趙紅玉

【摘 要】 目的：探究精細(xì)化被膜解剖+喉返神經(jīng)顯露在甲狀腺切除術(shù)中的臨床應(yīng)用效果，為臨床醫(yī)師選擇合理治療方案提供參考。方法：選擇2017年1月至2019年6月在新賓滿族自治縣中醫(yī)院接受甲狀腺全切術(shù)的83例患者為研究對象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，將研究對象分為對照組（41例）和研究組（42例），對照組單純應(yīng)用喉返神經(jīng)顯露法，研究組采用精細(xì)化被膜解剖+喉返神經(jīng)顯露術(shù)式，比較兩組患者的臨床相關(guān)指標(biāo)和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：研究組手術(shù)時間長于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組的術(shù)中出血量、術(shù)中淋巴結(jié)清掃個數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;研究組的喉返神經(jīng)損傷率、甲狀旁腺損傷率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組的術(shù)后出血率、結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)率和甲狀腺功能減退率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：甲狀腺切除術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用精細(xì)被膜解剖和喉返神經(jīng)顯露法能夠減輕手術(shù)對喉返神經(jīng)和甲狀腺的損傷，預(yù)防術(shù)后聲音沙啞，避免甲狀腺減退，值得推薦。

【關(guān)鍵詞】 甲狀腺切除術(shù);精細(xì)化被膜解剖;喉返神經(jīng)顯露;喉返神經(jīng)損傷;甲狀腺功能

Clinical application of fine capsular anatomy and recurrent laryngeal nerve exposure in thyroidectomy

Zhao Hongyu

Department of Surgery， Xinbin Manchu Autonomous County Hospital of TCM， Fushun， Liaoning 113200

[Abstract] Objective：To explore the clinical effect of meticulous capsule anatomy and recurrent laryngeal nerve exposure in thyroidectomy， so as to provide reference for clinicians to choose reasonable treatment regimen. Methods： A total of 83 patients who underwent total thyroidectomy in Xinbin Manchu Autonomous County Hospital of TCM from January 2017 to June 2019 were selected as the research objects. According to the random number table method， the subjects were divided into control group （41 cases） and study group （42 cases）. The control group was treated with recurrent laryngeal nerve exposure method， and the study group was treated with refined capsule anatomy and recurrent laryngeal nerve exposure. The clinical related indexes and the incidence of postoperative complications were compared between the two groups. Results： The operation duration of the study group was longer than that of the control group， but the difference was not statistically significant （P>0.05）; the intraoperative blood loss and the number of lymph node dissection between the two groups were not statistically significant （P>0.05）; the recurrent laryngeal nerve injury rate and parathyroid injury rate of the study group were lower than those of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）; there were no significant differences in postoperative bleeding rate， nodule recurrence rate and hypothyroidism rate between the two groups （P>0.05）. Conclusion： The combined application of fine capsular anatomy and recurrent laryngeal nerve exposure in thyroidectomy can reduce the injury of recurrent laryngeal nerve and thyroid， prevent postoperative hoarseness and avoid hypothyroidism.

[Key words]Thyroidectomy; Refined capsule anatomy; Recurrent laryngeal nerve exposure; Recurrent laryngeal nerve injury; Thyroid function

甲狀腺癌多采取甲狀腺切除術(shù)治療，改善患者病情，但手術(shù)操作會損傷患者甲狀腺功能，術(shù)后并發(fā)癥率較高，且患者病情復(fù)雜，同時甲狀腺、喉返神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)特殊，甲狀腺切除術(shù)術(shù)式選擇尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，具體爭議主要在于喉返神經(jīng)顯露方式和腺葉切除方式的選擇，何種方式可降低損傷風(fēng)險，保護(hù)喉返神經(jīng)功能值得進(jìn)一步探究[1]。本文探究了精細(xì)化被膜解剖+喉返神經(jīng)顯露在甲狀腺切除術(shù)中的臨床應(yīng)用情況，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月至2019年6月在新賓滿族自治縣中醫(yī)院接受甲狀腺全切術(shù)的83例患者為研究對象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，將研究對象分為對照組（41例）和研究組（42例）。對照組男18例，女23例，年齡29～61歲，平均（45.33±4.93）歲;研究組男17例，女25例，年齡29～60歲，平均（44.93±4.63）歲。上述資料組間差異對結(jié)果影響較小，可比較。

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）具有甲狀腺切除術(shù)指征患者;2）術(shù)前無呼吸或發(fā)音異?；颊?3）對研究知情且簽署同意書患者;

排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并雙側(cè)惡性病變患者;2）腫塊、包膜外阻滯浸潤患者;3）凝血功能異?；蜓}磷指標(biāo)異?；颊摺?/p>

1.2 手術(shù)方法

對照組單純應(yīng)用喉返神經(jīng)顯露法，麻醉方式為全身麻醉，治療時取仰臥位，甲狀腺常規(guī)暴露，操作時緊貼甲狀腺真被膜，將甲狀腺前方和外側(cè)緣游離，確定甲狀腺中靜脈，將其緊靠甲狀腺，隨后結(jié)扎切斷，然后確定甲狀腺動靜脈前后分支，緊貼甲狀腺上極結(jié)扎，游離顯露甲狀腺上極，最后將甲狀腺下靜脈分支結(jié)扎切斷，沿著甲狀腺被膜進(jìn)行，同時確定甲狀腺峽部，在氣管前房分離，隨后離斷，確定峽部向氣管和食管路徑，使用血管鉗分離可能的喉返神經(jīng)走形區(qū)，暴露喉返神經(jīng)，加以保護(hù)，隨后自氣管前外側(cè)分離甲狀腺后方，完成甲狀腺切除;研究組麻醉方式和體位同對照組，將甲狀腺常規(guī)暴露，甲狀腺前方和外側(cè)緣游離同對照組，隨后切開甲狀腺和環(huán)甲肌之間的間隙，確定甲狀腺上極，向?qū)?cè)內(nèi)下方牽引，保證動脈血管后側(cè)分支顯露，分支血管中在甲狀腺后分支同甲狀腺動脈呈交通血管網(wǎng)的血管保留，進(jìn)入甲狀腺內(nèi)分支的血管予以結(jié)扎切斷，具體操作沿甲狀腺被膜操作，保證甲狀腺上中三分之一交界區(qū)后方暴露，隨后沿著間隙小功率分離，隨后自甲狀腺外側(cè)緣向著甲狀腺后方分離，緊貼被膜操作，將進(jìn)入甲狀腺的血管結(jié)扎切斷，確定甲狀旁腺并按上述方法分離，確定甲狀腺峽部，沿著氣管方向分離切斷后返神經(jīng)保護(hù)同對照組，環(huán)關(guān)節(jié)上方Berry韌帶仔細(xì)分離，隨后結(jié)扎切斷，完成切除術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

1）手術(shù)治療情況比較，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中淋巴結(jié)清掃個數(shù);2）并發(fā)癥率統(tǒng)計比較，包括喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷、出血、結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)、甲狀功能減退。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)處理使用SPSS 24.0軟件，計數(shù)資料表示為[n（%）]，用χ2進(jìn)行檢驗，計量資料表示為（±s），行t檢驗，統(tǒng)計學(xué)差異指標(biāo)：P<0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)對比

研究組的手術(shù)時間長于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組的術(shù)中出血量、術(shù)中淋巴結(jié)清掃個數(shù)組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。詳細(xì)數(shù)據(jù)見表1。

2.2 兩組的并發(fā)癥發(fā)生率對比

研究組的喉返神經(jīng)損傷率、甲狀旁腺損傷率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組的術(shù)后出血率、結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)率和甲狀腺功能減退率組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。詳見表2。

3 討論

甲狀腺癌臨床發(fā)病率較高，且近年來呈上升趨勢，具體發(fā)病與電離輻射、不合理激素攝入、過量碘攝入有關(guān)，但發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，治療方案尚未統(tǒng)一，多采取甲狀腺切除術(shù)治療，但具體術(shù)式和喉返神經(jīng)保護(hù)操作方式選擇存在爭議，值得進(jìn)一步探究[2-3]。

本次研究結(jié)果顯示：研究組手術(shù)情況與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但研究組喉返神經(jīng)損傷率和甲狀旁腺損傷率均低于對照組。原因分析如下[4-6]：目前暴露喉返神經(jīng)利于保護(hù)喉返神經(jīng)已得到臨床公認(rèn)，但傳統(tǒng)顯露方式在喉返神經(jīng)可能走行的位置鈍性分離，屬于盲目探尋方式，對于右側(cè)喉返神經(jīng)而言，在未辨識清楚之前已造成損傷，而精細(xì)化被膜解剖法設(shè)定甲狀腺被膜為甲狀腺、周圍組織的界線，以此進(jìn)行精細(xì)化分離，喉返神經(jīng)、甲狀腺之間存在纖薄疏松結(jié)締組織，在解剖過程中透過這一薄層組織被發(fā)現(xiàn)，尤其在環(huán)甲關(guān)節(jié)解剖時更為明顯，沿著神經(jīng)走向進(jìn)行分離可更為準(zhǔn)確顯露喉返神經(jīng)，避免盲目探查導(dǎo)致神經(jīng)損傷。此外這一操作還可保護(hù)甲狀旁腺，傳統(tǒng)操作多在甲狀腺被膜內(nèi)進(jìn)行，但對于需要進(jìn)行患側(cè)全切加頰部切除、全切加淋巴清掃手術(shù)患者，甲狀旁腺損傷較為嚴(yán)重，而精細(xì)化被膜解剖以甲狀旁腺作為重點(diǎn)解剖保護(hù)對象，術(shù)中沿著其與甲狀腺之間間隙進(jìn)行分離，保護(hù)了甲狀腺上下滋養(yǎng)血管，對甲狀旁腺損傷較小。

綜上所述，甲狀腺切除術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用精細(xì)被膜解剖和喉返神經(jīng)顯露法能夠減輕手術(shù)對喉返神經(jīng)和甲狀腺的損傷，預(yù)防術(shù)后聲音沙啞，避免甲狀腺減退，值得推薦。

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