基于心肺與大小腸相表里探討心肺泄?jié)岱ㄖ委熛时忝?/h1>
2020-12-29 11:44:06曾敏吳夢琳蒲利華殷麗平
世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘 2020年96期
曾敏，吳夢琳，蒲利華，殷麗平,2*
(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都)
0 引言
消渴便秘即糖尿病性相關(guān)性便秘，作為糖尿病較常見并發(fā)癥，其發(fā)病率隨著糖尿病發(fā)病率的日漸攀升而增加。在一項(xiàng)對美國成年糖尿病患者的研究中發(fā)現(xiàn)，糖尿病性便秘的患病率為11.2%，且多與患者口服二甲雙胍等降糖藥物關(guān)系密切[1]。糖尿病性便秘多發(fā)生于中老年糖尿病人群，一方面胃腸道不適影響日常血糖控制情況，進(jìn)一步加重其他并發(fā)癥可能。另一方面會加重患者抑郁、焦慮及肥胖、超重的發(fā)病率，進(jìn)而而極大影響患者的生活質(zhì)量[2]。目前針對本病西醫(yī)治療不良反應(yīng)較多且依賴性較強(qiáng)，后期療效不佳。中醫(yī)通便諸法近年廣泛應(yīng)用于本病的治療中，但單純通便的治療手段效果欠佳且復(fù)發(fā)率較高。大小腸作為糟粕之物儲存、排泄的器官，在便秘的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用。本文以心肺與大小腸相表里為切入點(diǎn)，基于消渴濁毒理論，調(diào)理心肺以復(fù)機(jī)能，通心肺氣機(jī)以達(dá)瀉腸腑濁毒，從“心肺泄?jié)帷闭撝蜗时忝?，為臨床治療消渴便秘提供新的治療思路。
1 心肺合于腸腑，以經(jīng)絡(luò)為導(dǎo)向互為因果
1.1 肺與大腸相通相導(dǎo)
《靈樞·經(jīng)脈》記載：“肺手太陰之脈，......下絡(luò)大腸 .”，“大腸手陽明之脈......絡(luò)肺，......屬大腸”。從經(jīng)脈循行角度闡述了肺與大腸的絡(luò)屬關(guān)系，肺與大腸經(jīng)脈相通，氣血流注與臟腑之氣亦互通，以經(jīng)脈、經(jīng)別為主導(dǎo)，由其臟腑的位置、陰陽、氣血確立其表里關(guān)系[3]?！夺t(yī)經(jīng)精義·臟腑之官》曰：”大腸所能傳導(dǎo)者，以其為肺之腑。肺氣下達(dá)，故能傳導(dǎo)”?！端仂`微蘊(yùn)》亦提到：“肺與大腸表里同氣，肺氣化精，滋灌大腸，則腸滑便易”?？芍闻K主宣發(fā)肅降、通調(diào)水道及大腸主傳導(dǎo)沉降之生理特性相通，肺氣清靈，通利下達(dá)，肺津充足資灌使大腸傳導(dǎo)得利而大便通暢。因于肺與大腸的表里關(guān)系，若大腸傳導(dǎo)失司，邪積腸腑，可循經(jīng)上擾于肺，使肺氣失利，肺津失布，大腸傳導(dǎo)愈加不利，或更甚引發(fā)肺系疾病。
1.2 心與小腸升降相依
《靈樞·經(jīng)脈》記載：“心手少陰之脈，起于心中，出屬心系......絡(luò)小腸......”，“小腸手太陽之脈，......絡(luò)心......抵胃，屬小腸”。亦從經(jīng)脈循行角度提出了心與小腸的絡(luò)屬關(guān)系。《醫(yī)經(jīng)精義便讀》曰：“食物在小腸皆化為液......上奉心而生血，所以小腸為心之腑”?！夺t(yī)旨緒余》曰：“小腸為心之府，......主引心火濁氣下行”。小腸為“受盛之官”，主水谷受納、分清泌濁，清氣上升，滋養(yǎng)心血，濁氣下降，以化糟粕。若小腸失于分清泌濁，未引心火濁氣而下，反濁邪內(nèi)生而循經(jīng)上犯，必?cái)_于心，心脈不利，氣血運(yùn)行失暢，一則氣血不至腸腑津液不足而失潤滑，二則心火濁氣不下積于小腸，腸道失利致分清泌濁無力，濁邪久滯于腸腑，反復(fù)循環(huán)，便秘愈重，心亦受邪。
2 濁毒滯留腸腑，為消渴便秘發(fā)生、發(fā)展核心病機(jī)
2.1 濁的形成
中醫(yī)學(xué)關(guān)于“濁”最早的記載見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，稱之為“濁氣”、“濁陰”，《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“......清陽出上竅，濁陰出下竅”?！端貑枴の迮K別論》：“夫胃大腸小腸......此受五臟濁氣，名曰傳化之腑”。此“濁氣”、“濁陰”為水谷精微代謝后產(chǎn)物，由腸腑受化排出，是為人體生理活動而產(chǎn)生的廢濁之物，謂之生理之濁。后世醫(yī)家以此對“濁”的定義作了更多拓展，以“濁”代表特定的致病因素，因來源、臟腑、病因等不同區(qū)分“濁”，以外感或內(nèi)生病邪所致為病理之濁[4]。糞便為水谷精微經(jīng)胃腸中運(yùn)化吸收后排出的食物殘?jiān)糠郑瑸樯碇疂?。若糞便內(nèi)結(jié)腸腑，排出不暢，阻滯腑氣而氣機(jī)升降受阻，氣血運(yùn)化敷布失職，致內(nèi)生病邪，繼而上擾他臟而生變證，則為病理之濁。
2.2 毒的形成
《金匱要略心典》曰：“毒，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂”?？芍皻怏w內(nèi)蘊(yùn)結(jié)日久，導(dǎo)致臟腑功能紊亂，氣血運(yùn)行失常，機(jī)體生理機(jī)能受損，邪氣久居不去而蘊(yùn)成“毒”。毒久居于體內(nèi)，膠著難去，必然導(dǎo)致人體生理、病理的變化而致病。在臨證中很難將“濁”、“毒”完全區(qū)分開來，其共有阻礙臟腑氣血、損傷臟腑機(jī)能的特性而多濁毒并稱。
2.3 濁毒相因，阻滯腸腑，發(fā)為便秘
消渴病本虛標(biāo)實(shí)，消渴便秘亦虛實(shí)夾雜，病機(jī)以陰虛內(nèi)熱為主，本津液虧虛易致便秘，加之后期病情進(jìn)展，為痰、瘀、濁、濕、熱等多種因素并存作用的狀態(tài)，亦正是“濁毒”形成的病理基礎(chǔ)[5]，消渴便秘的發(fā)生、發(fā)展過程即生理之濁轉(zhuǎn)變?yōu)椴±碇疂幔皻饧?，瘀血、痰濕、食滯等眾病理產(chǎn)物與腸道積便膠著不去，久居體內(nèi)而發(fā)展為“濁毒”，濁毒集聚腸道，致氣血不通，腑氣不降，濁氣反升，進(jìn)而干于心肺，牽連它臟乃至影響全身氣機(jī)通利，痰、濕、瘀、食聚更甚，內(nèi)生濁氣而上擾心肺、中干脾胃、下達(dá)肝腎，進(jìn)一步影響臟腑機(jī)能而致全身性病變，加重消渴病本身，或引發(fā)他癥，使病程遷延，病位沉疴，病情反復(fù)難愈[6]。
《證治準(zhǔn)繩·消渴卷》中提及：“三消小便既多，大便必秘”。認(rèn)為消渴便秘形成之初是津液多從小便去致腸道津液不足而出現(xiàn)大便秘結(jié)，有學(xué)者[7]認(rèn)為消渴便秘與《傷寒論》中脾約證相似，脾失于為腸布津而發(fā)為便秘。此上便秘基于本虛病性，著眼于陰津虧少。但因于消渴便秘多于消渴病后期發(fā)生，雖正氣虛損，陰津虧虛，但已內(nèi)生濁毒內(nèi)積，內(nèi)邪不去而正虛難復(fù)。大小腸作為“傳導(dǎo)、受盛之官”，主司儲留、排出糟粕，濁毒病邪最易停滯而損之，腸腑聚邪而最易循經(jīng)上擾心肺，濁毒內(nèi)停，阻滯氣機(jī)，心肺受邪，氣血津液運(yùn)行受阻更甚，便秘亦加重，如此惡性循環(huán)，更或引發(fā)他病。因此當(dāng)以濁毒為治療消渴便秘要點(diǎn)。
3 “心肺”入手，著眼于“通”，論治消渴便秘
眾多醫(yī)者對于消渴便秘治療多以通便為主，由病因病機(jī)入手辨證論治。亦有部分醫(yī)家從脾胃論治濁毒，認(rèn)為濁毒的產(chǎn)生、發(fā)展等各環(huán)節(jié)與脾胃功能失調(diào)密切相關(guān)，以培養(yǎng)脾胃為主，輔以祛濁除毒[8]。對于濁毒的化解一可抑制其生成，截其源流從本而治，二可給邪找出路，通其道而治其標(biāo)[9]。因于消渴便秘實(shí)在于濁毒久滯，內(nèi)擾臟腑，外干經(jīng)脈，損耗正氣，如《溫?zé)峤?jīng)緯》中“移其邪由腑出，正是病之出路”，治療當(dāng)著手于通導(dǎo)腸腑積滯濁毒以通暢體內(nèi)氣機(jī)，恢復(fù)臟腑氣血功能，以通為主，貫穿始終。消渴便秘病位在腸腑，基于心肺與大小腸的表里關(guān)系，腸腑為病，最先及心肺。腸內(nèi)濁毒蘊(yùn)積，循經(jīng)脈而上，濁氣上犯心肺，加之氣機(jī)不通，氣血運(yùn)行受阻繼而影響心肺調(diào)節(jié)，心火不下，肺氣不降，心肺不利，氣血津液失調(diào)，致大小腸泌濁傳導(dǎo)功能失司，濁毒內(nèi)結(jié)，難以消除，或病及他臟，引發(fā)他病，互為因果而惡性循環(huán)使得病情愈重。因此治療消渴便秘以通大便排濁毒為基礎(chǔ)，從調(diào)理心肺入手，調(diào)暢心肺氣機(jī)，恢復(fù)升降特性以輔助腸腑恢復(fù)生理機(jī)能以泄?jié)幔瑫r(shí)調(diào)暢心肺氣機(jī)以暢達(dá)周身，助氣血運(yùn)行以消變證。臨證組方可配以降心火、利肺竅藥物如苦寒沉降之苦參、辛溫走竄之艾葉，辛開苦降、寒溫共用調(diào)理心肺氣機(jī)以通導(dǎo)腸腑積滯，以達(dá)從“心肺泄?jié)帷敝?，使心火得降、肺氣得宣，恢?fù)大小腸泌濁傳導(dǎo)之功，臟腑氣機(jī)調(diào)暢，糟粕以下，濁毒以除，追本溯源治療消渴便秘。再因于消渴本虛標(biāo)實(shí)，及五臟六腑、氣血津液，加以扶正，權(quán)衡扶正驅(qū)邪，以邪去正不傷，以恢復(fù)臟腑氣血的功能，使側(cè)重且全面治療消渴便秘。
4 小結(jié)
消渴便秘多病情較輕且無特殊癥狀、體征易為病人忽視，多因此未得及時(shí)治療致病情加重難愈。中醫(yī)心肺與大小腸表里關(guān)系的理論源自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，經(jīng)后代醫(yī)家不斷充實(shí)完善，以心肺與大小腸表里關(guān)系為理論指導(dǎo)治療便秘的經(jīng)驗(yàn)豐富，加之目前“濁毒”理論的探究亦較成熟，將心肺與大小腸的關(guān)系和消渴便秘與濁毒的關(guān)系進(jìn)行聯(lián)系轉(zhuǎn)換，以“心肺泄?jié)帷睘橹委熢瓌t，從臟腑治療著手以調(diào)理氣血津液，從根本上治療消渴便秘，達(dá)到釜底抽薪之效。
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0 引言
消渴便秘即糖尿病性相關(guān)性便秘，作為糖尿病較常見并發(fā)癥，其發(fā)病率隨著糖尿病發(fā)病率的日漸攀升而增加。在一項(xiàng)對美國成年糖尿病患者的研究中發(fā)現(xiàn)，糖尿病性便秘的患病率為11.2%，且多與患者口服二甲雙胍等降糖藥物關(guān)系密切[1]。糖尿病性便秘多發(fā)生于中老年糖尿病人群，一方面胃腸道不適影響日常血糖控制情況，進(jìn)一步加重其他并發(fā)癥可能。另一方面會加重患者抑郁、焦慮及肥胖、超重的發(fā)病率，進(jìn)而而極大影響患者的生活質(zhì)量[2]。目前針對本病西醫(yī)治療不良反應(yīng)較多且依賴性較強(qiáng)，后期療效不佳。中醫(yī)通便諸法近年廣泛應(yīng)用于本病的治療中，但單純通便的治療手段效果欠佳且復(fù)發(fā)率較高。大小腸作為糟粕之物儲存、排泄的器官，在便秘的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用。本文以心肺與大小腸相表里為切入點(diǎn)，基于消渴濁毒理論，調(diào)理心肺以復(fù)機(jī)能，通心肺氣機(jī)以達(dá)瀉腸腑濁毒，從“心肺泄?jié)帷闭撝蜗时忝?，為臨床治療消渴便秘提供新的治療思路。
1 心肺合于腸腑，以經(jīng)絡(luò)為導(dǎo)向互為因果
1.1 肺與大腸相通相導(dǎo)
《靈樞·經(jīng)脈》記載：“肺手太陰之脈，......下絡(luò)大腸 .”，“大腸手陽明之脈......絡(luò)肺，......屬大腸”。從經(jīng)脈循行角度闡述了肺與大腸的絡(luò)屬關(guān)系，肺與大腸經(jīng)脈相通，氣血流注與臟腑之氣亦互通，以經(jīng)脈、經(jīng)別為主導(dǎo)，由其臟腑的位置、陰陽、氣血確立其表里關(guān)系[3]?！夺t(yī)經(jīng)精義·臟腑之官》曰：”大腸所能傳導(dǎo)者，以其為肺之腑。肺氣下達(dá)，故能傳導(dǎo)”?！端仂`微蘊(yùn)》亦提到：“肺與大腸表里同氣，肺氣化精，滋灌大腸，則腸滑便易”?？芍闻K主宣發(fā)肅降、通調(diào)水道及大腸主傳導(dǎo)沉降之生理特性相通，肺氣清靈，通利下達(dá)，肺津充足資灌使大腸傳導(dǎo)得利而大便通暢。因于肺與大腸的表里關(guān)系，若大腸傳導(dǎo)失司，邪積腸腑，可循經(jīng)上擾于肺，使肺氣失利，肺津失布，大腸傳導(dǎo)愈加不利，或更甚引發(fā)肺系疾病。
1.2 心與小腸升降相依
《靈樞·經(jīng)脈》記載：“心手少陰之脈，起于心中，出屬心系......絡(luò)小腸......”，“小腸手太陽之脈，......絡(luò)心......抵胃，屬小腸”。亦從經(jīng)脈循行角度提出了心與小腸的絡(luò)屬關(guān)系。《醫(yī)經(jīng)精義便讀》曰：“食物在小腸皆化為液......上奉心而生血，所以小腸為心之腑”?！夺t(yī)旨緒余》曰：“小腸為心之府，......主引心火濁氣下行”。小腸為“受盛之官”，主水谷受納、分清泌濁，清氣上升，滋養(yǎng)心血，濁氣下降，以化糟粕。若小腸失于分清泌濁，未引心火濁氣而下，反濁邪內(nèi)生而循經(jīng)上犯，必?cái)_于心，心脈不利，氣血運(yùn)行失暢，一則氣血不至腸腑津液不足而失潤滑，二則心火濁氣不下積于小腸，腸道失利致分清泌濁無力，濁邪久滯于腸腑，反復(fù)循環(huán)，便秘愈重，心亦受邪。
2 濁毒滯留腸腑，為消渴便秘發(fā)生、發(fā)展核心病機(jī)
2.1 濁的形成
中醫(yī)學(xué)關(guān)于“濁”最早的記載見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，稱之為“濁氣”、“濁陰”，《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“......清陽出上竅，濁陰出下竅”?！端貑枴の迮K別論》：“夫胃大腸小腸......此受五臟濁氣，名曰傳化之腑”。此“濁氣”、“濁陰”為水谷精微代謝后產(chǎn)物，由腸腑受化排出，是為人體生理活動而產(chǎn)生的廢濁之物，謂之生理之濁。后世醫(yī)家以此對“濁”的定義作了更多拓展，以“濁”代表特定的致病因素，因來源、臟腑、病因等不同區(qū)分“濁”，以外感或內(nèi)生病邪所致為病理之濁[4]。糞便為水谷精微經(jīng)胃腸中運(yùn)化吸收后排出的食物殘?jiān)糠郑瑸樯碇疂?。若糞便內(nèi)結(jié)腸腑，排出不暢，阻滯腑氣而氣機(jī)升降受阻，氣血運(yùn)化敷布失職，致內(nèi)生病邪，繼而上擾他臟而生變證，則為病理之濁。
2.2 毒的形成
《金匱要略心典》曰：“毒，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂”?？芍皻怏w內(nèi)蘊(yùn)結(jié)日久，導(dǎo)致臟腑功能紊亂，氣血運(yùn)行失常，機(jī)體生理機(jī)能受損，邪氣久居不去而蘊(yùn)成“毒”。毒久居于體內(nèi)，膠著難去，必然導(dǎo)致人體生理、病理的變化而致病。在臨證中很難將“濁”、“毒”完全區(qū)分開來，其共有阻礙臟腑氣血、損傷臟腑機(jī)能的特性而多濁毒并稱。
2.3 濁毒相因，阻滯腸腑，發(fā)為便秘
消渴病本虛標(biāo)實(shí)，消渴便秘亦虛實(shí)夾雜，病機(jī)以陰虛內(nèi)熱為主，本津液虧虛易致便秘，加之后期病情進(jìn)展，為痰、瘀、濁、濕、熱等多種因素并存作用的狀態(tài)，亦正是“濁毒”形成的病理基礎(chǔ)[5]，消渴便秘的發(fā)生、發(fā)展過程即生理之濁轉(zhuǎn)變?yōu)椴±碇疂幔皻饧?，瘀血、痰濕、食滯等眾病理產(chǎn)物與腸道積便膠著不去，久居體內(nèi)而發(fā)展為“濁毒”，濁毒集聚腸道，致氣血不通，腑氣不降，濁氣反升，進(jìn)而干于心肺，牽連它臟乃至影響全身氣機(jī)通利，痰、濕、瘀、食聚更甚，內(nèi)生濁氣而上擾心肺、中干脾胃、下達(dá)肝腎，進(jìn)一步影響臟腑機(jī)能而致全身性病變，加重消渴病本身，或引發(fā)他癥，使病程遷延，病位沉疴，病情反復(fù)難愈[6]。
《證治準(zhǔn)繩·消渴卷》中提及：“三消小便既多，大便必秘”。認(rèn)為消渴便秘形成之初是津液多從小便去致腸道津液不足而出現(xiàn)大便秘結(jié)，有學(xué)者[7]認(rèn)為消渴便秘與《傷寒論》中脾約證相似，脾失于為腸布津而發(fā)為便秘。此上便秘基于本虛病性，著眼于陰津虧少。但因于消渴便秘多于消渴病后期發(fā)生，雖正氣虛損，陰津虧虛，但已內(nèi)生濁毒內(nèi)積，內(nèi)邪不去而正虛難復(fù)。大小腸作為“傳導(dǎo)、受盛之官”，主司儲留、排出糟粕，濁毒病邪最易停滯而損之，腸腑聚邪而最易循經(jīng)上擾心肺，濁毒內(nèi)停，阻滯氣機(jī)，心肺受邪，氣血津液運(yùn)行受阻更甚，便秘亦加重，如此惡性循環(huán)，更或引發(fā)他病。因此當(dāng)以濁毒為治療消渴便秘要點(diǎn)。
3 “心肺”入手，著眼于“通”，論治消渴便秘
眾多醫(yī)者對于消渴便秘治療多以通便為主，由病因病機(jī)入手辨證論治。亦有部分醫(yī)家從脾胃論治濁毒，認(rèn)為濁毒的產(chǎn)生、發(fā)展等各環(huán)節(jié)與脾胃功能失調(diào)密切相關(guān)，以培養(yǎng)脾胃為主，輔以祛濁除毒[8]。對于濁毒的化解一可抑制其生成，截其源流從本而治，二可給邪找出路，通其道而治其標(biāo)[9]。因于消渴便秘實(shí)在于濁毒久滯，內(nèi)擾臟腑，外干經(jīng)脈，損耗正氣，如《溫?zé)峤?jīng)緯》中“移其邪由腑出，正是病之出路”，治療當(dāng)著手于通導(dǎo)腸腑積滯濁毒以通暢體內(nèi)氣機(jī)，恢復(fù)臟腑氣血功能，以通為主，貫穿始終。消渴便秘病位在腸腑，基于心肺與大小腸的表里關(guān)系，腸腑為病，最先及心肺。腸內(nèi)濁毒蘊(yùn)積，循經(jīng)脈而上，濁氣上犯心肺，加之氣機(jī)不通，氣血運(yùn)行受阻繼而影響心肺調(diào)節(jié)，心火不下，肺氣不降，心肺不利，氣血津液失調(diào)，致大小腸泌濁傳導(dǎo)功能失司，濁毒內(nèi)結(jié)，難以消除，或病及他臟，引發(fā)他病，互為因果而惡性循環(huán)使得病情愈重。因此治療消渴便秘以通大便排濁毒為基礎(chǔ)，從調(diào)理心肺入手，調(diào)暢心肺氣機(jī)，恢復(fù)升降特性以輔助腸腑恢復(fù)生理機(jī)能以泄?jié)幔瑫r(shí)調(diào)暢心肺氣機(jī)以暢達(dá)周身，助氣血運(yùn)行以消變證。臨證組方可配以降心火、利肺竅藥物如苦寒沉降之苦參、辛溫走竄之艾葉，辛開苦降、寒溫共用調(diào)理心肺氣機(jī)以通導(dǎo)腸腑積滯，以達(dá)從“心肺泄?jié)帷敝?，使心火得降、肺氣得宣，恢?fù)大小腸泌濁傳導(dǎo)之功，臟腑氣機(jī)調(diào)暢，糟粕以下，濁毒以除，追本溯源治療消渴便秘。再因于消渴本虛標(biāo)實(shí)，及五臟六腑、氣血津液，加以扶正，權(quán)衡扶正驅(qū)邪，以邪去正不傷，以恢復(fù)臟腑氣血的功能，使側(cè)重且全面治療消渴便秘。
4 小結(jié)
消渴便秘多病情較輕且無特殊癥狀、體征易為病人忽視，多因此未得及時(shí)治療致病情加重難愈。中醫(yī)心肺與大小腸表里關(guān)系的理論源自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，經(jīng)后代醫(yī)家不斷充實(shí)完善，以心肺與大小腸表里關(guān)系為理論指導(dǎo)治療便秘的經(jīng)驗(yàn)豐富，加之目前“濁毒”理論的探究亦較成熟，將心肺與大小腸的關(guān)系和消渴便秘與濁毒的關(guān)系進(jìn)行聯(lián)系轉(zhuǎn)換，以“心肺泄?jié)帷睘橹委熢瓌t，從臟腑治療著手以調(diào)理氣血津液，從根本上治療消渴便秘，達(dá)到釜底抽薪之效。
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