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        鈥激光碎石治療膽管結(jié)石的研究進(jìn)展

        2021-01-04 04:21:26袁之翔鄒文貴
        中國當(dāng)代醫(yī)藥 2021年23期
        關(guān)鍵詞:鞘管膽道膽管

        袁之翔 鄒文貴

        昆明醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院/個舊市人民醫(yī)院普外Ⅰ科,云南個舊 661000

        膽管結(jié)石病(hepatolithiasis,HL)是臨床的常見多發(fā)病之一,其病因復(fù)雜且不明確,發(fā)病率較高,手術(shù)治療是治療膽管結(jié)石的主要手段[1],但存在手術(shù)取凈率低、再次手術(shù)率高及術(shù)后殘石復(fù)發(fā)率高的問題,嚴(yán)重危害患者的健康及生活質(zhì)量。隨著微創(chuàng)外科的技術(shù)進(jìn)步,出現(xiàn)了愈來愈多的手術(shù)方法,傳統(tǒng)手術(shù)中多采用取石網(wǎng)或鉗將結(jié)石取出,但仍有部分結(jié)石由于不規(guī)則、巨大、嵌頓或者位于細(xì)小分支膽管等多種原因無法取出,成為肝膽外科極為復(fù)雜的常見病與難治病[2]。鈥激光是一種新型外科手術(shù)激光,首先被應(yīng)用于泌尿系結(jié)石,近年來廣泛應(yīng)用于膽道結(jié)石手術(shù)。醫(yī)用鈥激光具有碎石完全、對目標(biāo)結(jié)石穿透力小、對周圍組織熱損傷小等優(yōu)點,甚至可以在術(shù)中對部分膽道狹窄處進(jìn)行直接切割,消除狹窄,使膽道鏡能繼續(xù)深入到狹窄的膽管,達(dá)到碎石取石的目的。既保留了原有膽道鏡的微創(chuàng)、直觀的特點,又發(fā)揮了鈥激光碎石快速、有效、安全的優(yōu)勢[3-5]。越來愈多的研究表明,鈥激光在治療復(fù)雜性HL 中具有減少并發(fā)癥發(fā)生率、縮短手術(shù)時間及降低結(jié)石殘留率等優(yōu)點[6],但現(xiàn)有研究仍缺乏對其技術(shù)操作規(guī)范和臨床理論知識的系統(tǒng)歸納和分析。

        目前,鈥激光碎石技術(shù)治療膽管結(jié)石在國內(nèi)的應(yīng)用越來越廣泛,為了規(guī)范使用該技術(shù),提高臨床的安全性,避免或減少發(fā)生并發(fā)癥,筆者查閱了近年來國內(nèi)外有關(guān)鈥激光碎石的相關(guān)文獻(xiàn),結(jié)合筆者臨床經(jīng)驗,總結(jié)了膽道鈥激光碎石術(shù)關(guān)鍵步驟。

        1 設(shè)備及人員準(zhǔn)備

        1.1 設(shè)備的準(zhǔn)備

        1.1.1 醫(yī)用鈥激光發(fā)生器 20世紀(jì)90年代,鈥激光初步應(yīng)用于臨床[7],是其以釔鋁石榴石(Yttrium aluminum gamet,YAG)為激活媒質(zhì),摻有敏化離子鉻(chrome,Cr)、傳能離子銩(thulium,Tm)、激活離子鈥(holmium,Ho)[8]的激光晶體制成的脈沖固體激光裝置產(chǎn)生的新型激光。醫(yī)用鈥激光發(fā)生器是在氪閃爍光源的激發(fā)下,產(chǎn)生波長為2140 nm、組織穿透深度<0.4 mm 的鈥激光,產(chǎn)生的能量可使光導(dǎo)纖維末端與結(jié)石之間的水汽化,并將能量傳至結(jié)石,使結(jié)石粉碎。鈥激光可以經(jīng)由氧化硅石英光導(dǎo)纖維傳導(dǎo),這種光導(dǎo)纖維有一定的可曲性,因此非常適合在內(nèi)鏡下進(jìn)行治療。醫(yī)用鈥激光發(fā)生器的瞬間功率可達(dá)10 kW,產(chǎn)生的能量足以粉碎各種成分結(jié)石[9]。鈥激光產(chǎn)生的能量波恰好位于水的最強能量吸收區(qū)間,鈥激光引起共振,并將能量傳至結(jié)石處,導(dǎo)致結(jié)石碎裂的同時,周圍的水及體液吸收了大量的多余能量,從而減少了對周圍組織的損傷。

        醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該從臨床工程學(xué)角度出發(fā),對醫(yī)用鈥激光發(fā)生器的性能參數(shù)、指標(biāo)及其他信息進(jìn)行詳細(xì)的論證,客觀、科學(xué)地評價鈥激光臨床應(yīng)用的潛在風(fēng)險,制定能降低使用風(fēng)險的預(yù)防措施,確保能引進(jìn)性能優(yōu)良、質(zhì)量合格的醫(yī)用鈥激光發(fā)生器[10]。

        1.1.2 光導(dǎo)纖維 光導(dǎo)纖維直徑多采用200、365、400、550 μm 等規(guī)格,在比較細(xì)的或者彎曲較大的膽管中使用建議選用200 μm 光導(dǎo)纖維。200 μm 光導(dǎo)纖維的管徑細(xì),柔軟,彎曲時不易引起光導(dǎo)纖維損傷,而且直徑較小,對膽道鏡沖洗水流速影響小,有利于保持視野清晰。400、550 μm 等規(guī)格的光導(dǎo)纖維具有碎石效率高的優(yōu)勢,但不易彎曲,角度過大時容易折斷,導(dǎo)致能量泄露,損傷膽道鏡鏡體。使用光導(dǎo)纖維時,一般要求保持膽道鏡前端彎曲角度小于30°[11]。

        1.1.3 硬質(zhì)沖洗鞘管 有條件的情況下還可以使用14~18 號硬質(zhì)沖洗鞘管進(jìn)行輔助操作。硬質(zhì)沖洗鞘管可以結(jié)合負(fù)壓吸引,發(fā)揮邊碎石邊吸引的優(yōu)勢,能起到主動吸引和排石的效果[12]。結(jié)石碎成小塊后,直徑<2 mm 的碎石可以直接通過鏡鞘的空隙吸出,2~5 mm 的碎石可通過主動退鏡,由負(fù)壓吸引排出,很大程度上可以減少套石取石的次數(shù),顯著縮短手術(shù)時間[13];術(shù)中還可以利用沖洗鞘的硬質(zhì)前沿在膽道鏡直視下,進(jìn)行適度的刮、撥、觸、壓等操作,將有些小結(jié)石直接撥出,也可刮除吸出附壁的炎癥壞死絮狀組織,亦有利于縮短手術(shù)時間[14]。另外在鞘管的壓迫作用下,可以減少膽管壁、肝臟組織出血的機會;由于操作在鞘管內(nèi)進(jìn)行,器械不與膽管壁接觸,避免傷及膽管壁[15];在合并膽道感染時,膽道沖洗壓力高容易增加細(xì)菌或毒素吸收可能性,導(dǎo)致菌血癥或膿毒血癥,沖洗鞘管的負(fù)壓調(diào)節(jié)功能可以使膽道內(nèi)維持負(fù)壓狀態(tài),提高了手術(shù)安全性[16]。

        1.1.4 膽道鏡 膽道鏡一般分硬質(zhì)膽道鏡和軟質(zhì)膽道鏡兩種,軟鏡又有纖維鏡和電子鏡之分。硬鏡具有操作相對容易、進(jìn)出快、取石效率高和不易損壞的特點[17],在結(jié)石位置和膽道結(jié)構(gòu)適合時,建議優(yōu)先使用硬鏡。在設(shè)備條件有限的情況下也可以應(yīng)用輸尿管鏡代替硬質(zhì)膽道鏡,也能為患者解決疾病。一般選擇8/9.8Fr 的輸尿管鏡,鏡體前端直徑<3 mm,但比專用的膽道硬鏡長,結(jié)構(gòu)基本一致[18]。右側(cè)肋緣通常會限制硬鏡的使用,膽總管遠(yuǎn)端的結(jié)石,通常需要選擇軟鏡進(jìn)行處理。對于彎曲弧度較大的膽道,則需選擇軟鏡。普通纖維膽道鏡、超細(xì)纖維膽道鏡及硬質(zhì)膽道細(xì)鏡的直徑分別約為6、4.5、3 mm,要針對膽管粗細(xì)情況,選擇相應(yīng)的合適內(nèi)鏡。要求內(nèi)鏡的直徑小于目標(biāo)膽管的直徑,以免損傷膽管。另外,若結(jié)石多而細(xì)小,可以利用較大水流將結(jié)石沖出時,選擇硬質(zhì)膽道鏡比較適合;若手術(shù)時間較長,所需水流緩慢,則可選擇軟質(zhì)膽道鏡。術(shù)中可兩者有機結(jié)合,交替使用[19]。

        1.1.5 其他配套設(shè)備 影像系統(tǒng)及配套的成像系統(tǒng)、取石網(wǎng)籃,膽道球囊擴張器,取石鉗等。

        1.2 醫(yī)務(wù)人員的準(zhǔn)備

        基于“ISO14971 風(fēng)險管理對醫(yī)療器械的應(yīng)用——第1 部分:風(fēng)險分析應(yīng)用”推薦的醫(yī)學(xué)裝備風(fēng)險量化體系及制定的量化的評分標(biāo)準(zhǔn),對鈥激光設(shè)備進(jìn)行風(fēng)險量化評分[20-21]。根據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)計算,鈥激光風(fēng)險值為48,屬于高風(fēng)險等級的醫(yī)學(xué)裝備[22]。對使用人員進(jìn)行操作培訓(xùn),是降低使用風(fēng)險的有效措施。醫(yī)院相關(guān)部門應(yīng)當(dāng)制定詳細(xì)且合理的培訓(xùn)計劃并組織人員進(jìn)行認(rèn)真落實。

        另外,手術(shù)參加人員應(yīng)該了解操作規(guī)范和手術(shù)流程,熟悉解剖結(jié)構(gòu)和操作器械,盡量減少手術(shù)操作時間,減少或者避免并發(fā)癥發(fā)生。

        1.3 患者的準(zhǔn)備

        患者術(shù)前均應(yīng)符合膽道結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn),有明確手術(shù)指征,生命體征平穩(wěn),無手術(shù)禁忌證[23]。建議采用的手術(shù)納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)影像學(xué)檢查明確診斷為膽管結(jié)石;術(shù)前肝功能Child-Pugh 評級B+以上。排除標(biāo)準(zhǔn):惡性腫瘤、膽道蛔蟲、mirizzi 綜合征及明顯膽道變異等病變;心肺功能能耐受氣腹及手術(shù);無明顯T 管竇道過細(xì)或膽管多處嚴(yán)重狹窄;無明顯凝血功能異常。

        2 操作規(guī)范

        2.1 能量的選擇及激發(fā)的要點

        從膽道鏡操作孔導(dǎo)入光導(dǎo)纖維進(jìn)入至膽管,光導(dǎo)纖維需露出膽道鏡鏡頭,應(yīng)該1.5 cm 以上[5],光導(dǎo)纖維頭抵住結(jié)石表面后開始擊發(fā),建議起始輸出功率選擇10 W,脈沖能量選擇1.5 J/P,脈沖率選擇10 P/s,具體參數(shù)可以根據(jù)術(shù)中情況再做調(diào)整。如果光導(dǎo)纖維頭直接接觸膽管壁、能量達(dá)0.01 kJ 時,即可將膽管壁擊穿,如果將光導(dǎo)纖維頭離開膽管壁3 mm 后激發(fā),能量達(dá)到0.03 kJ 時,膽管壁細(xì)胞會出現(xiàn)部分凝固性壞死,但不會出現(xiàn)穿孔。所以操作過程中,一定不能在光導(dǎo)纖維頭直接接觸膽管壁時激光激發(fā),否則容易發(fā)生膽管損傷。建議激發(fā)時光導(dǎo)纖維頭要距離膽管黏膜3 mm 以上,并注意保持膽管內(nèi)持續(xù)沖洗,水流會將多余能量吸收帶走。因此,只要正確操作,鈥激光的使用還是非常安全的[24]。

        2.2 避免誤操作

        要養(yǎng)成在不工作時把鈥激光發(fā)生器調(diào)整為備用狀態(tài)的良好習(xí)慣,這樣即使無意間觸動開關(guān),也不會激發(fā)激光,可以有效防止誤操作的發(fā)生[11]。

        2.3 沙云現(xiàn)象的處理

        鈥激光在碎石時會產(chǎn)生“沙云”現(xiàn)象,影響視野及手術(shù)操作,術(shù)中應(yīng)保持流水持續(xù)沖洗。有些研究者認(rèn)為,應(yīng)該加大沖洗水流速度及壓力,這樣可以保證手術(shù)野的清晰[11]。但筆者認(rèn)為,加壓沖洗會增加致熱源的吸收,導(dǎo)致發(fā)熱、膿毒血癥甚至休克的發(fā)病率增高。所以建議盡量不要加壓沖洗,可以在沖洗時結(jié)合吸引,將“沙云”吸出,從而減少對手術(shù)視野的影響。

        2.4 激發(fā)模式的選擇

        術(shù)中要爭取完全粉碎或取凈結(jié)石,減少結(jié)石殘留的發(fā)生。對于硬度較大的膽固醇結(jié)石,可以采用低頻率高功率的激發(fā)模式,容易把結(jié)石打成顆粒狀,而對于較軟的膽色素結(jié)石,采用高頻率、低功率的激發(fā)模式,可以把結(jié)石碎成細(xì)沙樣[25]。細(xì)小結(jié)石可以通過沖洗或吸引排出,而對于較大結(jié)石則需要取石網(wǎng)籃取出。

        2.5 碎石方法

        術(shù)中可以采用“周邊蠶食”或者“中間鉆孔”等方法碎石。如結(jié)石周圍有足夠的操作空間,可以從結(jié)石邊緣開始碎石,盡量保持結(jié)石的完整性,避免直接從結(jié)石中央將結(jié)石擊碎成較大的碎石塊,可以大大節(jié)約再次尋找或者追打結(jié)石所花費的時間;如結(jié)石周圍無空間,碎石只有從中間開始,將結(jié)石中間逐漸蠶食掏空后,再小心地將周邊的“空殼”粉碎,碎殼時要留意結(jié)石與膽管壁的關(guān)系,避免損傷膽管[25]。

        2.6 避免盲碎

        膽道鏡鏡頭不能與結(jié)石距離太近,當(dāng)光導(dǎo)纖維發(fā)出的紅色小圓光點對準(zhǔn)、且接觸到結(jié)石表面時,開始激發(fā)并點射數(shù)次,在結(jié)石破碎崩解或光導(dǎo)纖維與結(jié)石脫離接觸時應(yīng)停止操作,為避免損傷結(jié)石后側(cè)的膽管壁要注意切勿將光導(dǎo)纖維插入結(jié)石深部。值得注意的是結(jié)石裂縫的存在,不可將光導(dǎo)纖維頭置于其中。鈥激光碎石時整個操作過程必須在直視下完成,視野模糊不清時,應(yīng)暫停操作,用灌洗液將視野沖洗清理干凈后再行操作,禁忌在出現(xiàn)“沙云”或絮狀物等視野不清時盲目操作,以免損傷膽管壁,導(dǎo)致出血或膽漏[26]。多次使用后,光導(dǎo)纖維頭端會出現(xiàn)不同程度的受損,表現(xiàn)為發(fā)出的光點不能形成整齊的小圓形狀態(tài),會影響碎石效果,筆者建議通過切割光導(dǎo)纖維的頭端進(jìn)行解決。

        2.7 沖洗水流的選擇

        碎石過程中,要保持沖洗,以保證視野清晰、保護(hù)膽管和沖出碎石。水流太快,會使較小的結(jié)石不停地?fù)u晃擺動,光導(dǎo)纖維難以對準(zhǔn)結(jié)石,有時追打漂浮的小塊結(jié)石會耗費很多的時間。同時沖洗液體量太多時,可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)或過多的水進(jìn)入腸腔,導(dǎo)致腹脹腹瀉等癥狀。灌注水流的溫度不宜過低,術(shù)中根據(jù)實際需要,調(diào)整合適的流速和溫度??梢酝ㄟ^改變懸掛高度和設(shè)置閥門來調(diào)整水壓,并不一定需要專用灌注機。對碎石時間較長的患者,應(yīng)注意控制入水量,每人次操作盡量低于3000 mL,最多不超過6000 mL,以保證患者的安全[27]。

        2.8 沖洗鞘管的應(yīng)用

        使用沖洗鞘管時,操作應(yīng)盡量在鞘管內(nèi)進(jìn)行。鞘管可以幫助尋找結(jié)石、支撐膽道;方便內(nèi)鏡進(jìn)出,縮短手術(shù)時間;碎石、水流經(jīng)鞘管流出,降低了碎石流入其它膽管的機會,并減少了進(jìn)入腸道的液體量;避免光導(dǎo)纖維與膽管壁直接接觸[19]。

        2.9 膽總管下段結(jié)石的處理

        盡量減少在膽總管下端反復(fù)操作,以免引起乳頭處水腫而增加胰腺炎的發(fā)生率[28]。若一次操作無法取凈結(jié)石,應(yīng)盡量留置直徑較大的T 型引流管(至少要求16 F 以上),否則竇道過窄,無法再次膽道鏡取石[29]。

        2.10 膽管狹窄的處理

        膽管狹窄時,需內(nèi)鏡直觀觀察并辨別膜狀狹窄(長度<2 mm)與管狀狹窄(長度>5 mm)的區(qū)別[30]。膜狀狹窄可直接用鈥激光燒灼破壞狹窄環(huán),再用膽道鏡身擴張膽管后,將激光光導(dǎo)纖維引導(dǎo)至結(jié)石部位碎石取石,柱狀狹窄則可通過內(nèi)鏡引導(dǎo)下的球囊擴張或支架置入進(jìn)行處理[31-32]。使用鈥激光切開膽道狹窄部一般應(yīng)控制在3 mm 以內(nèi),但存在出血的風(fēng)險,需要操作熟練的術(shù)者來進(jìn)行操作。狹窄部位過長時,不宜強行擴張,以免導(dǎo)致膽漏或難以控制的膽管出血。

        3 并發(fā)癥的處理

        鈥激光碎石術(shù)的并發(fā)癥主要是膽道損傷[33],包括膽道出血、穿孔及膽漏。操作時,光導(dǎo)纖維未對準(zhǔn)或貼緊結(jié)石、離膽管壁過近、持續(xù)激發(fā)等情況都極易損傷膽管壁。一旦發(fā)現(xiàn)膽道出血,要立即停止操作,將膽道鏡或者硬質(zhì)鞘管置于出血處直接壓迫或用水流持續(xù)沖洗2~5 min,也可以用生理鹽水內(nèi)加入去甲腎上腺素(1∶10000)進(jìn)行沖洗膽道,少量出血可停止。當(dāng)出血量較多時,可利用鈥激光行電凝止血,但需掌握操作距離并采用點射激發(fā)[34]。膽漏多數(shù)是由于激光擊打到膽管壁導(dǎo)致穿孔引起,并術(shù)中不易發(fā)現(xiàn)[35]。術(shù)后如發(fā)現(xiàn)有膽漏時,應(yīng)及時行膽道造影,明確漏出部位,充分引流時多能自愈[36]。若引流困難時,應(yīng)行剖腹探查或者腹腔鏡探查處理[37]。

        雖然鈥激光并發(fā)癥可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果,但筆者認(rèn)為并發(fā)癥的發(fā)生主要與術(shù)者操作技巧和熟練度相關(guān)。掌握正確的操作原則,規(guī)范熟練的操作,可明顯減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生??傮w來說鈥激光碎石是一種相對安全的碎石方法,是可以安全地運用于臨床工作的[38]。

        4 小結(jié)

        鈥激光碎石在治療HL 中是一種投入較小、操作簡便、確切有效、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的新型治療手段,鈥激光碎石與傳統(tǒng)手術(shù)方法比較,在手術(shù)時間、出血量、殘石率及并發(fā)癥發(fā)生率方面均有明顯優(yōu)勢[39-40],值得在臨床推廣。通過鈥激光碎石的應(yīng)用,可以有效減少中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)及再次手術(shù)取石概率,充分體現(xiàn)了微創(chuàng)外科的理念和優(yōu)勢。但并非所有患者均適合進(jìn)行鈥激光碎石,臨床上應(yīng)充分考慮患者的具體情況,選擇合適的治療方案。值得注意的是,在鈥激光的應(yīng)用中,是否會導(dǎo)致近期及遠(yuǎn)期一些并發(fā)癥,如增加膽道狹窄發(fā)生概率等[41],目前仍沒有明確結(jié)論,在筆者以后的工作中亦會加以注意、觀察和評判。

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