何乾峰，田小溪，郝海水，程洪瑜，李玉騫，張 娜，衛(wèi) 攀，張毳毳，蔣 瑋*

1.空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院,陜西710038；2.原蘭州軍區(qū)臨潼療養(yǎng)院

腦梗死病人發(fā)病后，常會(huì)出現(xiàn)意識(shí)障礙、言語不清、飲水嗆咳、進(jìn)食困難、肢體癱瘓、大小便失禁等癥狀。同時(shí)，病人腦梗死后易并發(fā)感染，其中約50%為肺部感染，對(duì)病人病情發(fā)展及預(yù)后造成嚴(yán)重影響，增加病人住院天數(shù)、住院費(fèi)用、病死率[1‐2]。目前，國內(nèi)研究者多采用胸式呼吸、腹式呼吸、縮唇呼吸分別對(duì)病人進(jìn)行干預(yù)，獨(dú)立的呼吸訓(xùn)練在帶動(dòng)呼吸肌運(yùn)動(dòng)方面及軀干肌功能恢復(fù)方面作用有限。針對(duì)腦梗死病人易并發(fā)肺部感染的情況，本研究對(duì)腦梗死病人給予規(guī)律的呼吸訓(xùn)練干預(yù)，通過將胸腹式呼吸與縮唇呼吸聯(lián)合以改善病人肺功能，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017 年1 月—2018 年11 月入院行保守治療的56 例腦梗死病人作為研究對(duì)象。按隨機(jī)數(shù)字表法將56 例病人分為呼吸訓(xùn)練組和常規(guī)治療組，每組28 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國腦血管病防治指南》中的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡>18 歲；③生命體征平穩(wěn)，入選時(shí)可簡單遵醫(yī)囑運(yùn)動(dòng)；④腦梗死發(fā)病1 周內(nèi)入院。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肺、肝、腎等功能障礙；②存在嚴(yán)重的高級(jí)智能活動(dòng)障礙、精神疾病史，不能配合訓(xùn)練；③長期臥床。對(duì)兩組病人入組時(shí)的基本臨床資料，包括性別、年齡、心率、格拉斯哥昏迷（Glasgow Coma Scale,GCS）評(píng)分、高血壓、糖尿病情況進(jìn)行比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。本研究經(jīng)過空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入組病人及家屬均知情并簽署知情同意書。

1.2 護(hù)理

1.2.1 常規(guī)治療組 給予病人常規(guī)護(hù)理。①心理及認(rèn)知護(hù)理：腦梗死病人常存在認(rèn)知能力下降，需要醫(yī)護(hù)人員給予心理護(hù)理、認(rèn)知性訓(xùn)練、定向訓(xùn)練等。②肢體功能訓(xùn)練：腦梗死病人常伴有肢體功能障礙，需密切觀察病人血液循環(huán)及皮膚受壓情況，在發(fā)病早期給予按摩護(hù)理，臥床時(shí)注意更換體位、翻身，根據(jù)病人實(shí)際情況制定個(gè)體化活動(dòng)計(jì)劃。③語言障礙訓(xùn)練：部分腦梗死病人存在語言功能障礙，早期可行口型發(fā)音訓(xùn)練，隨著訓(xùn)練進(jìn)行給予強(qiáng)度適宜的語言刺激，使病人逐步恢復(fù)語言溝通能力。④飲食護(hù)理：依據(jù)腦梗死病人實(shí)際情況，早期囑病人多進(jìn)食低脂、高維生素食物，進(jìn)食速度切勿過快，以免引起誤吸或反流。

表1 兩組病人入組時(shí)基本資料比較

1.2.2 呼吸訓(xùn)練組 病人入院第1 天在常規(guī)治療組基礎(chǔ)上輔以胸腹式呼吸聯(lián)合縮唇呼吸的系統(tǒng)化呼吸訓(xùn)練，持續(xù)15 d，具體操作如下。病人訓(xùn)練前后給予15 min 及1.5 L/min 的常規(guī)吸氧。①胸式呼吸訓(xùn)練：囑病人取舒適臥位，雙手置于胸部兩側(cè)，骨盆呈中立位；指導(dǎo)病人用鼻吸氣使胸部充分隆起，自覺肋骨向上、向外擴(kuò)張，保持1～2 s 后經(jīng)口呼氣；提醒病人在訓(xùn)練過程中保持腹部始終呈收縮狀態(tài)，每次10 min，每日3 次。②腹式呼吸訓(xùn)練：囑病人取膝、髖關(guān)節(jié)屈曲的舒適體位，雙手分別置于胸部與腹部；告知病人吸氣時(shí)可將置于腹部的手抬起，最大限度地?cái)U(kuò)張腹部，在呼氣結(jié)束時(shí)由家屬迅速對(duì)病人腹部進(jìn)行震動(dòng)，刺激呼氣肌收縮，每次10 min，每日3 次[3]。③縮唇呼吸訓(xùn)練：囑病人處于舒適體位，放松身體，將雙手輕放于腹部；指導(dǎo)病人將嘴縮成吹笛狀，呼氣時(shí)讓氣體從小口中慢慢呼出，吸氣時(shí)將嘴緊閉，緩慢用鼻吸氣，不要著急將體內(nèi)氣體向外呼出，約屏氣2～3 s 后再經(jīng)口呼出，呼氣時(shí)間與吸氣時(shí)間比例約為2∶1，頻率為每分鐘8～10 次，每次訓(xùn)練時(shí)間為10 min[4]。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 觀察兩組病人訓(xùn)練前（干預(yù)第1 天）及訓(xùn)練后（干預(yù)15 d 后）血氧分壓、血氧飽和度、用力肺活量、一秒用力呼氣流速、呼氣流速峰值水平，并對(duì)兩組病人住院時(shí)間及訓(xùn)練后（干預(yù)15 d 后）肺部感染率、死亡率、GCS 評(píng)分進(jìn)行比較。①血氧分壓、血氧飽和度：病人休息30 min 后采集動(dòng)脈血1 mL，立即使用便攜式血?dú)夥治鰞x對(duì)病人血氧分壓、血氧飽和度進(jìn)行檢測。血氧分壓參考值為95～100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。②用力肺活量、一秒用力呼氣流速、呼氣流速峰值：采用肺功能檢測儀對(duì)兩組病人用力肺活量、一秒用力呼氣流速、呼氣峰流速進(jìn)行檢測。③GCS 評(píng)分[5]：該評(píng)分分為睜眼反應(yīng)（1～4 分）、語言反應(yīng)（1～5分）、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（1～6 分）3 個(gè)維度，總分3～15 分，1～8分為重度昏迷，9～12 分為中度昏迷，13～14 分為輕度昏迷，15 分為正常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用成組設(shè)計(jì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較（見表2）

表2 兩組病人動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較（±s）

表2 兩組病人動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較（±s）

組別呼吸訓(xùn)練組常規(guī)治療組t 值P例數(shù)28 28血氧飽和度（%）血氧分壓（mmHg）訓(xùn)練前93.48±0.67 93.36±0.22 0.369 0.722訓(xùn)練后98.49±1.30 94.57±0.85 5.656<0.001訓(xùn)練前81.70±0.54 81.74±0.86－0.097 0.925訓(xùn)練后98.94±1.27 82.99±0.52 20.488<0.001

2.2 兩組病人肺功能監(jiān)測結(jié)果比較（見表3）

表3 兩組病人肺功能監(jiān)測結(jié)果比較（±s）

表3 兩組病人肺功能監(jiān)測結(jié)果比較（±s）

組別呼吸訓(xùn)練組常規(guī)治療組t 值P例數(shù)28 28訓(xùn)練前2.24±0.25 2.33±0.13－0.695 0.507用力肺活量（L）訓(xùn)練后2.71±0.21 2.47±0.09 2.413 0.042訓(xùn)練前78.27±0.84 78.13±0.65 0.310 0.764一秒用力呼氣流速（%）訓(xùn)練后79.61±0.45 78.78±0.69 2.414 0.039訓(xùn)練前5.45±0.13 5.48±0.18－0.283 0.785呼氣峰流速（L/s）訓(xùn)練后5.89±0.11 5.63±0.20 2.452 0.040

2.3 兩組病人住院時(shí)間、肺部感染率、死亡率、GCS 評(píng)分情況比較（見表4）

表4 兩組病人住院時(shí)間、肺部感染率、死亡率、GCS 評(píng)分情況比較

3 討論

腦梗死又稱缺血性腦卒中，包括腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性腦梗死[6]。腦梗死病人常因神經(jīng)功能障礙、呼吸中樞受到抑制，發(fā)生腦‐肺功能障礙綜合征；同時(shí)病人伴有免疫功能低下，外界病原體易侵犯全身各個(gè)系統(tǒng)，導(dǎo)致肺部感染[7]，加重腦梗死病人病情，危及病人生命。近年來，腦梗死發(fā)病率呈逐年上升趨勢，且在年輕人中明顯升高[8]。因此，其治療與預(yù)防也越來越受到人們重視。有研究表明：急性腦卒中病人早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練有利于促進(jìn)突觸重建，提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)可塑性，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[9]。本研究對(duì)腦梗死早期病人進(jìn)行胸式呼吸、腹式呼吸、縮唇呼吸聯(lián)合訓(xùn)練，以期在呼吸肌訓(xùn)練的同時(shí)帶動(dòng)軀干肌訓(xùn)練，最大限度地恢復(fù)病人呼吸功能，促進(jìn)病人軀干肌群功能恢復(fù)，延緩病人肺功能損害進(jìn)展，提高病人生存質(zhì)量。

胸腹式呼吸可以通過增加胸廓、膈肌的運(yùn)動(dòng)，有效減少無效腔，并增加肺通氣量；縮唇呼吸病人呼氣時(shí)嘴唇呈吹笛樣，可提高氣道內(nèi)壓力，防止小氣道過早閉合，使肺內(nèi)殘氣更易排出，利于下次吸氣時(shí)吸入更多新鮮空氣，改善通氣效率[10‐12]。本研究在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予病人胸腹式聯(lián)合縮唇呼吸的系統(tǒng)化呼吸訓(xùn)練，結(jié)果顯示：訓(xùn)練后，呼吸訓(xùn)練組病人血氧飽和度、血氧分壓均高于常規(guī)治療組，用力肺活量、一秒用力呼氣流速、呼氣峰流速均好于常規(guī)治療組，住院時(shí)間短于常規(guī)治療組，肺部感染發(fā)生率低于常規(guī)治療組（均P<0.05），說明呼吸訓(xùn)練組病人血?dú)夥治鼋Y(jié)果改善，肺功能提高，康復(fù)效果較好。一秒用力呼氣流速是反映呼吸道阻塞性通氣功能障礙的指標(biāo)，腦梗死病人由于無呼吸道疾患，阻塞性通氣功能常無障礙[13]，但本研究中，訓(xùn)練后呼吸訓(xùn)練組與常規(guī)治療組一秒用力呼氣流速比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），可能是受病人肺部感染、肺功能下降影響。兩組病人死亡率及GCS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可能與病人基本情況較好、納入病例較少有關(guān)。

國內(nèi)有研究報(bào)道：呼吸訓(xùn)練還可進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練及坐位訓(xùn)練[14]，但結(jié)合病人基本情況，考慮到部分病人可能配合不良，故本研究未采用以上方法。本研究呼吸訓(xùn)練過程中，醫(yī)護(hù)人員從腦梗死病人可耐受的低負(fù)荷開始，訓(xùn)練強(qiáng)度從低到高逐漸過渡，有利于使呼吸肌得到鍛煉和協(xié)調(diào)；此外，考慮到腦梗死病人機(jī)體和呼吸道抵抗力下降，體質(zhì)較差，故本研究在訓(xùn)練時(shí)注意對(duì)病人保暖，防止感染發(fā)生。

總之，在腦梗死早期對(duì)病人進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，可明顯改善病人肺功能，并在一定程度上減少病人住院天數(shù)、肺部感染率。由于本研究納入病例較少，呼吸訓(xùn)練組和常規(guī)治療組病人死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，未來還需加大樣本量進(jìn)行研究，以明確呼吸訓(xùn)練對(duì)死亡率的影響。