易明亮，趙 聰，李仕國(guó)，楊 濤，羅 亮，蔡 敏

（四川省成都市第五人民醫(yī)院麻醉科，四川 成都611130）

腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉為臨床常用局部麻醉（簡(jiǎn)稱局麻）方式，對(duì)于下肢手術(shù)有良好的麻醉和鎮(zhèn)痛效果。羅哌卡因?yàn)殚L(zhǎng)效局麻藥物，常用于腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，具有麻醉和鎮(zhèn)痛雙重效應(yīng)，可發(fā)揮良好的神經(jīng)阻滯作用。在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，單用羅哌卡因在腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯中仍存在麻醉效果不足的問題，特別是對(duì)于下肢末端的踝部手術(shù)。故如何進(jìn)一步提高腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯的麻醉效果已成為目前臨床研究的重點(diǎn)。氫嗎啡酮是一種具有μ受體和δ受體激動(dòng)作用的半合成嗎啡衍生物，具有起效快、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、不良反應(yīng)少且代謝產(chǎn)物無(wú)活性等特點(diǎn)[1]。氫嗎啡酮復(fù)合局麻藥用于硬膜外鎮(zhèn)痛及外周神經(jīng)阻滯可明顯延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛效果[2]，但尚不清楚氫嗎啡酮混合羅哌卡因用于外周神經(jīng)阻滯的適宜劑量。本研究中評(píng)價(jià)了不同劑量氫嗎啡酮混合羅哌卡因用于腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯的效果，并探討了其適宜劑量。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合踝部手術(shù)治療指征；對(duì)本研究中擬用麻醉治療藥物無(wú)過敏反應(yīng)和禁忌證；精神狀態(tài)良好，能配合治療過程的實(shí)施；本研究方案符合《赫爾辛基醫(yī)學(xué)宣言》中的倫理學(xué)要求，患者簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：其他部位骨折；基礎(chǔ)資料、臨床檢測(cè)資料不完整；中途退出治療。

病例選擇與分組：選取我院收治的踝部手術(shù)患者80例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為4組，各20例。4組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 4組患者一般資料比較（n=20）

1.2 方法

羅哌卡因組（R組）單次注射0.4%羅哌卡因40 mL（腰叢25 mL，坐骨神經(jīng)15 mL）；不同劑量氫嗎啡酮混合羅哌卡因組（H1組，H2組，H3組）單次注射不同劑量氫嗎啡酮（H1組0.25 mg，H2組0.5 mg，H3組1 mg）復(fù)合0.4%羅哌卡因40 mL。所有患者均常規(guī)禁飲禁食，無(wú)術(shù)前用藥?；颊呷胧液蟪Ｒ?guī)監(jiān)測(cè)心電圖、心率、血氧飽和度和血壓，建立外周靜脈通路，靜脈輸入乳酸鈉林格注射液（四川科倫藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070028，規(guī)格為每瓶250 mL）6～8 mL/kg，持續(xù)面罩吸氧。采用超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯，分別注入鹽酸羅哌卡因注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103552，規(guī)格為每支10 mL∶20 mg）、鹽酸羥嗎啡酮注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20120100，規(guī)格為每支10 mL∶10 mg），給藥劑量總量為40 mL（腰叢25 mL和坐骨神經(jīng)15 mL）?；颊呋紓?cè)向上側(cè)臥位，將StimuplexHNSⅡ型神經(jīng)刺激儀（B.BRAUN公司，刺激頻率為1 Hz，初始電流為1 mA）正極通過1個(gè)電極與患者腿部皮膚相連。采用HDI-5000型philips超聲儀（凸陣探頭，2～5 MHz）探頭橫向放置于髂嵴連線水平，內(nèi)側(cè)端置后正中線，進(jìn)針點(diǎn)為L(zhǎng)4棘突向患側(cè)旁開4 cm處，平面內(nèi)進(jìn)針，穿刺針到達(dá)腰大肌內(nèi)區(qū)域后在神經(jīng)刺激器輔助下微調(diào)針尖位置至引出股四頭肌收縮，當(dāng)電流調(diào)至0.4 mA時(shí)無(wú)肌肉收縮則注藥。采用后路法行坐骨神經(jīng)阻滯，探頭于髂后上棘和股骨大轉(zhuǎn)子連線中內(nèi)1/2處，向坐骨結(jié)節(jié)方向平移掃描，在梨狀肌深面找到坐骨神經(jīng)，采用平面內(nèi)技術(shù)，由外向內(nèi)進(jìn)針，神經(jīng)刺激儀的引導(dǎo)與腰叢一致，引出踝跖屈足內(nèi)翻或踝背屈足外翻。所有穿刺均由穿刺經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資主治醫(yī)師完成，由另外1名麻醉醫(yī)師協(xié)助并完成數(shù)據(jù)的記錄。

1.3 觀察指標(biāo)

感覺神經(jīng)阻滯起效、持續(xù)時(shí)間：神經(jīng)阻滯完成后每隔3 min采用針刺法測(cè)定股神經(jīng)（大腿前面髕骨部）和坐骨神經(jīng)（足背外側(cè)）支配區(qū)域的視覺模擬（VAS）評(píng)分（0分為無(wú)痛，10分為難以耐受的劇痛），直至手術(shù)開始。術(shù)后每30 min隨訪感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間。感覺神經(jīng)阻滯起效時(shí)間為注藥結(jié)束至VAS評(píng)分低于4分的時(shí)間，感覺神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間為感覺神經(jīng)阻滯起效后至VAS評(píng)分不低于4分的時(shí)間。

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效、持續(xù)時(shí)間：采用改良Bromage運(yùn)動(dòng)評(píng)分法（0分為無(wú)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，膝、踝關(guān)節(jié)可自由活動(dòng)；1分為下肢不能抬高伸直，但膝、踝關(guān)節(jié)可以活動(dòng)；2分為下肢不能抬高伸直，膝關(guān)節(jié)不能彎曲，但踝關(guān)節(jié)可以活動(dòng)；3分為下肢完全阻滯，下肢不能抬高伸直，膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)不能彎曲）測(cè)定膝、踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)阻滯程度。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間為注藥結(jié)束至Bromage評(píng)分達(dá)1分的時(shí)間，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間為神經(jīng)阻滯完成至Bromage評(píng)分達(dá)0分的時(shí)間。神經(jīng)阻滯完成30 min后VAS評(píng)分不低于4分，靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格為每支5 mL∶0.25 mg）0.2μg/kg，仍不能滿足手術(shù)要求則改為全身麻醉，并排除本研究。

舒芬太尼總用量：手術(shù)結(jié)束后給予患者配制靜脈鎮(zhèn)痛泵（PCIA）舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格為每支5 mL∶0.25 mg）1μg/mL，注射用鹽酸托烷司瓊（海南靈康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060288，規(guī)格為每支5 mg）5 mg，加0.9%氯化鈉注射液配制成150 mL，背景輸注2 mL/h，單次給藥劑量2 mL，鎖定時(shí)間15 min，觀察并記錄術(shù)后48 h靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）按壓總次數(shù)及術(shù)后PCIA舒芬太尼總用量。

安全性：觀察并記錄患者術(shù)后48 h內(nèi)出現(xiàn)的皮膚瘙癢、惡心嘔吐、呼吸抑制、眩暈、尿潴留等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表3。R組、H1組、H2組和H3組患者術(shù)后PCIA舒芬太尼總用量分別為（111.7±12.7）μg，（106.5±7.7）μg，（101.4±4.9）μg，（98.7±1.2）μg，與R組比較，H1組、H2組和H3組用量顯著減少（P＜0.05）；與H1組比較，H2組和H3組用量顯著減少（P＜0.05）；與H2組比較，H3組用量無(wú)顯著差異（P＞0.05）。

表2 4組患者感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間、持續(xù)時(shí)間比較（±s，min，n=20）

表2 4組患者感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間、持續(xù)時(shí)間比較（±s，min，n=20）

注：與R組比較，a P＜0.05；與H1組比較，b P＜0.05；與H2組比較，c P＜0.05。

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表3 4組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%），n=20]

3 討論

腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯用于下肢手術(shù)麻醉對(duì)循環(huán)、呼吸系統(tǒng)影響小，由于下肢外周神經(jīng)解剖定位難度大、對(duì)操作技術(shù)要求高，傳統(tǒng)的神經(jīng)刺激器定位仍可導(dǎo)致神經(jīng)損傷或誤刺血管等不良后果。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)聯(lián)合神經(jīng)刺激器實(shí)施腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯可動(dòng)態(tài)觀察局麻藥物注射在神經(jīng)束周圍情況，提高操作安全性和神經(jīng)阻滯的準(zhǔn)確性，降低操作難度，減少局麻藥用量，避免神經(jīng)損傷[3]。最常用的局麻藥物為羅哌卡因，具有麻醉和鎮(zhèn)痛的雙重效應(yīng)，0.4%羅哌卡因用于外周神經(jīng)阻滯，安全有效，已被大多神經(jīng)阻滯麻醉采用[4]。隨著臨床應(yīng)用的增多，單用羅哌卡因效果欠佳，仍需給予其他輔助藥物以進(jìn)一步提高麻醉效果。研究表明，4μg/kg氫嗎啡酮混合羅哌卡因可用于外周神經(jīng)阻滯，增強(qiáng)阻滯效果[5]。本研究中均在超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器下實(shí)施腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯，麻醉效果均滿足手術(shù)需求，無(wú)一例更改麻醉方式，且未發(fā)生神經(jīng)損傷等不良后果。為進(jìn)一步探討氫嗎啡酮在腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉中的應(yīng)用效果，本研究中將不同劑量的氫嗎啡酮混合0.4%羅哌卡因，用于腰從-坐骨神經(jīng)阻滯，發(fā)現(xiàn)感覺神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間無(wú)明顯變化，但隨著氫嗎啡酮?jiǎng)┝康脑黾?，感覺神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間逐漸延長(zhǎng)。

阿片類藥物作為佐劑加入局麻藥中已有50多年的歷史，其加強(qiáng)局麻藥鎮(zhèn)痛作用的可能機(jī)制為G蛋白偶聯(lián)機(jī)制使傳入神經(jīng)超極化[6]。研究表明，使用納洛酮可反轉(zhuǎn)其增強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用，證實(shí)了外周神經(jīng)阿片類受體的存在[7]。局麻藥的劑量、注射位點(diǎn)、親脂性及藥物沉積位置酸堿性均可能影響阻滯效果[8]。嗎啡作為佐劑用于椎管內(nèi)麻醉取得了較好的效果[9]。研究表明，相較于靜脈注射或肌肉注射，嗎啡應(yīng)用于外周神經(jīng)沒有取得更好的優(yōu)勢(shì)，且無(wú)論何種給藥途徑，均存在嗎啡的副作用[10]。與嗎啡相比，鹽酸氫嗎啡酮的鎮(zhèn)痛作用是其5～8倍，氫嗎啡酮代謝產(chǎn)物無(wú)活性，不良反應(yīng)少，且對(duì)腎功能異?；颊呖赡苡幸鎇11]。研究表明，氫嗎啡酮100μg或500～600μg加入蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外可有效加強(qiáng)其鎮(zhèn)痛作用[12]。本研究結(jié)果表明，氫嗎啡酮延長(zhǎng)了羅哌卡因的阻滯作用時(shí)間，且隨著氫嗎啡酮?jiǎng)┝康募哟螅\(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，患者術(shù)后阿片類藥物鎮(zhèn)痛需求量越少，增強(qiáng)了術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。在用藥安全性比較中，4組患者麻醉治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比無(wú)顯著差異，表明不同劑量的氫嗎啡酮的應(yīng)用不會(huì)產(chǎn)生安全性問題。

綜上所述，0.25，0.5，1 mg氫嗎啡酮均可延長(zhǎng)0.4%羅哌卡因腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間，且1 mg阻滯持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)，效果更佳，無(wú)安全性問題。