨床癥狀進行收集和分析，及時跟蹤隨訪，減少誤診發(fā)生。(3)對于頑固性頭痛患者和較難確診者，及時轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院進一步治療，必要時進行診斷性麻醉阻滯，保證明確診斷，給予及時且正確的治療。