黃 朵，李兵發(fā)

中南大學湘雅醫(yī)院臨床護理學教研室,湖南410008

藥疹是最常見的藥物不良反應之一，是藥物通過口服、注射及透皮吸入等多種途徑進入人體后引起的皮膚和黏膜嚴重損害[1]。Stevens‐Johnson 綜合征（Stevens‐Johnson syndrome,SJS）和中毒性表皮壞死松解癥(toxic epidermal necrolysis,TEN)是以皮膚松解壞死為特征的重癥藥疹[2‐3]。SJS 和TEN 嚴重程度不一，臨床均表現(xiàn)為廣泛的表皮剝脫、皮膚黏膜疼痛、紅斑、水皰、大皰等[4‐5]。此類病人疾病進展快、病情重，往往因短期丟失大量水分、蛋白質、電解質等需盡快建立靜脈通道輸注藥物，補液供能。SJS 或TEN 病人皮膚黏膜大面積受損會導致皮膚屏障保護功能嚴重下降，易并發(fā)各種感染，其中，皮膚感染發(fā)生率為78%[6‐7]，因此，選擇一種適宜的靜脈留置針敷貼至關重要。已有研究顯示，傳統(tǒng)無菌透明敷貼易造成留置針脫管、藥物滲漏及醫(yī)用粘膠相關皮損等情況，加劇病人皮膚損傷和疼痛感[8‐9]。章潔苓等[10‐11]研究報告顯示，薄型泡沫敷料（愛立敷）能有效降低靜脈炎發(fā)生率并能延長留置針使用時間。張宏銳等[12‐13]研究表明，薄型泡沫敷料粘貼方便，固定牢靠，且能減輕創(chuàng)面紅腫、疼痛，促進創(chuàng)面愈合。為了解薄型泡沫敷料用作留置針敷貼在大面積表皮剝脫重癥藥疹病人中的應用效果，研究者將其與常規(guī)的無菌透明敷貼進行了對比研究，現(xiàn)將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017 年1 月—2019 年12 月長沙市某三級甲等醫(yī)院皮膚科收治的48 例SJS 或TEN 病人作為研究對象。納入標準：①意識清楚，符合SJS 或TEN 診斷標準，表皮分離剝脫面積大于總體表面積的10%[14‐15]；②病人和家屬同意使用薄型泡沫敷料，并簽署知情同意書。排除標準：①合并其他皮膚疾病及嚴重感染；②不能堅持使用薄型泡沫敷料；③孕產婦及備孕期病人。共納入SJS 病人36 例，TEN 病人12 例；男27 例，女21 例；年齡15～84（53.35±20.37）歲。按照隨機數(shù)字表法將病人分為試驗組和對照組，每組24 例。試驗組：女10 例，男14 例；年齡15～82（53.38±21.40）歲。對照組：女11 例，男13 例；年齡16 歲～84（53.33±19.75）歲。兩組病人年齡、性別、局部皮膚狀況、血管情況、疾病類型等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 干預方法

1.2.1 留置針置入前準備 兩組病人均采用同一生產廠家同一型號（Y 型24G）的靜脈留置針進行輸液，均選擇上肢靜脈進行穿刺，嚴格按照《湖南省常用護理操作技術規(guī)范》中留置針靜脈輸液規(guī)范進行操作。

1.2.2 留置針置入及拔除方法

1.2.2.1 試驗組 采用10 cm×10 cm 薄型泡沫敷料作為留置針敷貼。具體操作步驟：①用4 層紗布包裹止血帶部位皮膚，選好最佳穿刺血管，周圍若有大水皰，用無菌注射器抽吸皰液，保持水皰壁完整；使用無菌生理鹽水棉球清潔穿刺處破潰皮膚2 次，再使用0.5%聚維酮碘溶液棉球消毒皮膚2 次[16‐17]，待干。②按照靜脈留置針輸液操作規(guī)范進行留置針穿刺,一次成功。③以穿刺點為中心，將薄型泡沫敷料輕輕撫平覆蓋在留置針上，注意敷料無卷邊、隆起。④外用3M自粘彈力繃帶固定留置針針柄部分，將留置針延長管置于第1 圈彈力繃帶上，再纏繞第2 圈彈力繃帶使其遮蓋留置針延長管部分，預留出開關紐扣，避免使膠布直接接觸皮膚[18]。⑤拔針揭除敷料時，用生理鹽水棉球濕潤敷料邊緣，按住留置針針柄，以敷料與皮膚較小的角度緩慢輕柔揭除敷料。

1.2.2.2 對照組 采用10 cm×12 cm 傳統(tǒng)無菌透明貼膜作為留置針敷貼。病人皮膚消毒、留置針穿刺方法、留置針固定方法以及留置針拔除方法均與試驗組相同。置入留置針后以穿刺點為中心，將無菌透明敷貼輕輕撫平覆蓋住留置針，注意貼膜無卷邊、隆起。

1.2.3 留置針置入后護理 輸液過程中囑病人避免肢體受壓，定時巡視，密切觀察病人穿刺處有無滲液，周圍皮膚有無紅腫、疼痛等，若有異常及時查找原因，必要時可拔針。

1.3 評價指標 ①留置針輸液并發(fā)癥發(fā)生情況：于病人留置針留置期間每日觀察其留置針輸液并發(fā)癥發(fā)生情況，包括藥物滲漏、靜脈炎、意外脫管等。藥物滲漏判定標準為穿刺點局部出現(xiàn)紅斑、疼痛、腫脹、發(fā)熱或發(fā)涼、淺表皰疹和水皰癥狀；靜脈炎判定標準為沿穿刺靜脈走向部位出現(xiàn)疼痛、灼熱，穿刺點局部發(fā)紅、腫脹，觸診時靜脈發(fā)硬，呈條索狀，針眼局部可擠出膿液[19]。②醫(yī)用粘膠相關皮膚損傷發(fā)生率：于病人留置針留置期間每日觀察其醫(yī)用粘膠相關皮膚損傷情況，醫(yī)用粘膠相關皮膚損傷判定標準為移除敷貼后皮膚出現(xiàn)持續(xù)時間≥30 min 的紅斑伴或不伴水皰、糜爛或撕裂等皮膚異常癥狀[20]。③留置針留置時間。④舒適滿意度：采用自制問卷評價病人留置針留置期間舒適滿意度，總分0～100 分，分數(shù)越高表示病人滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件對收集到的數(shù)據進行分析處理，定量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t 檢驗進行組間比較；計數(shù)資料采用例數(shù)描述，采用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗進行組間比較，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人留置針輸液并發(fā)癥發(fā)生情況比較（見表1）

表1 兩組病人留置針輸液并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單位：例（%）

2.2 兩組病人醫(yī)用粘膠相關皮膚損傷發(fā)生情況比較（見表2）

表2 兩組病人醫(yī)用粘膠相關皮膚損傷發(fā)生情況比較 單位：例（%）

2.3 兩組病人留置針留置時間、舒適滿意度比較（見表3）

表3 兩組病人留置針留置時間、舒適滿意度比較（±s）

表3 兩組病人留置針留置時間、舒適滿意度比較（±s）

組別試驗組對照組t 值P例數(shù)24 24留置針留置時間（h）99.04±19.90 53.29±19.17 8.111<0.001舒適滿意度（分）94.38±5.17 74.79±11.65 7.524<0.001

3 討論

3.1 薄型泡沫敷料優(yōu)勢 傳統(tǒng)無菌透明貼膜透氣性較差，貼膜下皮膚常被汗液浸濕，易引起穿刺處及周圍皮膚炎癥[21]。薄型泡沫敷料是一種親水性自粘式敷料，柔軟、透氣，主要由高吸收親水顆粒層和防水薄膜層組成。高吸收親水顆粒層能快速鎖住并吸收滲液，可根據環(huán)境自動調節(jié)潮氣通過率，其微酸環(huán)境能為SJS 或TEN 病人表皮剝脫處傷口提供最佳的濕性愈合環(huán)境；防水薄膜層有利于阻隔傷口與外界環(huán)境直接接觸，避免局部皮膚受濕、受潮，能有效屏蔽外界微生物侵入，保護穿刺部位及周圍皮膚，是皮膚的最佳保護屏障[22]。薄型泡沫敷料致敏性相對較低，不易引起皮膚刺激，且使用、去除均較為便捷[23]，能滿足SJS 和TEN 病人表皮松解剝脫處創(chuàng)面需要。

3.2 薄型泡沫敷料用作大面積表皮剝脫重癥藥疹病人留置針敷貼的意義 SJS 或TEN 病人表皮大面積壞死松解輕觸即破，或者表層皮膚全層分離剝脫，大面積潮濕創(chuàng)面直接暴露在外環(huán)境[24]，若將傳統(tǒng)無菌透明貼膜直接貼于暴露在外的創(chuàng)面上，不僅會影響透明貼膜的粘附性，易使貼膜脫落導致留置針脫出，還會增加病人感染風險。本研究將薄型泡沫敷料用作SJS 或TEN 病人留置針敷貼，結果顯示，其藥物滲漏、靜脈炎等發(fā)生率低于使用傳統(tǒng)無菌透明貼膜的病人；其次，將薄型泡沫敷料用作SJS 或TEN 病人留置針敷貼后，病人留置針使用時間為（99.04±19.90)h，高于傳統(tǒng)無菌透明貼膜病人[（53.29±19.17）h]；同時，因全身大面積表皮出現(xiàn)松解壞死剝脫所帶來的疼痛，病人焦慮和恐懼感倍增[25]，而將薄型泡沫敷料用作SJS 或TEN 病人留置針敷貼能有效減少揭除留置針貼膜所造成的創(chuàng)面損傷、出血和疼痛，其醫(yī)用粘膠相關皮膚損傷發(fā)生率低于傳統(tǒng)無菌透明貼膜；此外，將薄型泡沫敷料用作SJS或TEN 病人留置針敷貼后留置針敷貼帶來的二次皮膚傷害減少，有利于提高病人舒適滿意度，與使用傳統(tǒng)無菌透明貼膜的病人相比，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3.3 研究局限性 薄型泡沫敷料在臨床上被廣泛應用于各種傷口治療，如壓力性損傷、感染傷口、手術后傷口等，效果較好。但本研究將薄型泡沫敷料用作SJS 或TEN 病人留置針敷貼，其透明可視性較差，醫(yī)務人員在輸液治療過程中不能隨時直觀、快捷地觀察病人留置針貼膜覆蓋處皮膚情況。

總之，將薄型泡沫敷料用作大面積表皮剝脫重癥藥疹病人留置針敷貼能有效降低藥物滲漏、靜脈炎等留置針輸液并發(fā)癥發(fā)生率，減少敷貼對皮膚的刺激與傷害，延長靜脈留置針使用時間，減輕病人因皮膚破潰導致疼痛的巨大心理壓力，使病人舒適滿意度提高。