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        如何規(guī)范支氣管擴張癥診治

        2020-12-28 14:46:05首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院那開憲
        首都食品與醫(yī)藥 2020年21期
        關(guān)鍵詞:膿性查體單胞菌

        首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院 那開憲

        北京市朝陽區(qū)八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 張桂云

        支氣管擴張癥臨床上表現(xiàn)為持續(xù)或反復(fù)咳嗽、咳痰,有時伴咯血,癥狀反復(fù)發(fā)作,聽診可聞及固定粗濕啰音。但是臨床上醫(yī)生有時忽略這些表現(xiàn),尤其是聽診聽到固定啰音,往往認為是肺部感染。

        病案

        患者女性,49歲,因“間斷咳嗽、咳黃痰20年,加重伴左側(cè)胸痛1周”入院?;颊?0年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰,多在“受涼、感冒”后發(fā)作,冬季多見。發(fā)作時每日咳痰量約30ml,為黃綠色黏痰,有時痰中帶血,間斷伴發(fā)熱。發(fā)作期間多次行胸片檢查示肺炎,經(jīng)抗感染治療癥狀可緩解。14年前因右肺中葉綜合征、左肺隔離癥行右肺中葉、左肺下葉切除術(shù)。近5~6年患者癥狀進行性加重,發(fā)作間隔縮短,每月2~3次,多次被診斷為“肺炎”,應(yīng)用抗菌藥物1~2周略有緩解,伴進行性活動后氣短。1周前患者再次出現(xiàn)發(fā)熱伴咳嗽、咳痰、深呼吸時左側(cè)胸痛,無心悸、氣急,無雙下肢水腫及少尿,大小便正常。既往史否認結(jié)核病史。5年前行剖宮產(chǎn)術(shù)。個人史及家族史無煙酒嗜好,有“磺胺類、阿奇霉素、頭孢氨芐”過敏史。家族無類似病史者。體格檢查:體溫39.9℃,心率105次/分,呼吸26次/分,血壓110/70mmHg。神志清楚,呼吸略促。全身皮膚黏膜無出血點、黃染及蜘蛛痣。口唇無明顯紫紺,無頸靜脈怒張。桶狀胸,肋間隙增寬,雙側(cè)胸壁可見手術(shù)瘢痕,雙下肺叩診濁音,左下肺呼吸音減低,可聞及中等水泡音。心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音,心律齊。腹軟,肝脾未觸及,雙下肢無水腫,未見杵狀指(趾)。生理反射存在,病理反射未引出。實驗室檢查:血常規(guī)示白細胞7.23×109/L,中性粒細胞百分比64.1%,淋巴細胞百分比25.7%,血紅蛋白11.3g/L,血小板254×109/L。生化檢查示丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)24U/L,天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)35U/L,乳酸脫氫酶(LDH)268U/L,肌酐(Cr)104μmol/l,尿素氮(BUN)6.31mmol/l。凝血分析正常。紅細胞沉降率25mm/h,C反應(yīng)蛋白44.3mg/L。血氣分析示pH7.39,氧分壓(PO2)86mmHg,二氧化碳分壓(PCO2)40mmHg。痰培養(yǎng)為銅綠假單胞菌。筆者會診考慮患者患支氣管擴張癥伴感染。理由是該患者為年輕女性,間斷咳嗽,咳黃痰20年;多次行胸片示肺炎,經(jīng)抗感染治療有效;查體左下肺聞及中等水泡音,肺部啰音較固定。建議做肺CT檢查。胸部CT示,雙肺散在小斑片狀高密度灶,雙肺下葉見纖維索條影,左下肺見少許小囊狀改變,周圍見少許滲出,左下胸膜增厚,縱隔輕度向左側(cè)移位,雙側(cè)肺氣腫。符合支氣管擴張癥伴感染肺部表現(xiàn)。

        誤診教訓(xùn)——忽略了支氣管擴張癥的特點

        該患者為年輕女性,間斷咳嗽,咳黃痰20年,有時伴咯血,癥狀反復(fù)發(fā)作,多次行胸片示肺炎,經(jīng)抗感染治療有效;查體左下肺聞及中等水泡音。這些均是支氣管擴張癥的典型臨床表現(xiàn)。復(fù)習文獻支氣管擴張癥典型表現(xiàn)如下:①咳嗽是支氣管擴張癥最常見的癥狀(>90%),且多伴有咳痰(75%~100%),痰液可為黏液性、黏液膿性或膿性。②合并感染時咳嗽和咳痰量明顯增多,可呈黃綠色膿痰,重癥患者痰量可達每日數(shù)百毫升。收集痰液并于玻璃瓶中靜置后可出現(xiàn)分層的現(xiàn)象:上層為泡沫,下懸膿性成分,中層為混濁黏液,最下層為壞死沉淀組織。但目前這種典型的痰液分層表現(xiàn)已較少見。③半數(shù)患者可出現(xiàn)不同程度的咯血,多與感染相關(guān)??┭蓮奶抵袔а链罅靠┭?,咯血量與病情嚴重程度、病變范圍并不完全一致。部分患者以反復(fù)咯血為唯一癥狀,臨床上稱為“干性支氣管擴張”。④約三分之一患者可出現(xiàn)非胸膜性胸痛。⑤支氣管擴張癥常因感染導(dǎo)致急性加重。若出現(xiàn)至少一種癥狀加重(痰量增加或膿性痰、呼吸困難加重、咳嗽增加、肺功能下降、疲勞乏力加重)或出現(xiàn)新癥狀(發(fā)熱、胸膜炎、咯血、須抗菌藥物治療),往往提示出現(xiàn)感染導(dǎo)致急性加重。⑥查體可聽到肺部固定性啰音。胸部X線檢查對于診斷支氣管擴張癥的敏感性及特異性均較差。⑦此類患者既往須行支氣管碘油造影確定診斷,目前支氣管碘油造影已被高分辨CT(HRCT)所取代,其診斷的敏感性和特異性均達到90%以上。⑧慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘等慢性呼吸道疾病及類風濕關(guān)節(jié)炎等結(jié)締組織疾病也常常伴發(fā)支氣管擴張。⑨支氣管擴張癥病情嚴重程度尚無明確分級,喘息癥狀、第1秒用力呼氣容積(FEV1)、痰量及是否存在銅綠假單胞菌感染與患者生活質(zhì)量相關(guān),因此,應(yīng)對所有患者進行相應(yīng)評估。⑩該病的治療目的應(yīng)包括確定并治療潛在的病因以阻止疾病進展,維持或改善肺功能,減少急性加重,減少日間癥狀以改善生活質(zhì)量。

        如何防范

        當成人出現(xiàn)以下表現(xiàn)時須行HRCT檢查,以排除支氣管擴張癥,包括:①持續(xù)排痰性咳嗽,且年齡較小,癥狀持續(xù)多年,無吸煙史,每天均咳痰、咯血或痰中有銅綠假單胞菌。②無法解釋的咯血或無痰性咳嗽。③慢性阻塞性肺疾?。–OPD)患者治療反應(yīng)不佳,下呼吸道感染不易恢復(fù),反復(fù)急性加重或無吸煙史者。

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