周巧玲　李秀梅　張蓮荷　盧凱利

[摘要] 目的 探討ADL（日常生活能力）自理能力訓(xùn)練早期干預(yù)對(duì)老年維持性血液透析（MHD）患者的效果。方法 便利選擇2019年1—12月在該院血液透析中心收治的ADL評(píng)分≤60分的老年MHD患者41例，隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組21例，觀察組20例。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理和健康指導(dǎo)，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用ADL自理能力訓(xùn)練干預(yù)方案，實(shí)施干預(yù)措施12周后，采用Barthel指數(shù)（日常生活能力評(píng)定量表）、MRC（肌力分級(jí)）、SDS（抑郁自評(píng)量表）、血液透析患者自我管理行為問卷評(píng)估兩組患者自理能力、心理狀況和自我管理能力及兩組患者干預(yù)前后生理指標(biāo)。結(jié)果 兩組患者干預(yù)前Barthel指數(shù)、MRC和SDS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后觀察組Barthel指數(shù)、MRC和SDS評(píng)分分別為（80.4±12.0）、（53.7±1.1）分、（11.4±2.0）分，優(yōu)于對(duì)照組的（45.4±10.0）、（42.7±1.0）分、（18.0±2.2）分，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.569、4.771、4.565，P<0.05）;觀察組干預(yù)后自我管理能力及部分生理指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.437、4.045、3.528、3.821、5.011、3.124、1.765，P<0.05）。結(jié)論 ADL自理能力訓(xùn)練早期干預(yù)能有效改善老年維持性血液透析患者的生活自理能力和自我管理能力。

[關(guān)鍵詞] ADL自理能力訓(xùn)練;早期干預(yù);老年維持性血液透析患者

[中圖分類號(hào)] R473 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-0742（2020）10（a）-0166-05

Analysis of the Effect of Early Intervention of ADL Self-care Ability Training on Elderly Maintenance Hemodialysis Patients

ZHOU Qiao-ling， LI Xiu-mei， ZHANG Lian-he， LU Kai-li

Department of Nephrology， Affiliated Hospital of Gansu University of Traditional Chinese Medicine， Lanzhou， Gansu Province， 730020 China

[Abstract] Objective To investigate the effect of early intervention of ADL （activity of daily living） self-care ability training on elderly maintenance hemodialysis （MHD） patients. Methods From January to December 2019， 41 elderly MHD patients with ADL score ≤60 points were Convenient selected in the hemodialysis center of the hospital and randomly divided into two groups， 21 cases in the control group and 20 cases in the observation group. The control group was given routine nursing and health guidance， and the observation group adopted the ADL self-care ability training intervention program on the basis of the control group. After the intervention measures were implemented for 12 weeks， the Barthel index （Abilities of Daily Life Rating Scale）， MRC （muscle strength rating）， SDS （Self-Rating Depression Scale）， Hemodialysis Patient Self-Management Behavior Questionnaire assesses the self-care ability， psychological status and self-management ability of the two groups of patients， and the physiological indicators of the two groups of patients before and after intervention. Results There was no significant difference in Barthel index， MRC and SDS between the two groups of patients before intervention （P>0.05）. After intervention， the Barthel index， MRC and SDS scores of the observation group were （80.4±12.0）， （53.7±1.1）points and （11.4±2.0）points， which were better than the control group's（45.4±10.0）， （42.7±1.0）points and （18.0±2.2）points， the difference between the groups was statistically significant（t=6.569， 4.771， 4.565， P<0.05）; after intervention， the self-management ability and some physiological indexes of the observation group were better than those of the control group， and the difference was statistically significant（t=5.437， 4.045， 3.528， 5.821， 3.011， 3.124， 1.765， P<0.05）. Conclusion Early intervention of ADL self-care ability training can effectively improve the life self-care ability and self-management ability of elderly maintenance hemodialysis patients.

[Key words] ADL self-care ability training; Early intervention; Elderly maintenance hemodialysis patients

我國(guó)目前老年維持性血液透析（MHD）患者呈直線上升趨勢(shì)[1-2]。老年患者長(zhǎng)期受疾病折磨和血液透析治療，群體體質(zhì)差，身體每況愈下;尤其透析本身存在著微炎癥反應(yīng)，透析時(shí)酸中毒及肌肉分解代謝增加，蛋白合成較少而出現(xiàn)肌肉疲勞和肌肉萎縮，使老年患者客觀存在明顯的疲勞感[3];加上長(zhǎng)期的精神心理壓力進(jìn)一步加重老年MHD患者的自我感受負(fù)擔(dān)[4]。老年MHD患者較高程度的疲勞感和自我感受負(fù)擔(dān)，使患者的活動(dòng)明顯減少，引起生活自理能力下降和自我管理水平缺陷，出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)攝入不足、治療依從性差、透析相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加等一系列問題。有研究指出，血液透析患者自我護(hù)理能力較低，其病死率較高[5]。因此，及時(shí)評(píng)估老年MHD患者生活自理能力，盡早實(shí)施ADL自理能力訓(xùn)練干預(yù)，同時(shí)對(duì)家庭主要照顧者進(jìn)行技能指導(dǎo)[3]，以促進(jìn)老年MHD患者自我護(hù)理能力和自我管理能力的提高?，F(xiàn)對(duì)2019年1—12月收治的41例老年MHD患者實(shí)施干預(yù)措施，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

便利選取該院血液透析中心接受治療的老年MHD患者41例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合KDIGO指南CKD5期、尿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn);規(guī)律血液透析且時(shí)間≥3個(gè)月;年齡≥60歲;有家屬陪同照顧;ADL評(píng)分≤60分（生活部分自理、生活依賴）;意識(shí)清楚，溝通無障礙，有閱讀和表達(dá)能力;軀體功能無障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合KDIGO指南CKD5期、尿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn);規(guī)律血液透析且時(shí)間<3個(gè)月;ADL評(píng)分>61分者;生活自理能力為完全獨(dú)立者;合并嚴(yán)重并發(fā)癥或其他重要臟器功能障礙者;視、聽、認(rèn)知障礙者;依從性差，無法配合者。41例研究對(duì)象隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組21例，其中男13例，女8例;年齡60～82歲，平均年齡（66.85±5.27）歲;平均病程（4.7±1.7）年。觀察組20例，其中男14例，女6例;年齡60～81歲，平均年齡（66.88±5.33）歲;平均病程（5.6±2.1）年。該研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并征得患者及家屬知情同意。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 ?方法

1.2.1 ?建立干預(yù)小組 ?包括1名血透室護(hù)士長(zhǎng)、1名血透室臨床醫(yī)生、1名康復(fù)醫(yī)學(xué)科康復(fù)師、4名具有溝通組織能力的護(hù)師、1名主管護(hù)師、1名具有副高職稱和心理咨詢資質(zhì)的高責(zé)護(hù)師及各家庭主要照顧者。小組成員均接受Barthel指數(shù)評(píng)定量表及ADL自理能力訓(xùn)練干預(yù)方法的系統(tǒng)培訓(xùn)。

1.2.2 ?構(gòu)建干預(yù)方案 ?通過專家咨詢、問卷調(diào)查、訪談患者及家庭主要照顧者、簽署知情同意書：了解患者的文化水平、經(jīng)濟(jì)能力、心理現(xiàn)狀、家居環(huán)境、平日生活習(xí)慣、家庭成員的支持及照顧者身心狀況等基本信息;使用Barthel指數(shù)評(píng)定量表等進(jìn)行干預(yù)前建檔和干預(yù)后的評(píng)價(jià);按方案實(shí)施ADL自理能力訓(xùn)練及個(gè)體化心理干預(yù)措施。

1.2.3 ?對(duì)照組 ?實(shí)施常規(guī)護(hù)理和健康教育：內(nèi)瘺維護(hù)、飲食、運(yùn)動(dòng)及用藥指導(dǎo)等;宣教形式為床旁講解和科室集中宣教，分別為2～3 次/周，5～10 min/次和1次/月，30 min/次。

1.2.4 ?觀察組 ?在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用ADL自理能力訓(xùn)練方案和個(gè)體化心理干預(yù)措施。主要包括肌力訓(xùn)練和日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練。內(nèi)容包括上肢功能訓(xùn)練（喝水、舉啞鈴）和下肢功能訓(xùn)練（反復(fù)坐起、起立行走）共4項(xiàng)動(dòng)作訓(xùn)練項(xiàng)目;以及8項(xiàng)基本自理能力行為訓(xùn)練項(xiàng)目如：進(jìn)食、洗臉、穿衣、入廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯。具體如下。

（1）肌力訓(xùn)練：①喝水動(dòng)作?；颊咦谧狼?，桌上放空的一次性水杯，雙手交替握住杯子—前臂上抬—前臂內(nèi)收—手腕翻轉(zhuǎn);過程中要求上身保持坐正姿勢(shì)，不可傾斜。②舉啞鈴。患者坐位或站位，單手或雙手抬舉啞鈴—屈肘至腹部—抬舉至胸前—屈肘上舉至肩—伸肘舉過頭頂;啞鈴重量根據(jù)個(gè)人的力量和強(qiáng)度選擇（0.5～3 kg）。③反復(fù)坐起?；颊咦?，根據(jù)訓(xùn)練者口令，從椅子上站起—再坐下。連續(xù)5次反復(fù)坐起、10次反復(fù)坐起、30 s反復(fù)坐起。記錄反復(fù)坐起的時(shí)間和次數(shù)。④起立行走。患者站立—站穩(wěn)后（可使用手杖、助行架）—握助行具—向前走3 m，腳跨過地面劃線后轉(zhuǎn)身走回椅子前，轉(zhuǎn)身坐下，靠在椅背上，休息2 min，連續(xù)重復(fù)3次。過程中防跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

（2）日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練：①第1～4周進(jìn)行部分協(xié)助進(jìn)食、洗臉、穿脫衣褲訓(xùn)練。②第5～8周進(jìn)行獨(dú)立進(jìn)食、洗臉、穿脫衣褲訓(xùn)練;部分協(xié)助入廁、床椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。③第9～10周進(jìn)行獨(dú)立進(jìn)食、洗臉、穿脫衣褲、入廁訓(xùn)練、床椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練;部分協(xié)助平地行走、上下樓梯訓(xùn)練。④第11～12周進(jìn)行獨(dú)立進(jìn)食、洗臉、穿脫衣褲、入廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走訓(xùn)練;手杖輔助上下樓梯訓(xùn)練。

（3）實(shí)施方法。①時(shí)間、頻率。干預(yù)方案共計(jì)12周3個(gè)階段，實(shí)施以“周”為單位，3次/周，30～45 min/次，動(dòng)作5～10 min/組（每動(dòng)作重復(fù)3～5遍），進(jìn)行透析治療前1 h/次。②訓(xùn)練強(qiáng)度與速度：在訓(xùn)練開始第1階段為適應(yīng)期主要熟悉訓(xùn)練內(nèi)容;第2階段從訓(xùn)練第4周開始逐漸增加強(qiáng)度和速度如：反復(fù)坐起與起立行走訓(xùn)練強(qiáng)度達(dá)到最大心率的60%～80%，舉啞鈴訓(xùn)練強(qiáng)度由最大重復(fù)量（1RM）的40%開始逐漸增加到1RM的60%;第3階段為強(qiáng)化鞏固期以促進(jìn)患者訓(xùn)練的主動(dòng)性和動(dòng)作連續(xù)性。③實(shí)施場(chǎng)地與形式：科室示教室寬敞明亮，有輔助及安全設(shè)施，播放舒緩輕松音樂;小組負(fù)責(zé)制形式：每小組由1名責(zé)護(hù)負(fù)責(zé)，患者3～4例，家庭主要照顧者各1名。④實(shí)施中監(jiān)控：建立《患者周訓(xùn)練活動(dòng)日程表》，現(xiàn)場(chǎng)記錄每周3次訓(xùn)練時(shí)的心率、血壓、動(dòng)作持續(xù)時(shí)間、完成情況、有無不適癥狀和不良事件;電話回訪形式記錄每周2次患者在家期間日常活動(dòng)動(dòng)作完成情況。⑤質(zhì)量控制：實(shí)施前后均使用各量表評(píng)估建檔，實(shí)施前由責(zé)護(hù)和醫(yī)生共同確定訓(xùn)練可行性，實(shí)施中及實(shí)施后由專科醫(yī)生和康復(fù)師參與質(zhì)控及訓(xùn)練后的效果評(píng)價(jià)。⑥注意事項(xiàng)：訓(xùn)練速度和強(qiáng)度控制在不使患者產(chǎn)生明顯乏力、胸悶和心絞痛，能較好耐受，根據(jù)患者的自我耐受程度來調(diào)整，避免強(qiáng)行或急于實(shí)施造成意外。⑦備注說明：日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練在肌力訓(xùn)練間歇期交叉進(jìn)行，以循序漸進(jìn)逐步促進(jìn)完整動(dòng)作的完成;同時(shí)加強(qiáng)家庭主要照顧者的技能培訓(xùn)和觀念轉(zhuǎn)變，主動(dòng)促進(jìn)患者完成日常生活活動(dòng)能力的基礎(chǔ)動(dòng)作，避免患者（完全/明顯）依賴。

（4）個(gè)體化心理干預(yù)：小組共同建立良好溝通和信任;組內(nèi)成員為患者及家庭主要照顧者提供充分心理支持;組內(nèi)高責(zé)護(hù)師針對(duì)自我感受負(fù)擔(dān)重的患者，進(jìn)行一對(duì)一的訪談和疏導(dǎo)，積極尋找解決辦法，解除顧慮，增加信心，樹立生活愿景，強(qiáng)化依從性;并關(guān)注家庭主要照顧者的身心健康，加強(qiáng)對(duì)其技能培訓(xùn)和思想認(rèn)識(shí)，促進(jìn)方案的有效實(shí)施;醫(yī)、護(hù)、患共同學(xué)習(xí)專病防治知識(shí)及國(guó)家對(duì)大病醫(yī)療保障救助政策、并為共同參與“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”一體化聯(lián)動(dòng)體系中列出有效舉措，并積極改善患者就醫(yī)及居家的環(huán)境設(shè)施，綜合各方面因素以緩沖老年MHD患者自我感受負(fù)擔(dān)及家庭主要照顧者的照顧負(fù)擔(dān)，為共同促進(jìn)患者的自我管理能力而努力。

1.3 ? 觀察指標(biāo)

①兩組患者干預(yù)前后ADL[6]評(píng)分比較：（aCtivities of daily living日常生活能力）由Barthel指數(shù)評(píng)定量表完成，該量表是目前臨床上應(yīng)用最廣、研究最多的一種評(píng)定日常生活自理能力的量表。由美國(guó)Florence Mahoney和Dorothy Barthel設(shè)計(jì)并應(yīng)用于臨床，包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、入廁、床邊轉(zhuǎn)移、平底行走、上下樓梯等10項(xiàng)內(nèi)容。根據(jù)患者完成每項(xiàng)內(nèi)容的得分和所需要的幫助程度，將自理能力分為A、B、C 3個(gè)等級(jí)，即生活基本自理、生活部分自理、生活依賴。

②兩組患者干預(yù)前后MRC肌力分級(jí)[7]評(píng)分比較。

③兩組患者干預(yù)前后SDS自評(píng)量表評(píng)分比較。

④兩組患者干預(yù)前后血液透析患者自我管理行為問卷評(píng)分比較。

⑤兩組患者干預(yù)前后生理指標(biāo)比較。

1.4 ?統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?患者完成情況

該臨床研究共納入41例患者，觀察組20例，對(duì)照組21例，兩組均未出現(xiàn)脫落患者。兩組患者治療過程中均耐受良好，未出現(xiàn)嚴(yán)重病情變化及其他并發(fā)癥。

2.2 ?干預(yù)前后Barthel指數(shù)、MRC、SDS

干預(yù)前，兩組患者Barthel指數(shù)、MRC、SDS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后，觀察組Barthel指數(shù)、MRC優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），SDS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.3 ?干預(yù)前后血液透析患者自我管理行為

干預(yù)前，兩組患者自我管理行為差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 ?干預(yù)前后生理指標(biāo)

干預(yù)前，兩組患者生理指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后，平均體重增長(zhǎng)量、血 ?鉀觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），血清白蛋白差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3 ?討論

根據(jù)相關(guān)研究顯示，老年人ADL狀況隨年齡增長(zhǎng)出現(xiàn)明顯下降趨勢(shì)，且下降速度隨年齡的增長(zhǎng)而加快，且ADL 功能受限的順序通常是下肢力量的喪失要早于上肢力量，老年人肌力下降是影響其日常生活活動(dòng)能力下降的直接因素在相關(guān)學(xué)者[6-7]的研究中得到證實(shí);而根據(jù)易晨晨[8]研究結(jié)果表明對(duì)MHD患者運(yùn)動(dòng)干預(yù)是增加患者肌肉力量，提高身體活動(dòng)量的有效途徑。在易晨晨的研究中，對(duì)患者進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)其疲勞、阻力、步行能力、疾病數(shù)量、體重下降各項(xiàng)目評(píng)分低于對(duì)照組，衰弱患者少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。該次研究中通過自理能力訓(xùn)練干預(yù)觀察組ADLBarthel指數(shù)評(píng)分（80.4±12.0）、MRC評(píng)分（53.7±1.1）分、SDS評(píng)分（11.4±2.0）分明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）;干預(yù)后兩組患者液體和離子的限制能力、飲食量的管理能力、軀體與社會(huì)心理活動(dòng)能力、一般狀態(tài)的管理和社會(huì)心理行為等4項(xiàng)均較干預(yù)前提高，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。這與以上學(xué)者的研究結(jié)果一致。學(xué)者唐菁倩[9]對(duì)25例腦卒中偏癱患者生命體征穩(wěn)定24 h后立即進(jìn)行規(guī)范的早期ADL訓(xùn)練，其Barthel評(píng)分均高于恢復(fù)期進(jìn)行ADL訓(xùn)練的患者，結(jié)果表明早期干預(yù)對(duì)提高自理能力具有一定的必要性，與該研究結(jié)果相近。

美國(guó)慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南（KDOQI）中指出[10]：“定期評(píng)估，不斷加強(qiáng)對(duì)MHD病人接受運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練的專業(yè)指導(dǎo)和鼓勵(lì)”。國(guó)外Cho JH等[11]研究證實(shí)透析內(nèi)鍛煉對(duì)改善MHD患者的日常身體活動(dòng)具有臨床益處。該次研究結(jié)果顯示觀察組通過干預(yù)改善了老年MHD患者生活自理能力和自我管理能力。首先隨著患者生活自理能力的逐步完善，增強(qiáng)心肺功能、提高活動(dòng)耐受能力、改善軀體功能，緩解疲乏進(jìn)而促進(jìn)患者自我管理的意識(shí);其次，干預(yù)形式由醫(yī)護(hù)、家屬小組式互動(dòng)訓(xùn)練增加了患者被關(guān)注的程度和交流機(jī)會(huì)，促進(jìn)患者參與依從性，減輕精神心理壓力，有效緩解抑郁等不良情緒，從而改善疲乏感和自我感受負(fù)擔(dān);最后，通過自理能力訓(xùn)練干預(yù)增加體內(nèi)白蛋白含量，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)攝入，而平均體質(zhì)量和血鉀水平得到有效控制，患者對(duì)液體離子攝入的限制和飲食量的管理行為有一定的依從性，達(dá)到自我管理的目的。

綜上所述，對(duì)老年MHD患者盡早實(shí)施ADL自理能力訓(xùn)練干預(yù)方案，有助于提前發(fā)現(xiàn)并避免或延緩患者自理能力的喪失，促使患者的認(rèn)知和行為發(fā)生改變，促進(jìn)其生活自理能力和自我管理能力的提高，改善其生存質(zhì)量。

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（收稿日期：2020-07-07）