朱桐梅，張秋實(shí)，艾 梅，馬榮華，顧 垚，徐園園

（蘇州衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院，江蘇 蘇州 215009）

助產(chǎn)學(xué)是助產(chǎn)專業(yè)的核心課程，承載培養(yǎng)學(xué)生專業(yè)素養(yǎng)、專業(yè)核心知識與技能的雙重任務(wù)。助產(chǎn)綜合實(shí)訓(xùn)課程是助產(chǎn)學(xué)理論和技能學(xué)習(xí)結(jié)束后，學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前的一門以實(shí)踐訓(xùn)練為主的課程，如何開展教學(xué)與評價(jià)是助產(chǎn)專業(yè)教育者思考及研究的重點(diǎn)?？陀^結(jié)構(gòu)化臨床考試（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）由英國R.Harden于1975年提出并開始使用，1993年美國等發(fā)達(dá)國家在分階段教學(xué)與考核中使用并完善。在中國，OSCE在醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)中廣泛應(yīng)用于執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試及培訓(xùn)項(xiàng)目，對被試者綜合能力的提高發(fā)揮了很大的作用[1]。參與OSCE的考生按照一定的流程依次進(jìn)入各站點(diǎn)完成考試，本研究計(jì)劃在改良OSCE中采取團(tuán)隊(duì)合作方式，團(tuán)隊(duì)成員抽簽后依次進(jìn)入各站點(diǎn)考試，因每位學(xué)生不知道自己將考核哪個(gè)站點(diǎn)內(nèi)容，考核前的準(zhǔn)備工作較全面，因此改良OSCE在節(jié)省考核時(shí)間的同時(shí)不影響考核目標(biāo)的完成。

高職助產(chǎn)專業(yè)學(xué)生在學(xué)校的學(xué)習(xí)中，很難將所學(xué)知識與臨床聯(lián)系起來，通過OSCE設(shè)置情境和考核任務(wù)，可以使學(xué)生將學(xué)到的知識與技能進(jìn)行針對性實(shí)踐練習(xí)，提升學(xué)習(xí)興趣與學(xué)習(xí)效果[2-4]。本研究旨在科學(xué)構(gòu)建助產(chǎn)綜合實(shí)訓(xùn)課程OSCE，確定實(shí)施方案和評分標(biāo)準(zhǔn)，為教學(xué)做準(zhǔn)備，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取12家分布在江蘇省不同城市的綜合性醫(yī)院及婦幼保健院（我院助產(chǎn)專業(yè)校企合作辦學(xué)理事會(huì)成員單位）分管產(chǎn)科及產(chǎn)房的護(hù)理部主任或護(hù)士長一名。12名專家工作年限均在15年以上，其中1名主任護(hù)師，7名副主任護(hù)師，4名主管護(hù)師。每位專家知曉并同意本研究任務(wù)，愿意配合現(xiàn)場專家會(huì)議及接受電話咨詢或函詢。

1.2 方法

1.2.1 成立課題小組 課題組由專兼職教師組成，其中教育背景為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的3名，2人從事婦產(chǎn)科學(xué)及護(hù)理教育，1人從事兒科學(xué)及護(hù)理教育；助產(chǎn)專業(yè)、護(hù)理專業(yè)各1名，分別為臨床助產(chǎn)和產(chǎn)科護(hù)理專家。課題負(fù)責(zé)人為專職教師，有豐富的臨床婦產(chǎn)科工作經(jīng)驗(yàn)并從事國家助產(chǎn)士規(guī)范化培訓(xùn)授課與考官工作。

1.2.2 擬定OSCE考站內(nèi)容、評分標(biāo)準(zhǔn) 2016年國家助產(chǎn)士規(guī)范化培訓(xùn)項(xiàng)目正式設(shè)立，并在全國開展，運(yùn)用于助產(chǎn)士的在職培訓(xùn)。本研究小組參照國家規(guī)培標(biāo)準(zhǔn)，初步設(shè)立OSCE考站內(nèi)容、評分標(biāo)準(zhǔn)。擬定助產(chǎn)OSCE站點(diǎn)6個(gè)：產(chǎn)婦入院問診站、入院（產(chǎn)前）檢查站、接產(chǎn)準(zhǔn)備站、接產(chǎn)站（包括接生助產(chǎn)士、巡回助產(chǎn)士、模擬產(chǎn)婦3個(gè)角色）、新生兒急救與護(hù)理站、產(chǎn)后護(hù)理站。設(shè)計(jì)初稿咨詢項(xiàng)目表，每個(gè)站點(diǎn)考核內(nèi)容與評分均設(shè)有專家評分欄和建議欄。采用Likert 5級評分法，每個(gè)項(xiàng)目分非常重要（評5分）、重要（評4分）、一般重要（評3分）、不重要（評2分）、很不重要（評1分）。

1.2.3 專家咨詢 第一輪咨詢?yōu)檎匍_專家會(huì)議，討論OSCE站點(diǎn)設(shè)置是否合適、考核內(nèi)容是否合適、評分標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)涵蓋內(nèi)容是否合適等，并對考核中設(shè)計(jì)的情景模擬案例展開討論，使案例選擇與編制更貼近臨床，請專家對自己做出判斷的依據(jù)及熟悉程度進(jìn)行評分。第二輪采取函詢，對修改后的方案進(jìn)行再次論證后定稿。

1.2.4 教學(xué)考核中實(shí)施 將本研究制訂的OSCE考核方案、流程與評分標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)用于我院2016級學(xué)生實(shí)習(xí)前助產(chǎn)綜合實(shí)訓(xùn)課程考核，并對參與考核的教師考官與學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查，對考核評分標(biāo)準(zhǔn)及情景案例細(xì)節(jié)進(jìn)行修訂。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，專家積極系數(shù)采用問卷有效回收率表示；專家權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)（Cr）表示，為判斷依據(jù)和熟悉程度的平均值[5]；重要性比較用變異系數(shù)（CV）及滿分比表示；計(jì)量資料選用（±s）表示。

2 結(jié)果

2.1 專家的積極性

到會(huì)專家12名，會(huì)議現(xiàn)場討論激烈，會(huì)后回收有效問卷12份，有效回收率100%。第二輪專家函詢均收到回信，說明專家積極性高，對該項(xiàng)目關(guān)注度高。

2.2 專家的權(quán)威性

權(quán)威系數(shù)（Cr）高低對應(yīng)結(jié)論可靠性的強(qiáng)弱，通常由專家對問題的熟悉程度（Cs）和判斷依據(jù)（Ca）決定。Cs分為很熟悉（1）、較熟悉（0.8）、一般熟悉（0.5）、較不熟悉（0.2）、很不熟悉（0）；Ca劃分依據(jù)：實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、理論分析、參考資料、直覺選擇，分別計(jì)1、0.8、0.5、0.2。權(quán)威系數(shù)為熟悉程度和判斷依據(jù)的算術(shù)平均值：Cr=（Cs+Ca）/2[6-7]。本研究每個(gè)項(xiàng)目專家權(quán)威系數(shù)在（0.91±0.15）到（0.99±0.06）之間；專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)為0.39和0.45。

2.3 助產(chǎn)綜合實(shí)訓(xùn)OSCE各站點(diǎn)考核內(nèi)容的重要性（見表1）

表1 助產(chǎn)綜合實(shí)訓(xùn)OSCE初稿專家咨詢結(jié)果

產(chǎn)后護(hù)理設(shè)置的考核內(nèi)容是產(chǎn)后會(huì)陰擦洗、濕熱敷項(xiàng)目，專家意見認(rèn)為此操作對產(chǎn)科護(hù)士來說是重要的，但操作相對簡單，且主要是產(chǎn)后護(hù)士工作內(nèi)容，在帶教教師示范后普通護(hù)理學(xué)生也很快會(huì)操作，不需要在助產(chǎn)綜合實(shí)訓(xùn)技能OSCE中體現(xiàn)。因此助產(chǎn)綜合實(shí)訓(xùn)OSCE設(shè)置5個(gè)站點(diǎn)。

2.4 助產(chǎn)綜合實(shí)訓(xùn)OSCE各站點(diǎn)考核目標(biāo)與考核內(nèi)容（見表2）

表2 助產(chǎn)綜合實(shí)訓(xùn)OSCE專家咨詢終稿

2.5 助產(chǎn)綜合實(shí)訓(xùn)OSCE各站點(diǎn)考核項(xiàng)目的開展及評分標(biāo)準(zhǔn)

學(xué)生按照學(xué)號順序組成團(tuán)隊(duì)進(jìn)行考核，每隊(duì)8人，團(tuán)隊(duì)成員的站點(diǎn)及考核項(xiàng)目通過抽簽決定，流程與工作任務(wù)分別對應(yīng)第一到第五站考核內(nèi)容。第一站1號學(xué)生，時(shí)間5分鐘。第二站2號學(xué)生，時(shí)間4分鐘。第三站3、4號學(xué)生，3號學(xué)生考“外陰沖洗消毒”，時(shí)間8分鐘；4號學(xué)生考“鋪產(chǎn)臺”，時(shí)間8分鐘。第四站時(shí)間20分鐘，設(shè)5、6、7號學(xué)生，5號學(xué)生接生（順產(chǎn)接生）；6號學(xué)生作為模擬產(chǎn)婦按照分娩機(jī)制旋轉(zhuǎn)分娩模型，并與扮演助產(chǎn)士的學(xué)生進(jìn)行溝通；7號學(xué)生作為巡回助產(chǎn)士，配合5號學(xué)生接生及交接新生兒進(jìn)行后續(xù)護(hù)理。第五站8號學(xué)生，學(xué)生主導(dǎo)新生兒窒息復(fù)蘇術(shù)的急救處理，請考官配合急救，時(shí)間5分鐘。一個(gè)團(tuán)隊(duì)的考核總用時(shí)為50分鐘。其中1、2、3、4、8號考生考試時(shí)由教師考官擔(dān)任標(biāo)準(zhǔn)化產(chǎn)婦。評分標(biāo)準(zhǔn)：整體素質(zhì)10分、操作前準(zhǔn)備10分、操作步驟70分、總體評價(jià)10分，每一項(xiàng)都設(shè)具體條目及相應(yīng)分值。

3 討論

3.1 構(gòu)建助產(chǎn)綜合實(shí)訓(xùn)課程OSCE的思路

本研究以提高助產(chǎn)崗位勝任力為目標(biāo)，以助產(chǎn)臨床工作過程為主線，以案例為情景，設(shè)立OSCE站點(diǎn)。在前期研究中，明確了助產(chǎn)崗位勝任力[8-10]，在助產(chǎn)學(xué)教學(xué)中，強(qiáng)調(diào)知識的系統(tǒng)學(xué)習(xí)及單項(xiàng)技能的訓(xùn)練，為助產(chǎn)綜合實(shí)訓(xùn)課程構(gòu)建OSCE打下了基礎(chǔ)。站點(diǎn)設(shè)置以臨床工作過程為主線[11]，模擬臨床產(chǎn)婦入院到達(dá)分診室、待產(chǎn)室、產(chǎn)房各情境，設(shè)立5個(gè)考站，編制情景案例，提出相應(yīng)的臨床問題，考核學(xué)生職業(yè)禮儀、人文關(guān)懷、問診技巧、專業(yè)分析判斷能力、評判性思維能力、溝通交流能力、協(xié)作能力、嚴(yán)謹(jǐn)精神、獨(dú)立處置能力、自信心、處理醫(yī)患關(guān)系能力等各方面能力。

3.2 研究結(jié)論科學(xué)實(shí)用，易于操作

參與本研究的12名專家均來自臨床一線，工作年限15～32年，對產(chǎn)科助產(chǎn)士工作有不同程度的管理與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對順產(chǎn)助產(chǎn)護(hù)理工作任務(wù)認(rèn)識清晰，對在校期間是否需要應(yīng)用OSCE考核助產(chǎn)專業(yè)學(xué)生的知識、技能掌握情況有不同的理解，因此收集的意見更全面，可以用于指導(dǎo)教學(xué)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，專家權(quán)威系數(shù)≥0.70為可接受信度[12]，本次調(diào)查專家的權(quán)威系數(shù)最低值在（0.91±0.15）到（0.99±0.06）之間，顯示權(quán)威程度高，咨詢結(jié)果可信。本研究確定助產(chǎn)綜合實(shí)訓(xùn)課程OSCE分5個(gè)站點(diǎn)，考核內(nèi)容具體、考核目標(biāo)明確、考核時(shí)間及評分標(biāo)準(zhǔn)制訂合理。各站點(diǎn)考核內(nèi)容重要性賦值均數(shù)為4.13～5.00，變異系數(shù)為0.00～0.09，均符合篩選標(biāo)準(zhǔn)。4個(gè)站點(diǎn)滿分比100%，滿分比越高表示此項(xiàng)目越重要，可見本研究確定站點(diǎn)、考核項(xiàng)目均在助產(chǎn)綜合實(shí)訓(xùn)教學(xué)中地位突出[13]。專家對OSCE站點(diǎn)考核內(nèi)容、設(shè)計(jì)的情景案例、開展的操作流程、考核時(shí)間進(jìn)行了討論，使后續(xù)考核工作的開展具有很強(qiáng)的可操作性。

3.3 助產(chǎn)綜合實(shí)訓(xùn)課程OSCE具有多項(xiàng)優(yōu)勢

本研究設(shè)置的助產(chǎn)綜合實(shí)訓(xùn)考核站點(diǎn)在婦兒實(shí)訓(xùn)中心，考核內(nèi)容重要、評分標(biāo)準(zhǔn)詳細(xì)，各站互不干擾，既相互關(guān)聯(lián)又可單獨(dú)使用，方便在助產(chǎn)學(xué)學(xué)習(xí)過程中訓(xùn)練助產(chǎn)學(xué)生各項(xiàng)操作技能，亦可運(yùn)用于助產(chǎn)技能大賽選手的強(qiáng)化訓(xùn)練，可以進(jìn)行錄播，方便學(xué)生回放、糾錯(cuò)與點(diǎn)評。本研究OSCE多站式考核開展時(shí)由團(tuán)隊(duì)成員抽簽決定考核項(xiàng)目，有利于促進(jìn)學(xué)生苦練每一項(xiàng)技能，培養(yǎng)慎獨(dú)的職業(yè)精神、精湛嫻熟的助產(chǎn)技術(shù)、溫馨周到的服務(wù)態(tài)度以及團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、溝通技能、人文關(guān)懷精神等[14]。

3.4 本研究局限性及努力方向

本研究使用的Delphi法存在難以避免的主觀因素，專家來源也相對局限，意見可能不完整，有待后期進(jìn)一步完善。本研究目前只在一屆學(xué)生中進(jìn)行了考核，受到參與教師與考核學(xué)生的認(rèn)可，同時(shí)收集了改進(jìn)意見，對情景案例及評分細(xì)則進(jìn)行了修訂。以后繼續(xù)將本研究確定的OSCE方案運(yùn)用于助產(chǎn)綜合實(shí)訓(xùn)課程考核，在實(shí)踐中不斷完善，以更好地達(dá)成教學(xué)目標(biāo)，推動(dòng)我院助產(chǎn)專業(yè)助產(chǎn)綜合實(shí)訓(xùn)教學(xué)改革。