胡冰 李海龍

摘 要：隨著循證醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，其嚴(yán)謹(jǐn)、慎重、準(zhǔn)確的科學(xué)性以及關(guān)愛生命、關(guān)心患者，尊重選擇的人文精神已逐漸得到肯定，并不斷影響和啟發(fā)著臨床實(shí)踐和醫(yī)學(xué)教學(xué)。利用循證醫(yī)學(xué)理念對醫(yī)學(xué)生人文精神培養(yǎng)路徑進(jìn)行改革和創(chuàng)新：明確教學(xué)目標(biāo)，以提高綜合學(xué)習(xí)能力和職業(yè)思維方式;調(diào)整教學(xué)目標(biāo)，依據(jù)世界醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢，更新和完善現(xiàn)有的教學(xué)內(nèi)容;完善外部培養(yǎng)環(huán)境，營造人文校園氛圍。

關(guān)鍵詞：循證醫(yī)學(xué);科學(xué)精神;人文精神

一、循證醫(yī)學(xué)釋義

循證醫(yī)學(xué)是近20年來臨床實(shí)踐中迅速發(fā)展的一門新興臨床交叉學(xué)科，核心思想是：醫(yī)療決策的確定均基于客觀的臨床科學(xué)研究結(jié)果，即慎重、準(zhǔn)確地對待和應(yīng)用科學(xué)研究證據(jù)，結(jié)合臨床醫(yī)生個人臨床經(jīng)驗(yàn)和技能，為患者制定最佳的診療方案，強(qiáng)調(diào)以人為本，注重科學(xué)依據(jù)。

二、循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)精神內(nèi)核

（一）尊重客觀的臨床科學(xué)研究結(jié)果和數(shù)據(jù)是基礎(chǔ)

與傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)相不同，循證醫(yī)學(xué)要求在掌握疾病的發(fā)生機(jī)制和生化指標(biāo)等的同時，更強(qiáng)調(diào)所有的臨床決策都必須以客觀的臨床病例及數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，是一種尊重客觀臨床證據(jù)的醫(yī)學(xué)模式。客觀臨床證據(jù)，主要是指臨床人體研究的證據(jù)，包括病因、診斷、預(yù)防、治療、康復(fù)和預(yù)后等方面的研究證據(jù)。根據(jù)實(shí)驗(yàn)室研究、動物實(shí)驗(yàn)、理念或見解的形成、個體或群體臨床病例研究報(bào)告、橫斷面研究、病例對照研究、隊(duì)列研究、隨機(jī)對照的臨床試驗(yàn)（RCT），以及收集符合研究標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)性評價(jià)（Meta分析）等不同類型的研究方法獲得證據(jù)。

（二）批判懷疑的精神是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)質(zhì)量的保障

循證醫(yī)學(xué)并不盲目崇拜“權(quán)威”、遵循經(jīng)驗(yàn)，而是以批判懷疑的眼光審視臨床證據(jù)，科學(xué)地處理證據(jù)，加以分級予以進(jìn)一步的判斷。多中心、大規(guī)模、嚴(yán)格的隨機(jī)對照試驗(yàn)依其較高的可靠性，多數(shù)情況下可獲得大多數(shù)人的認(rèn)可，但由于該種試驗(yàn)方案、過程需要耗費(fèi)大量的人力、物力及財(cái)力。循證醫(yī)學(xué)利用系統(tǒng)評價(jià)的方法進(jìn)行綜合分析，試圖增大樣本含量，最大限度地減少隨機(jī)誤差和偏倚，結(jié)論更接近真實(shí)情況。

（三）鍥而不舍的探索精神是循證醫(yī)學(xué)發(fā)展的動力

循證醫(yī)學(xué)認(rèn)可度較高的臨床證據(jù)為多中心、大規(guī)模、嚴(yán)格的隨機(jī)對照試驗(yàn);但是，由于其實(shí)施、組織起來難度較大，對人力物力財(cái)力的要求及消耗較大，其開展對臨床醫(yī)生亦是一個較為艱巨的考驗(yàn)。因此目前大多數(shù)循證醫(yī)學(xué)的“最佳證據(jù)”仍有很多回顧性臨床研究，這是目前循證醫(yī)學(xué)發(fā)展的關(guān)鍵之一，亦是對臨床醫(yī)生的要求。同時，循證醫(yī)學(xué)重視對實(shí)踐的跟蹤。臨床醫(yī)生根據(jù)現(xiàn)有臨床證據(jù)做出臨床決策、進(jìn)行臨床實(shí)踐之后，更重要的是對其效果進(jìn)行跟蹤觀察，需要及時對其有一個較為全面的掌握。總之，循證醫(yī)學(xué)就是在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中不斷突破思維定勢、發(fā)現(xiàn)問題、尋找證據(jù)、驗(yàn)證證據(jù)、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)價(jià)值的過程。循證醫(yī)學(xué)在本質(zhì)上體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)工作者對醫(yī)術(shù)精益求精，對患者高度負(fù)責(zé)、嚴(yán)謹(jǐn)務(wù)實(shí)的工作作風(fēng)和對醫(yī)學(xué)科學(xué)鍥而不舍的探索精神。

三、循證醫(yī)學(xué)的人文精神內(nèi)核

（一）考慮病人自然屬性，關(guān)注基本人權(quán)和訴求

循證醫(yī)學(xué)在強(qiáng)調(diào)證據(jù)和經(jīng)驗(yàn)技術(shù)的基礎(chǔ)上，還十分重視維護(hù)患者自身的權(quán)利，尊重患者的選擇、想法，盡量滿足患者的訴求。在使醫(yī)患關(guān)系更富人性的同時，更是詮釋了生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式的精髓，更好地推進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的社會化。

（二）重視病人治療效果，制定最佳治療方案

循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)就是值得信賴的臨床證據(jù)，以達(dá)到最好的臨床效果為目的，歸根結(jié)底，循證醫(yī)學(xué)在其實(shí)踐過程中，改善患者生活質(zhì)量和預(yù)后為始終如一的目的。另一方面，這種醫(yī)學(xué)模式能夠架起醫(yī)患溝通的橋梁，為后續(xù)的臨床實(shí)踐實(shí)施打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，讓患者接受更好的臨床診治工作，獲得更好的治療效果。

（三）尊重病人社會屬性，優(yōu)化資源并降低醫(yī)療成本

目前，醫(yī)患關(guān)系的主要矛盾之一就是：如何盡可能降低患者的消費(fèi)，而又使其病癥得到有效醫(yī)治。循證醫(yī)學(xué)依其特殊的實(shí)施過程，能夠最大程度解決這一問題：臨床醫(yī)生根據(jù)臨床證據(jù)給予患者一定的選擇，在相對透明的情況下讓醫(yī)生和患者根據(jù)自身特殊的情況，考慮醫(yī)療成本、經(jīng)濟(jì)情況、衛(wèi)生資源等，使得醫(yī)療效果最優(yōu)化，又能最大限度地降低醫(yī)療成本，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。這種醫(yī)療模式一方面能夠很好地讓患者了解自身的情況，做出符合自身的選擇;另一方面也可以減少過度醫(yī)療的現(xiàn)象，較少醫(yī)療浪費(fèi);因此能夠使得醫(yī)患的關(guān)系的以緩解，有利于優(yōu)化社會資源、醫(yī)療衛(wèi)生資源的使用。

四、循證醫(yī)學(xué)模式下醫(yī)學(xué)生人文精神培養(yǎng)路徑

（一）明確教學(xué)目標(biāo)，以提高綜合學(xué)習(xí)能力和職業(yè)思維方式

（1）培養(yǎng)臨床醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生理性和精確的職業(yè)思維方式和行為模式

客觀承認(rèn)和理性對待每一個臨床病例和數(shù)據(jù)，是成為合格的臨床醫(yī)師必備的職業(yè)素質(zhì)。循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)嚴(yán)謹(jǐn)，但不放棄自身經(jīng)驗(yàn)和技術(shù);重視證據(jù)，但不迷信證據(jù)。這種醫(yī)學(xué)模式強(qiáng)調(diào)的是批判的思維，強(qiáng)調(diào)去甄別證據(jù)，對證據(jù)有選擇的相信;強(qiáng)調(diào)去分析證據(jù)，總結(jié)和應(yīng)用證據(jù)。

（2）促使臨床醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生形成良好的職業(yè)操守和人文素養(yǎng)

優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容，適應(yīng)臨床實(shí)踐需要。循證醫(yī)學(xué)模式依其豐富的人文精神內(nèi)涵，能夠很好地構(gòu)架其醫(yī)生和患者之間、醫(yī)院和社會之間的橋梁，解決醫(yī)患之間的溝通困難，改善醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用。醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生在處理好專業(yè)知識學(xué)習(xí)的同時，更要形成良好的人文內(nèi)涵與人文關(guān)懷，實(shí)現(xiàn)科學(xué)與人文的高度統(tǒng)一。

（二）調(diào)整教學(xué)目標(biāo)，根據(jù)醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢，更新和完善現(xiàn)有教學(xué)內(nèi)容

提高教師教學(xué)能力，改革教學(xué)方式。在教學(xué)中教師可以結(jié)合臨床案例進(jìn)行關(guān)愛和尊重患者、感受和選擇等人文關(guān)懷思想的教育;教師有針對性地提高學(xué)生統(tǒng)計(jì)學(xué)以及科學(xué)檢索的能力，了解獲取最新前沿醫(yī)學(xué)動態(tài)的能力。

改進(jìn)教學(xué)設(shè)計(jì)，側(cè)重臨床實(shí)踐和解決臨床問題。教師精心選擇臨床熱點(diǎn)和難點(diǎn)病例，結(jié)合知識點(diǎn)指導(dǎo)學(xué)生構(gòu)建臨床問題;教師根據(jù)學(xué)生對問題探討的深度和廣度，進(jìn)行總結(jié)與點(diǎn)評，對學(xué)生提出的臨床決策進(jìn)行分析評價(jià)。新的教學(xué)模式更傾向于學(xué)生主導(dǎo)，教師指導(dǎo)，以臨床問題為導(dǎo)向，所以PBL教學(xué)方法可能成為主流教學(xué)方法。

（三）運(yùn)用PBL教學(xué)方法，教學(xué)以論證證據(jù)和臨床應(yīng)用為目標(biāo)轉(zhuǎn)變

（1）對醫(yī)療實(shí)踐中遇到的病例，提出臨床上需要解決的問題

與傳統(tǒng)的教學(xué)模式不同，PBL是一種問題導(dǎo)向的學(xué)習(xí)，即課程以一個臨床“真實(shí)”案例開始，讓學(xué)生分析分析病例，提出相應(yīng)的問題，使學(xué)生能夠投入到復(fù)雜的問題中并致力于解決問題。這種教學(xué)模式中，學(xué)生才是課程的主體。

（2）通過EBM網(wǎng)站及其他文獻(xiàn)檢索途徑查找相關(guān)證據(jù)

臨床問題由學(xué)生提出，亦由學(xué)生解決。PBL教學(xué)方法強(qiáng)調(diào)，學(xué)生在教師指導(dǎo)下組成團(tuán)隊(duì)，通過各種方式檢索相應(yīng)信息，積極尋找解決問題的方法，充分調(diào)動學(xué)生地積極性和活動性，以達(dá)到掌握知識、培養(yǎng)循證醫(yī)學(xué)思維的目的。

（3）組織討論相關(guān)證據(jù)的真實(shí)性和實(shí)用性，評價(jià)可靠度和應(yīng)用價(jià)值

每位學(xué)生依據(jù)臨床問題尋求最佳證據(jù)以支持臨床診斷和治療，而后教師分析學(xué)生地臨床證據(jù)，指導(dǎo)學(xué)生根據(jù)相關(guān)證據(jù)的可靠性、真實(shí)性予以相應(yīng)的分級，已指導(dǎo)后續(xù)臨床實(shí)踐。

（4）密切觀察和隨訪，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，對效果進(jìn)行評價(jià)與討論

正如PBL一樣，循證醫(yī)學(xué)亦是要求臨床醫(yī)師在現(xiàn)有臨床問題的基礎(chǔ)上，去通過互聯(lián)網(wǎng)等方式檢索文獻(xiàn)等確切證據(jù)以進(jìn)行臨床實(shí)踐，而后亦需要密切觀察和隨訪，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，對效果進(jìn)行評價(jià)與討論。

（四）多元化評估，科學(xué)、準(zhǔn)確和全面評價(jià)學(xué)生

（1）課堂討論考核

在課程開始之初向?qū)W生介紹考核方式和評分標(biāo)準(zhǔn)，學(xué)生按相應(yīng)規(guī)則組成團(tuán)隊(duì)并選舉組長及發(fā)言代表。教師在上課時先在自己的知識體系內(nèi)概述有關(guān)的基本概念、最新研究進(jìn)展、需要解決的問題，引出需要討論和掌握的內(nèi)容，然后以問題為導(dǎo)向分小組進(jìn)行討論并要求小組在發(fā)言時給予相應(yīng)的臨床證據(jù)。待討論結(jié)束后，則小組需進(jìn)行發(fā)言或展示。教師可根據(jù)資料準(zhǔn)備情況、發(fā)言情況、團(tuán)隊(duì)合作情況、臨場表現(xiàn)情況以及發(fā)言邏輯性予以各個小組及成員相應(yīng)的分?jǐn)?shù)。

（2）改革傳統(tǒng)考試考核方式

引入課堂外考核、實(shí)踐操作、開卷考試等考核模式，采用課堂內(nèi)完成與課堂外完成相結(jié)合，筆試和實(shí)踐操作相結(jié)合，開卷考試與閉卷考試相結(jié)合，取代原有的傳統(tǒng)考試考核方式。

五、完善外部培養(yǎng)環(huán)境，營造人文校園氛圍

（一）開展以理想信念為基礎(chǔ)的職業(yè)價(jià)值觀培育

理想信念是一個人價(jià)值觀、世界觀、人生觀的集中體現(xiàn)，是人精神層面的“經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)”，理所應(yīng)當(dāng)對職業(yè)價(jià)值觀有著深刻的影響。如今社會是一個多元文化的社會，面對主流或非主流等各式文化的沖擊，尚未步入社會的醫(yī)學(xué)生難免會受其影響。所以高校進(jìn)行醫(yī)學(xué)生職業(yè)價(jià)值觀的樹立及培養(yǎng)，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生積極向上的價(jià)值觀、明辨是非的頭腦、堅(jiān)定不移的政治信仰勢在必行。

（二）開展以醫(yī)學(xué)倫理學(xué)為重點(diǎn)的職業(yè)倫理教育

醫(yī)學(xué)倫理是醫(yī)學(xué)人文的核心。然而現(xiàn)如今高校醫(yī)學(xué)倫理的教學(xué)效果并不理想，存在課程內(nèi)容過于單一，教學(xué)內(nèi)容無法結(jié)合臨床實(shí)際等等問題。而醫(yī)學(xué)倫理又是臨床醫(yī)生必須具備的素質(zhì)，無論是在臨床實(shí)踐中，還是動物實(shí)驗(yàn)、臨床試驗(yàn)中，倫理均為十分重要的一部分。

（3）開展以傳統(tǒng)醫(yī)德和現(xiàn)代執(zhí)業(yè)要求為核心的職業(yè)道德教育

淵源流長的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)傳承了優(yōu)秀的職業(yè)道德和準(zhǔn)則，醫(yī)學(xué)生在傳承職業(yè)的同時，也應(yīng)該傳承中國傳統(tǒng)醫(yī)德，將懸壺濟(jì)世當(dāng)做自己的義務(wù)，貫穿于自己的職業(yè)生涯當(dāng)中。但這并不能滿足現(xiàn)代社會的醫(yī)療實(shí)踐過程。在高校內(nèi)仍需要順應(yīng)時代發(fā)展的潮流，在進(jìn)一步提升醫(yī)學(xué)生臨床技能水平的同時加強(qiáng)人文關(guān)懷，重視醫(yī)學(xué)生思想、情感、德行的培養(yǎng)。

參考文獻(xiàn)

[1] 幸世峰，周麗莉，羅梅.循證醫(yī)學(xué)思維模式在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用研究[J].新疆醫(yī)學(xué)，2019，49（01）：98，107-108.

[2] 葛麗，許紅峰.PBL教學(xué)模式聯(lián)合循證醫(yī)學(xué)在臨床帶教中的運(yùn)用[J].新疆中醫(yī)藥，2018，36（3）：49-50.

[3] 杜治政.醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)目標(biāo)與人文醫(yī)學(xué)教學(xué)——人文醫(yī)學(xué)教學(xué)若干問題的探討[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2015（5）：3.

基金項(xiàng)目：2018年江蘇高校哲學(xué)社會科學(xué)研究思政專題項(xiàng)目，基金編號：2018SJSZ286。

作者簡介：胡冰（1981- ），女，碩士，講師，江蘇徐州人，研究方向：醫(yī)學(xué)人文教育、醫(yī)學(xué)教育管理。

*通信作者：李海龍（1981- ），男，博士研究生，副教授，江蘇徐州人，研究方向：醫(yī)學(xué)教育。