袁之翔 鄒文貴

昆明醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院/個舊市人民醫(yī)院普外Ⅰ科，云南個舊 661000

膽管結(jié)石病（hepatolithiasis，HL）是臨床的常見多發(fā)病之一，其病因復(fù)雜且不明確，發(fā)病率較高，手術(shù)治療是治療膽管結(jié)石的主要手段[1]，但存在手術(shù)取凈率低、再次手術(shù)率高及術(shù)后殘石復(fù)發(fā)率高的問題，嚴(yán)重危害患者的健康及生活質(zhì)量。隨著微創(chuàng)外科的技術(shù)進(jìn)步，出現(xiàn)了愈來愈多的手術(shù)方法，傳統(tǒng)手術(shù)中多采用取石網(wǎng)或鉗將結(jié)石取出，但仍有部分結(jié)石由于不規(guī)則、巨大、嵌頓或者位于細(xì)小分支膽管等多種原因無法取出，成為肝膽外科極為復(fù)雜的常見病與難治病[2]。鈥激光是一種新型外科手術(shù)激光，首先被應(yīng)用于泌尿系結(jié)石，近年來廣泛應(yīng)用于膽道結(jié)石手術(shù)。醫(yī)用鈥激光具有碎石完全、對目標(biāo)結(jié)石穿透力小、對周圍組織熱損傷小等優(yōu)點，甚至可以在術(shù)中對部分膽道狹窄處進(jìn)行直接切割，消除狹窄，使膽道鏡能繼續(xù)深入到狹窄的膽管，達(dá)到碎石取石的目的。既保留了原有膽道鏡的微創(chuàng)、直觀的特點，又發(fā)揮了鈥激光碎石快速、有效、安全的優(yōu)勢[3-5]。越來愈多的研究表明，鈥激光在治療復(fù)雜性HL 中具有減少并發(fā)癥發(fā)生率、縮短手術(shù)時間及降低結(jié)石殘留率等優(yōu)點[6]，但現(xiàn)有研究仍缺乏對其技術(shù)操作規(guī)范和臨床理論知識的系統(tǒng)歸納和分析。

目前，鈥激光碎石技術(shù)治療膽管結(jié)石在國內(nèi)的應(yīng)用越來越廣泛，為了規(guī)范使用該技術(shù)，提高臨床的安全性，避免或減少發(fā)生并發(fā)癥，筆者查閱了近年來國內(nèi)外有關(guān)鈥激光碎石的相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合筆者臨床經(jīng)驗，總結(jié)了膽道鈥激光碎石術(shù)關(guān)鍵步驟。

1 設(shè)備及人員準(zhǔn)備

1.1 設(shè)備的準(zhǔn)備

1.1.1 醫(yī)用鈥激光發(fā)生器 20世紀(jì)90年代，鈥激光初步應(yīng)用于臨床[7]，是其以釔鋁石榴石（Yttrium aluminum gamet，YAG）為激活媒質(zhì)，摻有敏化離子鉻（chrome，Cr）、傳能離子銩（thulium，Tm）、激活離子鈥（holmium，Ho）[8]的激光晶體制成的脈沖固體激光裝置產(chǎn)生的新型激光。醫(yī)用鈥激光發(fā)生器是在氪閃爍光源的激發(fā)下，產(chǎn)生波長為2140 nm、組織穿透深度＜0.4 mm 的鈥激光，產(chǎn)生的能量可使光導(dǎo)纖維末端與結(jié)石之間的水汽化，并將能量傳至結(jié)石，使結(jié)石粉碎。鈥激光可以經(jīng)由氧化硅石英光導(dǎo)纖維傳導(dǎo)，這種光導(dǎo)纖維有一定的可曲性，因此非常適合在內(nèi)鏡下進(jìn)行治療。醫(yī)用鈥激光發(fā)生器的瞬間功率可達(dá)10 kW，產(chǎn)生的能量足以粉碎各種成分結(jié)石[9]。鈥激光產(chǎn)生的能量波恰好位于水的最強能量吸收區(qū)間，鈥激光引起共振，并將能量傳至結(jié)石處，導(dǎo)致結(jié)石碎裂的同時，周圍的水及體液吸收了大量的多余能量，從而減少了對周圍組織的損傷。

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該從臨床工程學(xué)角度出發(fā)，對醫(yī)用鈥激光發(fā)生器的性能參數(shù)、指標(biāo)及其他信息進(jìn)行詳細(xì)的論證，客觀、科學(xué)地評價鈥激光臨床應(yīng)用的潛在風(fēng)險，制定能降低使用風(fēng)險的預(yù)防措施，確保能引進(jìn)性能優(yōu)良、質(zhì)量合格的醫(yī)用鈥激光發(fā)生器[10]。

1.1.2 光導(dǎo)纖維 光導(dǎo)纖維直徑多采用200、365、400、550 μm 等規(guī)格，在比較細(xì)的或者彎曲較大的膽管中使用建議選用200 μm 光導(dǎo)纖維。200 μm 光導(dǎo)纖維的管徑細(xì)，柔軟，彎曲時不易引起光導(dǎo)纖維損傷，而且直徑較小，對膽道鏡沖洗水流速影響小，有利于保持視野清晰。400、550 μm 等規(guī)格的光導(dǎo)纖維具有碎石效率高的優(yōu)勢，但不易彎曲，角度過大時容易折斷，導(dǎo)致能量泄露，損傷膽道鏡鏡體。使用光導(dǎo)纖維時，一般要求保持膽道鏡前端彎曲角度小于30°[11]。

1.1.3 硬質(zhì)沖洗鞘管 有條件的情況下還可以使用14～18 號硬質(zhì)沖洗鞘管進(jìn)行輔助操作。硬質(zhì)沖洗鞘管可以結(jié)合負(fù)壓吸引，發(fā)揮邊碎石邊吸引的優(yōu)勢，能起到主動吸引和排石的效果[12]。結(jié)石碎成小塊后，直徑＜2 mm 的碎石可以直接通過鏡鞘的空隙吸出，2～5 mm 的碎石可通過主動退鏡，由負(fù)壓吸引排出，很大程度上可以減少套石取石的次數(shù)，顯著縮短手術(shù)時間[13]；術(shù)中還可以利用沖洗鞘的硬質(zhì)前沿在膽道鏡直視下，進(jìn)行適度的刮、撥、觸、壓等操作，將有些小結(jié)石直接撥出，也可刮除吸出附壁的炎癥壞死絮狀組織，亦有利于縮短手術(shù)時間[14]。另外在鞘管的壓迫作用下，可以減少膽管壁、肝臟組織出血的機會；由于操作在鞘管內(nèi)進(jìn)行，器械不與膽管壁接觸，避免傷及膽管壁[15]；在合并膽道感染時，膽道沖洗壓力高容易增加細(xì)菌或毒素吸收可能性，導(dǎo)致菌血癥或膿毒血癥，沖洗鞘管的負(fù)壓調(diào)節(jié)功能可以使膽道內(nèi)維持負(fù)壓狀態(tài)，提高了手術(shù)安全性[16]。

1.1.4 膽道鏡 膽道鏡一般分硬質(zhì)膽道鏡和軟質(zhì)膽道鏡兩種，軟鏡又有纖維鏡和電子鏡之分。硬鏡具有操作相對容易、進(jìn)出快、取石效率高和不易損壞的特點[17]，在結(jié)石位置和膽道結(jié)構(gòu)適合時，建議優(yōu)先使用硬鏡。在設(shè)備條件有限的情況下也可以應(yīng)用輸尿管鏡代替硬質(zhì)膽道鏡，也能為患者解決疾病。一般選擇8/9.8Fr 的輸尿管鏡，鏡體前端直徑＜3 mm，但比專用的膽道硬鏡長，結(jié)構(gòu)基本一致[18]。右側(cè)肋緣通常會限制硬鏡的使用，膽總管遠(yuǎn)端的結(jié)石，通常需要選擇軟鏡進(jìn)行處理。對于彎曲弧度較大的膽道，則需選擇軟鏡。普通纖維膽道鏡、超細(xì)纖維膽道鏡及硬質(zhì)膽道細(xì)鏡的直徑分別約為6、4.5、3 mm，要針對膽管粗細(xì)情況，選擇相應(yīng)的合適內(nèi)鏡。要求內(nèi)鏡的直徑小于目標(biāo)膽管的直徑，以免損傷膽管。另外，若結(jié)石多而細(xì)小，可以利用較大水流將結(jié)石沖出時，選擇硬質(zhì)膽道鏡比較適合；若手術(shù)時間較長，所需水流緩慢，則可選擇軟質(zhì)膽道鏡。術(shù)中可兩者有機結(jié)合，交替使用[19]。

1.1.5 其他配套設(shè)備 影像系統(tǒng)及配套的成像系統(tǒng)、取石網(wǎng)籃，膽道球囊擴張器，取石鉗等。

1.2 醫(yī)務(wù)人員的準(zhǔn)備

基于“ISO14971 風(fēng)險管理對醫(yī)療器械的應(yīng)用——第1 部分：風(fēng)險分析應(yīng)用”推薦的醫(yī)學(xué)裝備風(fēng)險量化體系及制定的量化的評分標(biāo)準(zhǔn)，對鈥激光設(shè)備進(jìn)行風(fēng)險量化評分[20-21]。根據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)計算，鈥激光風(fēng)險值為48，屬于高風(fēng)險等級的醫(yī)學(xué)裝備[22]。對使用人員進(jìn)行操作培訓(xùn)，是降低使用風(fēng)險的有效措施。醫(yī)院相關(guān)部門應(yīng)當(dāng)制定詳細(xì)且合理的培訓(xùn)計劃并組織人員進(jìn)行認(rèn)真落實。

另外，手術(shù)參加人員應(yīng)該了解操作規(guī)范和手術(shù)流程，熟悉解剖結(jié)構(gòu)和操作器械，盡量減少手術(shù)操作時間，減少或者避免并發(fā)癥發(fā)生。

1.3 患者的準(zhǔn)備

患者術(shù)前均應(yīng)符合膽道結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)，有明確手術(shù)指征，生命體征平穩(wěn)，無手術(shù)禁忌證[23]。建議采用的手術(shù)納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查明確診斷為膽管結(jié)石；術(shù)前肝功能Child-Pugh 評級B+以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤、膽道蛔蟲、mirizzi 綜合征及明顯膽道變異等病變；心肺功能能耐受氣腹及手術(shù)；無明顯T 管竇道過細(xì)或膽管多處嚴(yán)重狹窄；無明顯凝血功能異常。

2 操作規(guī)范

2.1 能量的選擇及激發(fā)的要點

從膽道鏡操作孔導(dǎo)入光導(dǎo)纖維進(jìn)入至膽管，光導(dǎo)纖維需露出膽道鏡鏡頭，應(yīng)該1.5 cm 以上[5]，光導(dǎo)纖維頭抵住結(jié)石表面后開始擊發(fā)，建議起始輸出功率選擇10 W，脈沖能量選擇1.5 J/P，脈沖率選擇10 P/s，具體參數(shù)可以根據(jù)術(shù)中情況再做調(diào)整。如果光導(dǎo)纖維頭直接接觸膽管壁、能量達(dá)0.01 kJ 時，即可將膽管壁擊穿，如果將光導(dǎo)纖維頭離開膽管壁3 mm 后激發(fā)，能量達(dá)到0.03 kJ 時，膽管壁細(xì)胞會出現(xiàn)部分凝固性壞死，但不會出現(xiàn)穿孔。所以操作過程中，一定不能在光導(dǎo)纖維頭直接接觸膽管壁時激光激發(fā)，否則容易發(fā)生膽管損傷。建議激發(fā)時光導(dǎo)纖維頭要距離膽管黏膜3 mm 以上，并注意保持膽管內(nèi)持續(xù)沖洗，水流會將多余能量吸收帶走。因此，只要正確操作，鈥激光的使用還是非常安全的[24]。

2.2 避免誤操作

要養(yǎng)成在不工作時把鈥激光發(fā)生器調(diào)整為備用狀態(tài)的良好習(xí)慣，這樣即使無意間觸動開關(guān)，也不會激發(fā)激光，可以有效防止誤操作的發(fā)生[11]。

2.3 沙云現(xiàn)象的處理

鈥激光在碎石時會產(chǎn)生“沙云”現(xiàn)象，影響視野及手術(shù)操作，術(shù)中應(yīng)保持流水持續(xù)沖洗。有些研究者認(rèn)為，應(yīng)該加大沖洗水流速度及壓力，這樣可以保證手術(shù)野的清晰[11]。但筆者認(rèn)為，加壓沖洗會增加致熱源的吸收，導(dǎo)致發(fā)熱、膿毒血癥甚至休克的發(fā)病率增高。所以建議盡量不要加壓沖洗，可以在沖洗時結(jié)合吸引，將“沙云”吸出，從而減少對手術(shù)視野的影響。

2.4 激發(fā)模式的選擇

術(shù)中要爭取完全粉碎或取凈結(jié)石，減少結(jié)石殘留的發(fā)生。對于硬度較大的膽固醇結(jié)石，可以采用低頻率高功率的激發(fā)模式，容易把結(jié)石打成顆粒狀，而對于較軟的膽色素結(jié)石，采用高頻率、低功率的激發(fā)模式，可以把結(jié)石碎成細(xì)沙樣[25]。細(xì)小結(jié)石可以通過沖洗或吸引排出，而對于較大結(jié)石則需要取石網(wǎng)籃取出。

2.5 碎石方法

術(shù)中可以采用“周邊蠶食”或者“中間鉆孔”等方法碎石。如結(jié)石周圍有足夠的操作空間，可以從結(jié)石邊緣開始碎石，盡量保持結(jié)石的完整性，避免直接從結(jié)石中央將結(jié)石擊碎成較大的碎石塊，可以大大節(jié)約再次尋找或者追打結(jié)石所花費的時間；如結(jié)石周圍無空間，碎石只有從中間開始，將結(jié)石中間逐漸蠶食掏空后，再小心地將周邊的“空殼”粉碎，碎殼時要留意結(jié)石與膽管壁的關(guān)系，避免損傷膽管[25]。

2.6 避免盲碎

膽道鏡鏡頭不能與結(jié)石距離太近，當(dāng)光導(dǎo)纖維發(fā)出的紅色小圓光點對準(zhǔn)、且接觸到結(jié)石表面時，開始激發(fā)并點射數(shù)次，在結(jié)石破碎崩解或光導(dǎo)纖維與結(jié)石脫離接觸時應(yīng)停止操作，為避免損傷結(jié)石后側(cè)的膽管壁要注意切勿將光導(dǎo)纖維插入結(jié)石深部。值得注意的是結(jié)石裂縫的存在，不可將光導(dǎo)纖維頭置于其中。鈥激光碎石時整個操作過程必須在直視下完成，視野模糊不清時，應(yīng)暫停操作，用灌洗液將視野沖洗清理干凈后再行操作，禁忌在出現(xiàn)“沙云”或絮狀物等視野不清時盲目操作，以免損傷膽管壁，導(dǎo)致出血或膽漏[26]。多次使用后，光導(dǎo)纖維頭端會出現(xiàn)不同程度的受損，表現(xiàn)為發(fā)出的光點不能形成整齊的小圓形狀態(tài)，會影響碎石效果，筆者建議通過切割光導(dǎo)纖維的頭端進(jìn)行解決。

2.7 沖洗水流的選擇

碎石過程中，要保持沖洗，以保證視野清晰、保護(hù)膽管和沖出碎石。水流太快，會使較小的結(jié)石不停地?fù)u晃擺動，光導(dǎo)纖維難以對準(zhǔn)結(jié)石，有時追打漂浮的小塊結(jié)石會耗費很多的時間。同時沖洗液體量太多時，可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)或過多的水進(jìn)入腸腔，導(dǎo)致腹脹腹瀉等癥狀。灌注水流的溫度不宜過低，術(shù)中根據(jù)實際需要，調(diào)整合適的流速和溫度?？梢酝ㄟ^改變懸掛高度和設(shè)置閥門來調(diào)整水壓，并不一定需要專用灌注機。對碎石時間較長的患者，應(yīng)注意控制入水量，每人次操作盡量低于3000 mL，最多不超過6000 mL，以保證患者的安全[27]。

2.8 沖洗鞘管的應(yīng)用

使用沖洗鞘管時，操作應(yīng)盡量在鞘管內(nèi)進(jìn)行。鞘管可以幫助尋找結(jié)石、支撐膽道；方便內(nèi)鏡進(jìn)出，縮短手術(shù)時間；碎石、水流經(jīng)鞘管流出，降低了碎石流入其它膽管的機會，并減少了進(jìn)入腸道的液體量；避免光導(dǎo)纖維與膽管壁直接接觸[19]。

2.9 膽總管下段結(jié)石的處理

盡量減少在膽總管下端反復(fù)操作，以免引起乳頭處水腫而增加胰腺炎的發(fā)生率[28]。若一次操作無法取凈結(jié)石，應(yīng)盡量留置直徑較大的T 型引流管（至少要求16 F 以上），否則竇道過窄，無法再次膽道鏡取石[29]。

2.10 膽管狹窄的處理

膽管狹窄時，需內(nèi)鏡直觀觀察并辨別膜狀狹窄（長度＜2 mm）與管狀狹窄（長度＞5 mm）的區(qū)別[30]。膜狀狹窄可直接用鈥激光燒灼破壞狹窄環(huán)，再用膽道鏡身擴張膽管后，將激光光導(dǎo)纖維引導(dǎo)至結(jié)石部位碎石取石，柱狀狹窄則可通過內(nèi)鏡引導(dǎo)下的球囊擴張或支架置入進(jìn)行處理[31-32]。使用鈥激光切開膽道狹窄部一般應(yīng)控制在3 mm 以內(nèi)，但存在出血的風(fēng)險，需要操作熟練的術(shù)者來進(jìn)行操作。狹窄部位過長時，不宜強行擴張，以免導(dǎo)致膽漏或難以控制的膽管出血。

3 并發(fā)癥的處理

鈥激光碎石術(shù)的并發(fā)癥主要是膽道損傷[33]，包括膽道出血、穿孔及膽漏。操作時，光導(dǎo)纖維未對準(zhǔn)或貼緊結(jié)石、離膽管壁過近、持續(xù)激發(fā)等情況都極易損傷膽管壁。一旦發(fā)現(xiàn)膽道出血，要立即停止操作，將膽道鏡或者硬質(zhì)鞘管置于出血處直接壓迫或用水流持續(xù)沖洗2～5 min，也可以用生理鹽水內(nèi)加入去甲腎上腺素（1∶10000）進(jìn)行沖洗膽道，少量出血可停止。當(dāng)出血量較多時，可利用鈥激光行電凝止血，但需掌握操作距離并采用點射激發(fā)[34]。膽漏多數(shù)是由于激光擊打到膽管壁導(dǎo)致穿孔引起，并術(shù)中不易發(fā)現(xiàn)[35]。術(shù)后如發(fā)現(xiàn)有膽漏時，應(yīng)及時行膽道造影，明確漏出部位，充分引流時多能自愈[36]。若引流困難時，應(yīng)行剖腹探查或者腹腔鏡探查處理[37]。

雖然鈥激光并發(fā)癥可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果，但筆者認(rèn)為并發(fā)癥的發(fā)生主要與術(shù)者操作技巧和熟練度相關(guān)。掌握正確的操作原則，規(guī)范熟練的操作，可明顯減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生?？傮w來說鈥激光碎石是一種相對安全的碎石方法，是可以安全地運用于臨床工作的[38]。

4 小結(jié)

鈥激光碎石在治療HL 中是一種投入較小、操作簡便、確切有效、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的新型治療手段，鈥激光碎石與傳統(tǒng)手術(shù)方法比較，在手術(shù)時間、出血量、殘石率及并發(fā)癥發(fā)生率方面均有明顯優(yōu)勢[39-40]，值得在臨床推廣。通過鈥激光碎石的應(yīng)用，可以有效減少中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)及再次手術(shù)取石概率，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)外科的理念和優(yōu)勢。但并非所有患者均適合進(jìn)行鈥激光碎石，臨床上應(yīng)充分考慮患者的具體情況，選擇合適的治療方案。值得注意的是，在鈥激光的應(yīng)用中，是否會導(dǎo)致近期及遠(yuǎn)期一些并發(fā)癥，如增加膽道狹窄發(fā)生概率等[41]，目前仍沒有明確結(jié)論，在筆者以后的工作中亦會加以注意、觀察和評判。