趙樹波　梁武　寧金梅　朱恒杰　馮路梅

[摘要] 目的 探討耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)后鼓膜穿孔再修補(bǔ)治療的效果。方法 方便選擇該院2018年10月—2019年10月收治的50例鼓室成形術(shù)后鼓膜穿孔患者，采用耳內(nèi)鏡下鼓膜穿孔再修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行治療，小穿孔28例患者行耳垂脂肪壓片修補(bǔ)，中穿孔22例患者行耳屏軟骨膜修補(bǔ)，分析患者術(shù)后鼓膜愈合情況、聽力檢查情況、滿意度及并發(fā)癥情況。結(jié)果 50例患者中1次鼓膜修補(bǔ)后愈合良好40例，2次鼓膜修補(bǔ)后愈合良好10例;其中小穿孔26例（92.86%）1次鼓膜修補(bǔ)后愈合良好，2例（7.14%）2次鼓膜修補(bǔ)后愈合良好;中穿孔14例（63.64%）1次鼓膜修補(bǔ)后愈合良好，8例（36.36%）2次鼓膜修補(bǔ)后愈合良好。小穿孔患者平均氣導(dǎo)聽閾值較術(shù)前降低，骨氣導(dǎo)差值縮小更明顯。術(shù)后中穿孔患者1例鼓室內(nèi)感染（2.00%），總滿意度86.00%。結(jié)論 耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)后鼓膜穿孔再修補(bǔ)治療效果明顯，術(shù)后聽力功能改善，手術(shù)治療滿意度高。

[關(guān)鍵詞] 耳內(nèi)鏡;鼓室成形術(shù);鼓膜穿孔;再修補(bǔ);治療效果

[中圖分類號(hào)] R764 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-0742（2020）10（a）-0067-03

Analysis and Research on the Effect of Re-repair of Tympanic Membrane Perforation after Tympanoplasty under Otoscope

ZHAO Shu-bo1， LIANG Wu2， NING Jin-mei1， ZHU Heng-jie1， FENG Lu-mei1

1.Department of Otorhinolaryngology，Qujing First People's Hospital，Qujing，Yunnan Province， 655000 China; 2.Emergency Surgery，Qujing First People's Hospital，Qujing，Yunnan Province， 655000 China

[Abstract] Objective To explore the effect of re-repair of tympanic membrane perforation after tympanoplasty under otoscope. Methods 50 patients with tympanic membrane perforation after tympanoplasty who were admitted to the hospital from October 2018 to October 2019 were conveniently selected and treated with endoscopic tympanic membrane perforation re-repair. 28 patients with small perforation underwent earlobe fat compression repair. 22 patients with perforation underwent repair of the tragus and perichondrium. The healing of the tympanic membrane， hearing examination， satisfaction and complications were analyzed. Results Among the 50 patients， 40 cases healed well after 1 tympanic membrane repair， 10 cases healed well after 2 tympanic membrane repair; 26 cases （92.86%） of small perforation healed well after 1 tympanic membrane repair， 2 cases （7.14%） 2 tympanic membrane Healed well after repair; 14 cases （63.64%） of medium perforation healed well after one tympanic membrane repair， and 8 cases （36.36%） healed well after two tympanic membrane repair. The average air conduction hearing threshold of patients with small perforation is lower than that before operation， and the bone air conduction difference is reduced more obviously. There was 1 case of intratympanic infection （2.00%） in the postoperative perforation patient， and the overall satisfaction was 86.00%. Conclusion The effect of repairing the perforation of the tympanic membrane after tympanoplasty under otoscope is obvious， the postoperative hearing function is improved， and the surgical treatment satisfaction is high.

[Key words] Otoscope; Tympanoplasty; Tympanic membrane perforation; Repair; Therapeutic effect

鼓室成形術(shù)是治療慢性中耳乳突炎導(dǎo)致鼓膜病變的重要術(shù)式，治療效果顯著，然而臨床上仍有少數(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)再次穿孔需要進(jìn)一步手術(shù)治療[1]。臨床上再次穿孔的患者手術(shù)難度較大，術(shù)中難以充分暴露視野，同時(shí)患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加，治療依從性不高，對(duì)治療滿意的患者僅僅占據(jù)少數(shù)[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療設(shè)備的不斷發(fā)展，耳內(nèi)鏡成為臨床上治療鼓室成形術(shù)后鼓膜穿孔的重要醫(yī)療方式，可以取得較好的臨床效果[3]。該研究方便選擇該院2018年10月—2019年10月收治的50例鼓室成形術(shù)后鼓膜穿孔患者，探討耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)后鼓膜穿孔再修補(bǔ)治療的效果，報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

該研究方便選取該院收治的50例鼓室成形術(shù)后鼓膜穿孔患者作為該次研究入組對(duì)象。其中男27例、女23例，患者年齡24～69歲，平均（35.1±6.2）歲;病程4個(gè)月～2年，平均（8.8±3.9）個(gè)月;其中穿孔部位15例位于鼓膜前下方，8例位于鼓膜后下方，6例位于鼓膜前上方，7例位于鼓膜后上方，14例為中央型;其中小穿孔（直徑小于3 mm）28例，中穿孔（直徑3～5 mm）22例。

1.2 ?納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者臨床上確診為鼓室成形術(shù)后鼓膜穿孔，病例資料齊全;②患者簽署該研究知情同意書，所選病例均經(jīng)倫理會(huì)委員會(huì)批準(zhǔn)，并愿意承擔(dān)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，積極配合試驗(yàn)工作。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并耳部其他結(jié)構(gòu)如乳突、咽鼓管、聽骨鏈異?；颊?②合并嚴(yán)重的凝血功能障礙性疾病患者;③合并精神分裂癥、重度抑郁、重度躁狂等嚴(yán)重精神障礙性疾病患者;④合并獲得性免疫缺陷綜合征患者;⑤合并嚴(yán)重的肝功能或腎功能障礙患者;⑥合并尚未控制傳染性疾病患者;⑦存在耳內(nèi)鏡鼓膜修補(bǔ)術(shù)禁忌患者;⑧妊娠期或哺乳期女性患者;⑨存在耳部、腦部等鄰近部位腫瘤性疾病患者。

1.3 ?方法

小穿孔患者行耳垂脂肪壓片修補(bǔ)，中穿孔患者行耳屏軟骨膜修補(bǔ)，所有納入對(duì)象進(jìn)行耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)后鼓膜穿孔再修補(bǔ)術(shù)。對(duì)于小鼓膜穿孔患者使用耳垂脂肪壓片修補(bǔ)進(jìn)行治療，對(duì)于中鼓膜穿孔患者使用耳屏軟骨膜修補(bǔ)進(jìn)行治療。所有患者耳內(nèi)鏡操作由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的耳鼻喉科醫(yī)生采用統(tǒng)一型號(hào)耳內(nèi)鏡進(jìn)行，手術(shù)過程中患者患耳朝上，取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾后，在耳垂、耳屏處比對(duì)穿孔直徑后取大于2 mm的修補(bǔ)無晾干待用。采用1%鹽酸丁卡因與腎上腺素棉片填塞外耳道方法進(jìn)行麻醉，待麻醉起效后進(jìn)行耳內(nèi)鏡觀察患者穿孔所在部位及詳細(xì)情況，搔刮并暴露鼓膜穿孔部位創(chuàng)面，在穿孔部位內(nèi)側(cè)填滿明膠海綿，在鼓膜和鼓室內(nèi)明膠海綿間填壓修補(bǔ)物，在鼓膜外填塞明膠海綿，同時(shí)放置抗生素紗條。抗生素紗條通常于術(shù)后2周取出。術(shù)后予患者使用抗生素預(yù)防性抗感染治療。所有患者術(shù)后3個(gè)月行耳內(nèi)鏡檢查鼓膜愈合是否良好，對(duì)于愈合較差的患者視情況決定是否行2次手術(shù)進(jìn)行加強(qiáng)修補(bǔ)。術(shù)后6月復(fù)查患者聽力情況。

1.4 ?觀察指標(biāo)

觀察患者術(shù)后鼓膜愈合情況、聽力檢查情況、滿意度及并發(fā)癥情況。定義鼓膜愈合為修補(bǔ)物中心出現(xiàn)由穿孔周邊生長的新生血管，色澤鮮紅、表面平滑、厚度較飽滿、無萎縮和粘連，與鼓膜未穿孔處無明顯界限。

1.5 ?統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?鼓膜愈合情況

50例患者中1次鼓膜修補(bǔ)后愈合良好40例，2次鼓膜修補(bǔ)后愈合良好10例;其中小穿孔26例（92.86%）1次鼓膜修補(bǔ)后愈合良好，2例（7.14%）2次鼓膜修補(bǔ)后愈合良好;中穿孔14例（63.64%）1次鼓膜修補(bǔ)后愈合良好，8例（36.36%）2次鼓膜修補(bǔ)后愈合良好。見表1。

2.2 ?聽力檢查情況

所有患者的平均氣導(dǎo)聽閾值較術(shù)前降低（P<0.05），骨氣導(dǎo)差值縮?。≒<0.05）。相比中穿孔患者，小穿孔患者平均氣導(dǎo)聽閾值、骨氣導(dǎo)差值更低。見表2。

2.3 ?滿意度及并發(fā)癥情況

術(shù)后中穿孔患者中出現(xiàn)1例鼓室內(nèi)感染（2.00%）?？倽M意43例（86.00%），其中，小穿孔滿意26例（92.86%），中穿孔滿意17例（77.27%）。

3 ?討論

鼓室成型手術(shù)通過切除中耳及周圍骨質(zhì)中病變組織藏匿的所有腔隙，減少殘留病灶并進(jìn)行成形修復(fù)的一種治療方式。正常情況下，位于中耳鼓室和外耳道交界處的鼓膜具有阻擋外耳道異物的作用，一定程度上可以很好地保護(hù)中耳腔的膜狀結(jié)構(gòu)[4]。鼓膜穿孔是臨床耳鼻喉科常見疾病。通常外傷、炎癥等多種致病因素可以導(dǎo)致臨床鼓膜穿孔的發(fā)生。雖然臨床上治療鼓膜穿孔的方法多樣，但考慮到治療后聽力效果等多方面對(duì)患者生活的影響，手術(shù)方式的選擇仍需謹(jǐn)慎考慮[5]。耳內(nèi)鏡下修補(bǔ)鼓膜穿孔具有如下優(yōu)勢，包括：①手術(shù)操作簡便，只需要局部麻醉配合操作;②耳內(nèi)鏡可以獲取清晰的術(shù)野，高分辨率的圖像使得手術(shù)操作更加精細(xì)，手術(shù)效果更加優(yōu)良;③術(shù)式對(duì)體位的要求較低，無需頻繁更換，術(shù)中操作更加安全，術(shù)后并發(fā)癥更少;④手術(shù)所需時(shí)間短，手術(shù)費(fèi)用經(jīng)濟(jì)，患者治療依從性高[6]。研究結(jié)果表明，50例患者中1次鼓膜修補(bǔ)后愈合良好40例，2次鼓膜修補(bǔ)后愈合良好10例;其中小穿孔26例（92.86%）1次鼓膜修補(bǔ)后愈合良好，2例（7.14%）2次鼓膜修補(bǔ)后愈合良好;中穿孔14例（63.64%）1次鼓膜修補(bǔ)后愈合良好，8例（36.36%）2次鼓膜修補(bǔ)后愈合良好。所有患者平均氣導(dǎo)聽閾值較術(shù)前降低，骨氣導(dǎo)差值縮小（P<0.05），且小穿孔患者相比之下降低更明顯。這與孫群等[7]研究結(jié)果相似。該研究分析54例鼓室成形術(shù)后鼓膜中小穿孔行耳內(nèi)鏡下再修補(bǔ)術(shù)患者的病歷資料，結(jié)果表明54例患者中1次鼓膜修補(bǔ)術(shù)后愈合43例（79.63%），其中小穿孔患者1次修補(bǔ)術(shù)后愈合26例（48.15%）;中穿孔患者1次修補(bǔ)術(shù)后愈合17例（31.48%）。所有患者平均氣導(dǎo)聽閾值較術(shù)前顯著降低（P<0.05），骨氣導(dǎo)差值顯著縮小（P<0.05）;術(shù)后小穿孔患者平均氣導(dǎo)聽閾值、骨氣導(dǎo)差值明顯低于中穿孔患者（P<0.05）。術(shù)后鼓室內(nèi)感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率1.85%。患者總滿意46例，滿意率85.19%。結(jié)合該研究結(jié)果，患者穿孔越小，進(jìn)行耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)后鼓膜穿孔再修補(bǔ)治療的手術(shù)效果更好，手術(shù)后聽力功能恢復(fù)情況越佳，患者治療依從性和術(shù)后滿意度更高。同時(shí)患者術(shù)后并發(fā)癥僅1例出現(xiàn)，表現(xiàn)為鼓室內(nèi)感染，未出現(xiàn)耳鳴加重、面癱等嚴(yán)重并發(fā)癥，因而該術(shù)式安全有效，并發(fā)癥少，不會(huì)因?yàn)槭中g(shù)對(duì)耳部結(jié)構(gòu)造成較大損害。近年來隨著醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療設(shè)備的不斷改進(jìn)，鼓膜穿孔治療的針對(duì)性治療方案不斷更新改進(jìn)，鼓室成形術(shù)是眾多手術(shù)治療方式中最為應(yīng)用廣泛的一種之一，因其操作簡便，操作使用的醫(yī)療器械更加常見[8]。同時(shí)鼓室成形術(shù)手術(shù)時(shí)間較短，該術(shù)式幾乎可以治療所有的耳病以及并發(fā)癥，包括慢性化膿性中耳炎等既往較為難治或棘手的疾病[9]。鼓室成形術(shù)通過有效切除耳部病灶可以全面恢復(fù)聽骨鏈的連續(xù)性，重建患者的聽力功能，恢復(fù)患者穿孔鼓膜的封閉形態(tài)并達(dá)到改善患者聽力功能的效果[10]。耳內(nèi)鏡具有明顯的放大效果，進(jìn)一步提高術(shù)野成像清晰度，方便術(shù)者清楚手術(shù)病灶，操作更加微創(chuàng)化和精細(xì)化，因而術(shù)后并發(fā)癥更少。術(shù)中需要從耳屏取出軟骨膜，該過程需要謹(jǐn)慎操作，注意避免破壞耳屏的完整性和對(duì)耳部美觀性造成影響[11]。術(shù)中使用軟骨膜在耳內(nèi)鏡輔助下修復(fù)鼓膜穿孔有利于促進(jìn)軟骨膜修復(fù)鼓膜穿孔，利用軟骨膜的粘連快速滋生細(xì)胞并連接閉合鼓膜與與軟骨膜間隙，手術(shù)后愈合快，手術(shù)并發(fā)癥少，對(duì)患者生活帶來的影響少，患者疾病痛苦減輕，手術(shù)滿意度提高，治療依從性好，有利于維護(hù)良好的醫(yī)患關(guān)系，避免不必要的醫(yī)療糾紛[12]。

綜上所述，耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)后鼓膜穿孔再修補(bǔ)治療的效果明顯，精細(xì)的手術(shù)操作有利于促進(jìn)患者術(shù)后鼓膜預(yù)后，同時(shí)患者術(shù)后聽力功能明顯提高，手術(shù)治療滿意度高，治療方式經(jīng)濟(jì)高效。

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（收稿日期：2020-07-05）