李向濤

(河南省義馬市煤業(yè)集團股份有限公司總醫(yī)院，河南 義馬 472300)

表1 兩組手術指標比較

表2 兩組手術前后功能評分比較

注：手術前后組內比較#P<0.05，*治療后組間比較P<0.05

近年來，由交通事故引起的頸椎損傷發(fā)生率呈逐年上升趨勢，其中頸椎過伸性損傷(Cervical hyperextension injury,CWI)占有較高比例，占所有頸椎損傷的40%～70%[1]。我院近年采用前路減壓植骨融合內固定手術治療CWI，取得了顯著的療效，現(xiàn)與后路手術的療效進行比較，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2014年3月～2016年3月于本院治療的76例CWI患者病歷資料，依據(jù)手術方案的不同分為兩組：采用前路手術治療的40例為觀察組，采用后路手術治療的36例為對照組。觀察組中，男23例，女17例；年齡34～75歲，平均(54.56±6.33)歲；外傷史：交通事故33例，摔傷7例。對照組中，男22例，女14例；年齡35～78歲，平均(56.03±6.87)歲；外傷史：交通事故30例，摔傷6例。兩組性別、年齡、外傷史比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

術前常規(guī)行X線片及MRI檢查，行頸托固定，脊髓水腫者可靜脈給予小劑量糖皮質激素。觀察組采用前路減壓+植骨融合+內固定治療，患者取仰臥位，全身麻醉，選擇頸前路胸鎖乳突肌內側緣入路，由血管鞘與內臟鞘之間進入椎前，C臂機透視受累椎體椎間隙及鄰近椎體，根據(jù)損傷節(jié)段脊髓受壓情況決定減壓術式。予以椎間盤全切除或次全切除，行鈦籠植骨或自體髂骨塊植骨，并進行鋼板內固定，透視明確固定良好后進行常規(guī)創(chuàng)口清洗、消毒，逐層閉合創(chuàng)口。對照組采用后路減壓+椎板成形術+椎弓根螺釘或側塊螺釘內固定治療，患者取俯臥位，根據(jù)損傷節(jié)段、MRI檢查脊髓受壓情況確定后路椎板成形范圍，采用超聲骨刀或磨鉆做門側椎板或鉸鏈側準備，適當將開門側椎板掀起后采用微型鈦板行內固定，采用椎弓根釘棒或頸椎側塊螺釘對鉸鏈側進行固定以防止二期閉合。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者手術時間、引流量以及術中出血量；頸椎神經功能采用JOA評分(17分制)評價，分值越高提示頸椎功能越良好；頸椎功能障礙采用NDI指數(shù)評價，總分50分，分值越高提示頸椎功能障礙越重；記錄隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況；脊髓功能采用改良的Frankel分級評價[2]:分為A-E級，A級：全癱，E級完全正常。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

手術指標比較，兩組手術時間、術后引流量、術中出血量差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。觀察組術后發(fā)生軸性癥狀1例，切口感染3例，腦脊液漏2例，總發(fā)生率為15.00%；對照組術后發(fā)生軸性癥狀3例，切口感染2例，固定物脫落1例，腦脊液漏1例，總發(fā)生率為19.44%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。療效方面，兩組末次隨訪時的Frankel分級、JOA評分和NDI指數(shù)均較術前顯著改善，且末次觀察組均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2-3和圖1。

圖1 女性，44歲，交通事故致頸痛伴上肢麻木、乏力；圖(a)：術前MRI檢查三角形處C3～C5 水平后縱韌帶增厚；圖(b)：箭頭指示C4-5前縱韌帶斷裂；圖(c): C4、C5 椎體次全切除鈦網植骨融合術后1年X線正位片顯示內固定位置良好。

表3 兩組手術前后脊髓功能Frankel分級比較(n)

注：手術前后組內比較#P<0.05，*治療后組間比較P<0.05

3 討論

關于CWI的手術治療，楊海源等[3]認為治療原則在于充分進行脊髓減壓、恢復責任頸椎穩(wěn)定性，并預防可能存在的頸椎不穩(wěn)定、加劇退行性病變，需綜合患者具體情況以及術者手術經驗，選擇理想的手術入路以獲得滿意的近遠期療效。既往由于外科技術及經驗的制約，后路手術一直是主要手術路徑。后路手術對頸椎活動度的影響較輕微，長節(jié)段減壓效果良好，但對于來自脊髓前方的壓迫主要通過脊髓的后方漂移進行間接解除，影響術后頸椎的穩(wěn)定性，甚至造成脊髓再次損害，需加以椎弓釘或側塊螺釘維持頸椎長期穩(wěn)定性[4]。單純后路內固定存在一定的限制，例如后路釘棒系統(tǒng)無法對存在后凸畸形或失去生理前凸者進行有效矯正，因此也提示了前路手術植骨支撐的重要性[5]。

CWI損傷部位大多涉及前中柱韌帶，伴有不同程度的椎間盤復合體及前縱韌帶損傷，前路手術能夠直接探查損傷節(jié)段、明確損傷情況，前路減壓+植骨融合+內固定治療方案能夠在直視下進行骨化韌帶的切除或摘除突出髓核，既能夠直接、徹底對脊髓進行減壓，而且鈦籠植骨或自體髂骨塊植骨能夠有效恢復頸椎生理曲度以及前、中柱的高度[6]。本研究結果顯示，術后1年觀察組相關功能評分均優(yōu)于對照組，與Miller等[7]報道一致，脊髓功能Frankel分級也較優(yōu)，同時術后并發(fā)癥方面無明顯差異，也表現(xiàn)出其手術的安全性。