邵麗麗 張艷 施金梅 朱敏 丁嘉敏

【摘要】目的 探討和評(píng)價(jià)閉環(huán)管理模式在呼吸監(jiān)護(hù)人工氣道患者風(fēng)險(xiǎn)管理中的應(yīng)用研究?jī)r(jià)值。方法 選取2018年01月～2020年06月我院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科監(jiān)護(hù)病區(qū)收治的建立人工氣道患者84例，以2019年03月實(shí)施閉環(huán)管理模式時(shí)間作為分界線，將實(shí)施前的40例人工氣道患者設(shè)為對(duì)照組，實(shí)施后的44例人工氣道患者設(shè)為觀察組。對(duì)照組接受常態(tài)化預(yù)見(jiàn)性人工氣道風(fēng)險(xiǎn)管理模式，觀察組接受全程監(jiān)控與科學(xué)管理、同質(zhì)化管理的閉環(huán)管理模式。對(duì)比分析兩組患者人工氣道護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組患者人工氣道各項(xiàng)敏感指標(biāo)中醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率、氣管插管、切管切開(kāi)非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率等結(jié)果指標(biāo)均明顯低于對(duì)照組，觀察組平均呼吸監(jiān)護(hù)住院時(shí)間、費(fèi)用和病死率也明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組人工氣道各項(xiàng)敏感指標(biāo)中急救物品藥品完好率、人工氣道管道固定規(guī)范率、導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率、預(yù)防導(dǎo)管滑脫護(hù)理措施落實(shí)率、監(jiān)測(cè)氣囊壓落實(shí)率、氣道濕化滿意率和吸引操作規(guī)范率等過(guò)程指標(biāo)達(dá)標(biāo)率均明顯高于對(duì)照組，觀察組結(jié)果指標(biāo)中出院患者滿意率及護(hù)士工作滿意度人工氣道護(hù)理工作質(zhì)量考核各項(xiàng)目及總分也明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 閉環(huán)管理模式可顯著提高呼吸監(jiān)護(hù)人工氣道患者風(fēng)險(xiǎn)管理護(hù)理工作質(zhì)量，可減輕患者痛苦，降低護(hù)理不良事件的發(fā)生率，提升護(hù)理內(nèi)涵建設(shè)，提高患者滿意度。

【關(guān)鍵詞】人工氣道;氣道濕化;閉環(huán)管理;敏感指標(biāo);護(hù)理質(zhì)量;滿意度

【中圖分類號(hào)】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095.6681.2020.32..04

【Abstract】Objective Discuss and evaluate the application research value of closed-loop management mode in the risk management of artificial airway patients in respiratory monitoring.Methods We selected 84 patients with artificial airways admitted to the intensive care unit of the Department of Respiratory and Critical Care Medicine of our hospital from January 2018 to June 2020. The time of implementation of the closed-loop management model in March 2019 was used as the dividing line. Forty patients with artificial airway were set as the control group， and 44 patients with artificial airway after the implementation were set as the observation group.The control group accepted the normalized predictive artificial airway risk management model，and the observation group accepted the closed-loop management model of full-process monitoring，scientific management，and homogeneous management. Comparative analysis of the two groups of patients with artificial airway care quality sensitive indicators and related complications.Results Observation group's artificial airway sensitive indicators， the incidence of hospital-acquired pneumonia （HAP），ventilator-associated pneumonia （VAP），tracheal intubation， and tube incision unplanned extubation and other outcome indicators They were significantly lower than those of the control group，and the average length of hospitalization，expenses and mortality of respiratory monitoring in the observation group were also significantly lower than those of the control group （P<0.05）.Among the various sensitive indicators of the artificial airway in the observation group，the medical integrity rate of first aid supplies，the standardized rate of artificial airway pipe fixation，the risk assessment rate of catheter slippage，the implementation rate of nursing measures to prevent catheter slippage，the implementation rate of monitoring balloon pressure，and the satisfaction rate of airway humidification The compliance rate of process indicators such as the rate of attracting and operating norms was significantly higher than that of the control group. In the results indicators of the observation group， the satisfaction rate of discharged patients and the job satisfaction of nurses were also significantly higher than the control group （ P<0.05）.Conclusion The closed-loop management mode can significantly improve the quality of risk management and nursing work for patients with artificial airway in respiratory monitoring， reduce the suffering of patients， reduce the incidence of nursing adverse events， improve the construction of nursing content， and improve patient satisfaction.

【Key words】Artificial airway;Airway humidification;Closed-loop management;Sensitive indicators;Nursing quality;Satisfaction

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，為了保障危重癥患者氣道通暢而建立的經(jīng)氣管插管或氣管切開(kāi)的人工氣道輔助呼吸模式，已成為急危重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域常用的一種重要的搶救和治療措施，可有效連接生理氣道與空氣或其它氣源，從而保證患者有效的通氣支持，減少呼吸功能消耗、緩解呼吸肌疲勞[1]。但是隨著呼吸模式和功能的改變，加強(qiáng)人工氣道管理以預(yù)防或降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，成為臨床必須解決的重點(diǎn)問(wèn)題[2]。但目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一的人工氣道管理的操作規(guī)范或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，臨床護(hù)理實(shí)踐中也缺乏具有循證護(hù)理基礎(chǔ)的集束化的、系統(tǒng)的、綜合的管理措施[3]。閉環(huán)管理（closed-loop management，CLM）是一種來(lái)自于自動(dòng)控制領(lǐng)域的貫徹風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防理念的管理方法，閉環(huán)的概念指的是輸出信號(hào)會(huì)被取出用來(lái)作為輸入的一部分[4]，遵循“決策-控制-反饋-再?zèng)Q策-再反饋”的整個(gè)過(guò)程的持續(xù)改進(jìn)循環(huán)管理和控制的過(guò)程 [5]。我院護(hù)理部自2019年03月起，創(chuàng)新性的將閉環(huán)管理模式使用于全院人工氣道患者風(fēng)險(xiǎn)管理，對(duì)現(xiàn)有的及潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行干預(yù)，將敏感指標(biāo)作為評(píng)價(jià)指標(biāo)融入到風(fēng)險(xiǎn)管理防范中，構(gòu)建關(guān)鍵環(huán)節(jié)閉環(huán)管理，構(gòu)建閉環(huán)式培訓(xùn)管理體系，提高臨床護(hù)士實(shí)踐能力，利用先進(jìn)的信息化管理手段，力求無(wú)縫隙管理。本文將閉環(huán)管理在呼吸監(jiān)護(hù)人工氣道患者風(fēng)險(xiǎn)管理中的應(yīng)用價(jià)值研究報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年01月～2020年06月我院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科監(jiān)護(hù)病區(qū)收治的建立人工氣道患者84例，以2019年03月實(shí)施閉環(huán)管理模式作為時(shí)間分界線，將實(shí)施前的40例人工氣道患者設(shè)為對(duì)照組，實(shí)施后的44例人工氣道患者設(shè)為觀察組。兩組患者基線資料比較無(wú)明顯差異，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

接受常態(tài)化預(yù)見(jiàn)性人工氣道風(fēng)險(xiǎn)管理模式，實(shí)施全面的、綜合的分析與判斷建立人工氣道患者潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，并積極采取及時(shí)、有效的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理防范和干預(yù)措施，最大限度的減少和避免人工氣道相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，并遵循應(yīng)急護(hù)理流程及搶救程序來(lái)保證應(yīng)急處置的準(zhǔn)確性[6]。

1.2.2 觀察組

接受全程監(jiān)控與科學(xué)管理、同質(zhì)化管理的閉環(huán)管理模式：（1）組建護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)下的人工氣道質(zhì)量管理三級(jí)監(jiān)控管理體系，制定閉環(huán)管理制度、關(guān)鍵環(huán)節(jié)閉環(huán)管理持續(xù)改進(jìn)流程、規(guī)格和制度及敏感指標(biāo)閉環(huán)管理圖。各層級(jí)根據(jù)部署的計(jì)劃及時(shí)督查指導(dǎo)人工氣道患者的護(hù)理質(zhì)量，采取現(xiàn)場(chǎng)查看、提問(wèn)、追溯等檢查方法 [7]。（2）構(gòu)建人工氣道患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)閉環(huán)管理模式：（1）管理制度閉環(huán)管理：護(hù)理管理制度是確保護(hù)理質(zhì)量與護(hù)理安全的基礎(chǔ)，貫穿于護(hù)理工作的每一個(gè)環(huán)節(jié)。護(hù)理部指定由危重癥管理小組遵循“試行-修改-批準(zhǔn)-培訓(xùn)-執(zhí)行”的閉環(huán)管理程序，制定、修訂《人工氣道患者安全指引》，內(nèi)容包括：人工氣道患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及管理制度、人工氣道患者護(hù)理質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)鼻氣管插管固定規(guī)范、經(jīng)口氣管插管固定規(guī)范、氣管切開(kāi)套管固定規(guī)范、氣管插管意外拔管應(yīng)急預(yù)案、氣管切開(kāi)套管意外拔管搶救程序、氣管插管病人口腔護(hù)理規(guī)范、氣囊壓測(cè)定規(guī)范等[8]。（2）關(guān)鍵環(huán)節(jié)閉環(huán)管理：構(gòu)建管道固定閉環(huán)管理、氣囊管理閉環(huán)管理、氣道濕化閉管理、氣道吸引閉環(huán)管理、感染管理閉環(huán)管理5個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)的閉環(huán)平臺(tái)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各個(gè)環(huán)節(jié)中存在的問(wèn)題，及時(shí)進(jìn)行改進(jìn)，并認(rèn)真落實(shí)到臨床實(shí)踐工作及質(zhì)控過(guò)程。（3）設(shè)立敏感指標(biāo)閉環(huán)管理：科室根據(jù)2018年統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)，制定相關(guān)敏感指標(biāo)上報(bào)護(hù)理部，內(nèi)容包括人工氣道非計(jì)劃性拔管發(fā)生率、預(yù)防導(dǎo)管滑脫護(hù)理措施落實(shí)率、急救物品藥品完好率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率、監(jiān)測(cè)氣囊壓落實(shí)率、氣道濕化滿意率、出院病人滿意度等。護(hù)理部定期組織對(duì)科室指標(biāo)收集、分析、統(tǒng)計(jì)等環(huán)節(jié)進(jìn)行督查及指導(dǎo)[9]。（4）護(hù)理人員培訓(xùn)閉環(huán)管理：參照《江蘇省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2017版）》[10]中臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)章節(jié)中對(duì)危重患者護(hù)理相關(guān)知識(shí)和技能要求標(biāo)準(zhǔn)，形成以“常規(guī)護(hù)理—癥狀護(hù)理—并發(fā)癥護(hù)理—急救護(hù)理技術(shù)—操作規(guī)范”為核心內(nèi)容的一整套人工氣道患者護(hù)理內(nèi)容知識(shí)點(diǎn)，并采取一系列閉環(huán)式培訓(xùn)措施，達(dá)到強(qiáng)化護(hù)士對(duì)人工氣道患者的臨床護(hù)理能力的目的。（5）信息化閉環(huán)管理：以移動(dòng)手持電腦設(shè)備（PDA）為硬件，配合無(wú)線局域網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，建立信息閉環(huán)管理系統(tǒng)，發(fā)揮風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警功能、巡視反饋功能、消毒物品閉環(huán)使用等功能。（6）反饋分析與持續(xù)改進(jìn)。

1.3 觀察指標(biāo)

每月統(tǒng)計(jì)分析護(hù)理部人工氣道患者護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)監(jiān)測(cè)情況及護(hù)理工作工作質(zhì)量檢查考核內(nèi)容和成績(jī)，工作質(zhì)量包括?？谱o(hù)理質(zhì)量、責(zé)任護(hù)士人工氣道相關(guān)知識(shí)掌握情況、考核護(hù)士臨床實(shí)踐能力考核，護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)包括操作規(guī)范性、潛在并發(fā)癥預(yù)防等結(jié)果指標(biāo)和過(guò)程指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用%表示，行x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基線資料比較

兩組患者基線資料比較無(wú)明顯差異，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者人工氣道管理各項(xiàng)敏感指標(biāo)及滿意度評(píng)價(jià)比較

觀察組患者人工氣道各項(xiàng)敏感指標(biāo)中醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率、氣管插管及切管切開(kāi)非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率等結(jié)果指標(biāo)均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組人工氣道各項(xiàng)敏感指標(biāo)中急救物品藥品完好率、人工氣道管道固定規(guī)范率、導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率、預(yù)防導(dǎo)管滑脫護(hù)理措施落實(shí)率、監(jiān)測(cè)氣囊壓落實(shí)率、氣道濕化滿意率和吸引操作規(guī)范率等過(guò)程指標(biāo)達(dá)標(biāo)率均明顯高于對(duì)照組，觀察組結(jié)果指標(biāo)中出院患者滿意率均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者人工氣道管理護(hù)理工作質(zhì)量及平均住院時(shí)間和費(fèi)用比較

觀察組平均呼吸監(jiān)護(hù)住院時(shí)間、費(fèi)用和病死率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組人工氣道護(hù)理工作質(zhì)量考核各項(xiàng)目得分均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討 論

傳統(tǒng)的常態(tài)化人工氣道風(fēng)險(xiǎn)管理舉措在臨床護(hù)理實(shí)踐中仍然存在諸多關(guān)鍵問(wèn)題，如預(yù)防非計(jì)劃拔管風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)不強(qiáng)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流于形式、病情觀察不及時(shí)，以及未按需吸痰、氣囊管理不到位、氣道濕化不規(guī)范和應(yīng)急處理不規(guī)范等， [11]。我院在人工氣道患者風(fēng)險(xiǎn)管理中缺乏同質(zhì)化管理，對(duì)存在的風(fēng)險(xiǎn)缺乏預(yù)警提示及發(fā)生并發(fā)癥后的及時(shí)反饋與改進(jìn)，缺乏信息化手段的介入，針對(duì)人工氣道患者護(hù)理過(guò)程中出現(xiàn)的重要問(wèn)題、重點(diǎn)環(huán)節(jié)，無(wú)法實(shí)現(xiàn)包括過(guò)程、結(jié)果、反饋在內(nèi)的全程閉環(huán)管理 [13]。

閉環(huán)管理綜合了閉環(huán)系統(tǒng)、管理的封閉原理、管理控制、信息系統(tǒng)等原理，既關(guān)注于前瞻性控制，也注重事后分析，將結(jié)構(gòu)、過(guò)程與結(jié)果有機(jī)結(jié)合，形成閉環(huán)管理[12]。國(guó)內(nèi)外閉環(huán)系統(tǒng)一般運(yùn)用于溫度控制、流量控制、運(yùn)動(dòng)控制、電子產(chǎn)品等領(lǐng)域，如：發(fā)電機(jī)的調(diào)速器、導(dǎo)彈發(fā)射等。近幾年已廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，如臨床用血、安全用藥、危急值管理、不良事件上報(bào)等，并取得了良好的效果。但是閉環(huán)管理使用于人工氣道的風(fēng)險(xiǎn)管理國(guó)內(nèi)外未有相關(guān)報(bào)道。

新醫(yī)改形勢(shì)下，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生管理水平的要求不斷提高，人工氣道管理質(zhì)量也得到高度重視，人工氣道管理質(zhì)量直接影響到危重癥患者HAP、VAP的發(fā)生率，以及氣管插管和氣管切開(kāi)患者非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率，關(guān)系到危重癥患者的平均住院時(shí)間、醫(yī)療花費(fèi)和病死率[14]。因此，本研究課題結(jié)合《機(jī)械通氣病人氣道吸痰的臨床實(shí)踐指南》、《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》、《有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣濕化指南》及《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南》等相關(guān)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，采用閉環(huán)管理模式來(lái)轉(zhuǎn)變護(hù)理管理者理念及護(hù)理人員思維方式，全面提升護(hù)理管理水平，有助于人工氣道患者風(fēng)險(xiǎn)管理護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，并依托閉環(huán)管理過(guò)程中制度的完善、流程再造、過(guò)程管理，最終以最低成本實(shí)現(xiàn)最大化安全保障，為醫(yī)療事業(yè)帶來(lái)顯著的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益[15-16]。

綜上所述，本研究通過(guò)將閉環(huán)管理模式使用于呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科監(jiān)護(hù)病區(qū)收治的建立人工氣道患者風(fēng)險(xiǎn)管理持續(xù)改進(jìn)過(guò)程，及早干預(yù)現(xiàn)有的及潛在的危及人工氣道患者生命的異?，F(xiàn)象以及可能出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)無(wú)縫隙控制。有效提高了護(hù)士對(duì)人工氣道患者關(guān)鍵環(huán)節(jié)、關(guān)鍵流程風(fēng)險(xiǎn)管理的預(yù)警能力、病情觀察能力、對(duì)應(yīng)急狀況的反應(yīng)能力及處理能力等質(zhì)量敏感指標(biāo)，提高了危重癥?？谱o(hù)理工作質(zhì)量，推動(dòng)了護(hù)理內(nèi)涵建設(shè)，提高了患者滿意度。

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