雷成 廖愛軍

【摘要】臨床諸多報(bào)道指出，機(jī)體若為應(yīng)激狀態(tài)且感染幽門螺桿菌后，極易導(dǎo)致胃腸黏膜防御功能明顯減弱，強(qiáng)化損傷作用的同時(shí)導(dǎo)致腸道黏膜免疫系統(tǒng)出現(xiàn)異常，從而對應(yīng)激性胃腸道疾病的發(fā)生和發(fā)展產(chǎn)生嚴(yán)重影響。此研究對幽門螺桿菌致病機(jī)制進(jìn)行介紹，進(jìn)一步分析了應(yīng)激性胃腸道疾病，總結(jié)幽門螺桿菌感染和胃腸道疾病之間的關(guān)系，證實(shí)了幽門螺桿菌感染會(huì)增加應(yīng)激性潰瘍、功能性消化不良等胃腸道疾病的發(fā)病率。

【關(guān)鍵詞】幽門螺桿菌感染;發(fā)病機(jī)制;胃腸道疾病

【Abstract：】Many clinical reports have pointed out that if the body is in a stressed state and infected with Helicobacter pylori， it is very easy to cause the gastrointestinal mucosal defense function to be significantly weakened， strengthen the damage effect and cause abnormalities in the intestinal mucosal immune system， which will affect the stressed stomach. The occurrence and development of intestinal diseases have a serious impact. This study introduced the pathogenic mechanism of Helicobacter pylori， further analyzed stress gastrointestinal diseases， summarized the relationship between Helicobacter pylori infection and gastrointestinal diseases， and confirmed that Helicobacter pylori infection can increase stress ulcers The incidence of gastrointestinal diseases such as functional dyspepsia.

【Keywords：】 Helicobacter pylori infection; pathogenesis; gastrointestinal diseases

【中圖分類號(hào)】R573?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B?【文章編號(hào)】1002-8714（2020）11-0099-02

1983年，幽門螺桿菌被澳大利亞學(xué)者從胃黏膜活檢組織中分離，此后臨床大量工作者對幽門螺桿菌開展了研究。而經(jīng)數(shù)十年的研究證實(shí)，幽門螺桿菌感染是導(dǎo)致諸多消化道疾病的主要病因[1]，例如生活中最常見的慢性胃炎、反流性食管炎、消化性潰瘍等。此研究將幽門螺桿菌感染與胃腸道疾病的進(jìn)展做主要研究并進(jìn)行如下綜述。

1?分析幽門螺桿菌致病機(jī)制

1.1幽門螺桿菌與細(xì)胞凋亡學(xué)說

臨床研究指出，細(xì)胞凋亡主要有死亡受體以及線粒體2條途徑，而幽門螺桿菌的主要毒力因子即為空泡細(xì)胞毒素，臨床多項(xiàng)研究顯示，空泡細(xì)胞毒素蛋白與幽門螺桿菌體內(nèi)長期定植密切相關(guān)，在空泡細(xì)胞毒素蛋白的影響下，會(huì)對胃上皮細(xì)胞造成損傷，最終誘發(fā)消化性潰瘍、腫瘤。研究證實(shí)，在空泡細(xì)胞毒素端片段的影響下，胃上皮細(xì)胞會(huì)凋亡且出現(xiàn)空泡樣變，而空泡細(xì)胞毒素蛋白會(huì)激活半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶9和3，從而通過線粒體途徑發(fā)揮誘導(dǎo)作用，導(dǎo)致胃上皮細(xì)胞凋亡[2]。

1.2幽門螺桿菌與炎癥免疫反應(yīng)

現(xiàn)階段臨床認(rèn)為，炎癥免疫反應(yīng)是幽門螺桿菌黏膜損傷的重要以及根本病理，幽門螺桿菌感染會(huì)導(dǎo)致局部天然免疫、適應(yīng)性免疫出現(xiàn)異常，以“幽門螺桿菌定植于胃黏膜”為主要表現(xiàn)，而上皮細(xì)胞發(fā)生骨架重組后會(huì)對核因子 NF-κB進(jìn)行激活，導(dǎo)致上皮細(xì)胞大量釋放趨化因子，促使炎癥細(xì)胞由血管內(nèi)從而轉(zhuǎn)移至胃上皮處，致使炎癥免疫反應(yīng)誘發(fā)[3]。炎癥細(xì)胞在炎癥過程中，會(huì)與上皮細(xì)胞緊密連接而對黏膜造成破壞，中性粒細(xì)胞分泌炎癥介質(zhì)，進(jìn)而對胃上皮細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用;而釋放的組胺等物質(zhì)（活性），會(huì)增擴(kuò)血管通透性，導(dǎo)致胃黏膜出現(xiàn)水腫;此外，炎癥細(xì)胞還會(huì)致使反應(yīng)性氧、氮類物質(zhì)不同程度釋放，從而氧化應(yīng)激反應(yīng)，加重胃黏膜損害。

2?應(yīng)激性胃腸道疾病

2.1神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)

受應(yīng)激狀態(tài)的影響，中樞促甲狀腺激素大量被釋放，對胃酸、胃蛋白酶原分泌進(jìn)行促進(jìn)，致使胃平滑肌收縮增強(qiáng)，導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)發(fā)生。常溫環(huán)境下束縛應(yīng)激，會(huì)導(dǎo)致迷走神經(jīng)興奮頻率增加，冷環(huán)境下束縛應(yīng)激，會(huì)導(dǎo)致以上癥狀明顯增加，且以上癥狀與胃黏膜病變之間是明顯的正相關(guān)關(guān)系，證實(shí)了在應(yīng)激狀態(tài)下，迷走神經(jīng)興奮參與了神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)的發(fā)生過程[4]。

2.2應(yīng)激性潰瘍

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在應(yīng)激狀態(tài)下，尤其是遭受創(chuàng)傷、大手術(shù)以及危重病并發(fā)休克患者，又或是出血伴有感染患者，胃十二指腸出現(xiàn)急性或者是多發(fā)性的黏膜淺表糜爛，絕大多數(shù)伴有應(yīng)激性潰瘍。分析應(yīng)激性潰瘍發(fā)生機(jī)制，發(fā)現(xiàn)該病多與胃酸分泌增加、胃黏膜防御功能降低等因素密切相關(guān)。其中（1）胃黏膜損傷：胃酸在胃黏膜損傷中發(fā)揮至關(guān)重要的作用，機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下，氫離子（反流至黏膜）總量大量增加，導(dǎo)致黏膜內(nèi) pH值大幅降低，致使胃黏膜病變較為嚴(yán)重。且受應(yīng)激狀態(tài)的影響，胃十二指腸動(dòng)力功能會(huì)出現(xiàn)明顯的障礙，導(dǎo)致平滑肌收縮時(shí)間明顯延長，收縮幅度進(jìn)一步增加，從而導(dǎo)致收縮頻率明顯加快，致使胃黏膜局部炎癥介質(zhì)升高，加重黏膜損傷。（2）胃黏膜防御功能降低：受胃黏膜血流量減少以及胃黏膜微循環(huán)障礙等因素的影響，絕大多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍，損傷胃黏膜保護(hù)機(jī)制[5];在胃酸等攻擊因子增強(qiáng)，進(jìn)一步增加黏膜細(xì)胞凋亡，加重氧化應(yīng)激反應(yīng)的同時(shí)誘發(fā)消化道糜爛、潰瘍、大出血。

2.3應(yīng)激與功能性消化不良

在多種環(huán)境應(yīng)激因子的作用下，大腦應(yīng)激反應(yīng)系統(tǒng)會(huì)通過腦-腸軸對胃腸道靶器官發(fā)揮雙向調(diào)節(jié)作用，導(dǎo)致胃腸道運(yùn)動(dòng)、感覺以及分泌和免疫功能出現(xiàn)明顯變化，以上因素相互作用、相互影響，最終誘發(fā)功能性胃腸病。而經(jīng)研究證實(shí)，功能性消化不良患者“上腹痛”癥狀的發(fā)生，與胃高敏感性、焦慮等因素密切相關(guān)。借助飲水負(fù)荷試驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)，功能性消化不良患者內(nèi)臟存在感覺異常，但胃容受性舒張功能并沒有遭受影響，而胃感覺功能異常患者，精神應(yīng)激和正常者并沒有顯著差異。

2.4應(yīng)激與腸易激綜合征

腹脹、腹痛、大便異常是應(yīng)激與腸易激綜合征患者的主要表現(xiàn)，應(yīng)激與腸易激綜合征屬于臨床常見的綜合征，但沒有可解釋的形態(tài)學(xué)、影像學(xué)以及、內(nèi)鏡變化;而受應(yīng)激狀態(tài)的影響，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)會(huì)增加促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子，導(dǎo)致去甲腎上腺素大量釋放，誘發(fā)患者出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌過度反應(yīng)等癥狀[6]。國外學(xué)者研究證實(shí)，受體促腎上腺皮質(zhì)釋放因子受體可直接作用于胃腸道受體，通過CRF-R1對藍(lán)斑進(jìn)行激活并上調(diào)，加快結(jié)腸運(yùn)動(dòng)的同時(shí)增高直腸敏感性，從而導(dǎo)致腸道動(dòng)力出現(xiàn)異常;因此臨床將CRF-R1 拮抗劑用于應(yīng)激與腸易激綜合征的臨床治療中。

3?幽門螺桿菌與應(yīng)激性胃腸道疾病

3.1幽門螺桿菌與腸易激綜合征

臨床諸多研究表明，機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下，幽門螺桿菌感染危險(xiǎn)性明顯增加，并且會(huì)對胃腸道黏膜炎癥類型造成影響，從而導(dǎo)致其損傷嚴(yán)重程度明顯加重。機(jī)體在幽門螺桿菌感染后，會(huì)導(dǎo)致胃腸黏膜屏障通透性大幅升高，同時(shí)細(xì)菌代謝產(chǎn)物會(huì)進(jìn)入血液循環(huán)和全身免疫反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激狀態(tài)下的一系列反應(yīng)。不僅如此，在應(yīng)激狀態(tài)下，幽門螺桿菌感染會(huì)增加胃腸道排空障礙，加重腸易激綜合征。經(jīng)臨床實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，幽門螺桿菌、外周血單核細(xì)胞共同孵育，導(dǎo)致細(xì)胞上清液中MDA水平增高，證實(shí)了幽門螺桿菌感染會(huì)進(jìn)一步損傷胃內(nèi)局部自由基活性。亦有研究表明，幽門螺桿菌感染會(huì)加速氧自由基合成，造成細(xì)胞凋亡。而幽門螺桿菌誘導(dǎo)的氧化應(yīng)激可有效激活細(xì)胞凋亡途徑。分析幽門螺桿菌在腦血管疾病中的作用，發(fā)現(xiàn)伴有幽門螺桿菌感染的腦梗死患者，出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率明顯叫不伴有幽門螺桿菌感染者高。

3.2幽門螺桿菌感染與功能性消化不良

功能性消化不良屬于臨床胃腸道常見、高發(fā)性疾病;調(diào)查發(fā)現(xiàn)，約有50%的功能性消化不良患者存在幽門螺桿菌感染癥狀。目前臨床研究認(rèn)為，幽門螺桿菌感染導(dǎo)致的胃黏膜炎癥，會(huì)導(dǎo)致患者胃感覺、運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)異常，而根除幽門螺桿菌后，功能性消化不良癥狀會(huì)有明顯的改善。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，幽門螺桿菌結(jié)果呈陽性的功能性消化不良患者，胃黏膜中P物質(zhì)、鈣素基因相關(guān)肽水平明顯升高，而與正常者相較，胃容量擴(kuò)張感覺閾值明顯叫低。最新研究發(fā)現(xiàn)，幽門螺桿菌感染會(huì)導(dǎo)致胃平滑肌mi RNAs表達(dá)下調(diào)，導(dǎo)致胃平滑肌增生的同時(shí)功能出現(xiàn)紊亂，致使胃排空能力遭受嚴(yán)重障礙，從而誘發(fā)一系列消化不良癥狀[7]。

3.3幽門螺桿菌與急性上消化道出血

急性上消化道出血屬于臨床常見疾病，對患者生命健康產(chǎn)生嚴(yán)重威脅，分析主要病因，多與消化性潰瘍、急性胃黏膜病變等因素密切相關(guān)。研究表明，在以上疾病患者中，幽門螺桿菌率明顯較高，同時(shí)幽門螺桿菌也是加劇以上疾病的重要因素。臨床有學(xué)者對急性上消化道出血患者開展幽門螺桿菌檢測，借助回顧性方法展開研究，發(fā)現(xiàn)急性上消化道出血患者幽門螺桿菌感染率高達(dá)56.5%，接近于全國人群58.07%的平均感染水平;而出血程度不同的患者，幽門螺桿菌感染率并沒有顯著差異，統(tǒng)計(jì)學(xué)無意義。

4?抗幽門螺桿菌治療

4.1含左氧氟沙星的三聯(lián)療法

左氧氟沙星+阿莫西林+質(zhì)子泵抑制劑是典型的含左氧氟沙星的三聯(lián)療法，國內(nèi)外研究證實(shí)，含左氧氟沙星的三聯(lián)療法對幽門螺桿菌的根除率高達(dá)90%。但將該方案與多項(xiàng)隨機(jī)對照進(jìn)行研究，并沒有顯著優(yōu)勢，分析原因：喹諾酮類藥物極易產(chǎn)生耐藥性，因此在實(shí)際治療過程中，選擇藥物時(shí)應(yīng)注意避免選擇耐藥藥物。

4.2三聯(lián)根除幽門螺桿菌方案（含克拉霉素）

目前臨床含克拉霉素的三聯(lián)根除方案有以下兩種：克拉霉素+質(zhì)子泵抑制劑+阿莫西林;克拉霉素+質(zhì)子泵抑制劑+甲硝唑。隨著臨床研究的深入，發(fā)現(xiàn)三聯(lián)根除幽門螺桿菌方案（含克拉霉素）是目前臨床根除幽門螺桿菌治療方案中成效最為顯著的，因此在國內(nèi)外診治指南中，三聯(lián)根除幽門螺桿菌方案（含克拉霉素）已成為根除幽門螺桿菌的首選方案。但近年來，三聯(lián)根除幽門螺桿菌方案（含克拉霉素）研究顯示，幽門螺桿菌根除率不足80%，其中我國根除率低于70%，歐美為75%，日本幽門螺桿菌根除率79%。而根除率的降低，發(fā)現(xiàn)與克拉霉素、甲硝唑耐藥性密切相關(guān)。臨床將耐藥率不足10%認(rèn)為敏感，超過50%認(rèn)為耐藥。2007年我國研究表明，幽門螺桿菌對克拉霉素的耐藥率僅僅只有27.6%，對甲硝唑的耐藥率高達(dá)75.6%，證實(shí)了幽門螺桿菌對克拉霉素，處于耐藥和敏感間，而對甲硝唑更為耐藥。因此在《第三次幽門螺桿菌感染若干問題共識(shí)報(bào)告》中明確要求，若幽門螺桿菌對甲硝唑耐藥率低于40%，可以選擇克拉霉素+質(zhì)子泵抑制劑+阿莫西林的根除方案;若幽門螺桿菌對克拉霉素的耐藥率不足15%，首選克拉霉素+質(zhì)子泵抑制劑+甲硝唑方案。通俗而言，若幽門螺桿菌對甲硝唑耐藥率低，可以選擇甲硝唑治療方案，若對克拉霉素耐藥率低，則可選擇克拉霉素治療方案[8]。

4.3序貫療法

序貫療法最早由意大利學(xué)者提出，治療前 5 d實(shí)施PPI+A方案，治療后5d采納PPI+C+M 方案，總療程10d。國外諸多研究發(fā)現(xiàn)，序貫療法對幽門螺桿菌的根除效果，明顯較三聯(lián)根除幽門螺桿菌方案（含克拉霉素）好;同時(shí)序貫療法前5d治療過程中，并沒有使用克拉霉素、甲硝唑藥物，所以可有效避免克拉霉素、甲硝唑?qū)е碌哪退幮浴?/p>

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