李科 王瑩 李瑞蕾 王國琴 莊莉

[摘要] 該次研究為了提高腫瘤內(nèi)科實習學生的理論和實際能力，以惡性黑色素瘤這一疾病作為研討病例，采取在臨床教學中引入MDT教學模式聯(lián)合CBL、PBL的教學方式，通過帶教醫(yī)生幫助，促使實習學生從網(wǎng)絡學習、采集樣本等親自了解患者、豐富基礎知識得出初步診斷等方式逐漸加深課題認識。且該模式的應用有助于實習生更牢靠掌握醫(yī)學知識，培養(yǎng)臨床思維能力，提高專業(yè)英語實際應用能力，值得進一步探索和推廣。

[關鍵詞] MDT;CBL;PBL;臨床教學

[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2020）08（b）-0178-03

[Abstract] In this study， in order to improve the theoretical and practical ability of the internship students in the department of internal medicine oncology， the disease of malignant melanoma was used as the medical record， and the teaching method of MDT combined with CBL and PBL was adopted in clinical teaching， to encourage intern students to learn about patients personally from online learning， collecting samples， and enrich basic knowledge to obtain preliminary diagnosis. The model helps interns to more firmly grasp medical knowledge， cultivate clinical thinking ability， and improve the practical application ability of professional English. It is worthy of further exploration and promotion.

[Key words] MDT; CBL; PBL; Clinical teaching

臨床思維是臨床醫(yī)生接觸患者后形成初步臨床診斷和制定合理治療方案的基本思維形式，是臨床醫(yī)生的基本功，也是實習醫(yī)生進入臨床教學必須較早得到解決的一個基本問題。因此要注重培養(yǎng)實習醫(yī)生的臨床思維能力[1]。

2009年美國臨床腫瘤學年會提出“腫瘤醫(yī)療個體化”理念，即通過多學科專家組協(xié)作診療模式（multi-disciplinary treatment，MDT），以患者為中心和以多學科專家組為依托的診療模式進行有機結合，保障患者得到最規(guī)范的診療方案[2]。目前，多學科治療模式已成為規(guī)范化腫瘤治療的主流趨勢。CBL教學法（case-based learning），是以案例為中心的教學模式，其核心和精髓是小組討論式教學，以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為主導;在案例提供的情景中學生可充分運用所掌握的知識進行分析或決策，從而培養(yǎng)學生的創(chuàng)新能力，提高學生獲取新知識并有效運用知識解決新問題的能力。PBL教學法（problem-based learning），是以問題為中心的教學模式，是以信息加工心理學和認知心理學為基礎，以現(xiàn)代建構主義學習理論為指導，指把學習置于復雜的、有意義的問題情境中，以問題為基礎，學生為中心，通過讓學生以小組合作的形式共同解決復雜的、實際的或真實性的問題，來學習隱含于問題背后的科學知識，以促進他們解決問題、自主學習能力的發(fā)展[3]。

該科長期從事惡性黑色素瘤的基礎和臨床研究并牽頭成立惡性黑色素瘤MDT協(xié)作組，在切實為惡性黑色素瘤患者提供行之有效、綜合、全面、個體化的治療模式的同時，嘗試將基于網(wǎng)絡環(huán)境下的MDT教學模式聯(lián)合CBL、PBL引入腫瘤內(nèi)科學臨床教學中，以案例為中心，發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，有助于臨床腫瘤內(nèi)科實習生臨床思維的培養(yǎng)?，F(xiàn)報道如下。

1 ?具體操作

該科在臨床實習帶教中，堅持將基于網(wǎng)絡環(huán)境下的MDT教學模式聯(lián)合CBL、PBL教學貫穿到學科的課前、課中和課后。

①教學課前。由帶教醫(yī)師引導實習醫(yī)生，通過互聯(lián)網(wǎng)平臺自主了解有關惡性黑色素瘤的基礎知識。重點引導學生通過網(wǎng)絡獲取知識、儲備知識并參與互動，努力培養(yǎng)學生的自主意識、創(chuàng)新精神，不斷加強思考能力和實踐能力。這個環(huán)節(jié)當中，巧設問題、加強引導是關鍵。好的問題、啟發(fā)性的問題，不僅可以啟發(fā)思維、開創(chuàng)思路，而且能在解決問題的過程中培養(yǎng)學生的解決問題能力，推動由感性認識上升到理性認識，從而在潛移默化中引導學生掌握知識點。比如：惡性黑色素瘤的臨床表現(xiàn)有哪些，惡性黑色素瘤的診斷標準是什么，如何對惡性黑色素瘤患者進行臨床分期，該病種的治療原則是什么，腫瘤個體化、精準化診療的重要意義等。這些問題要在教學前通過QQ、微信等方式及時傳遞到學生手中，并結合教學提出具體的網(wǎng)絡預習要求。同時，針對互聯(lián)網(wǎng)絡上海量信息、良莠不齊、難以篩選的實際，帶教醫(yī)師要提前備課和做好指導，在引導醫(yī)學生自主查找的同時，也要注重從側面提醒哪些門戶網(wǎng)站的信息較為中肯、到哪里搜索比較容易獲得收獲，把引導工作做在前面，既要發(fā)揮醫(yī)學生的主觀能動性，又要在潛移默化中把握教學主動權，避免醫(yī)學生在互聯(lián)網(wǎng)的信息海洋中浪費時間和精力。

②教學課中。由帶教醫(yī)師結合惡性黑色素瘤病例教學查房和MDT討論，指導實習醫(yī)生進行病史采集和體格檢查，切實掌握第一手資料，引導實習醫(yī)生提出初步診斷和治療計劃。

要注重遵循學生的認知規(guī)律，重視學生獲取知識的思維過程，具體分析該病例的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、診斷及鑒別診斷和治療等知識點，使學生不僅知其然，還知其所以然。過去的常規(guī)教學手段是很難達到引導學生全面掌握知識點、培養(yǎng)獨立思維能力的效果，該科在教學中注重通過多媒體、電子平板、投影儀和電腦筆記本局域聯(lián)網(wǎng)等現(xiàn)代信息手段，把具體臨床表現(xiàn)、檢查診斷和治療等知識點圖象化、表格化、視頻化，從而具體形象逼真地再現(xiàn)診療知識點的產(chǎn)生、形成和了解過程，更好地幫助學生掌握基礎知識。

③教學課后。實習醫(yī)生基于多媒體、雨課堂、微信等線下、線上形式，充分發(fā)揮主觀能動性積極參與惡性黑色素瘤MDT活動。

通過于網(wǎng)絡環(huán)境下的MDT教學模式聯(lián)合CBL、PBL活動的開展，實習醫(yī)生結合課中掌握的知識點，在課后及時整理自己收集到的臨床信息和資料，在帶教醫(yī)師的指導下，通過在互聯(lián)網(wǎng)上查找相似病例，引導學生進行方案比對，找出其中蘊含的治療基本原則，發(fā)現(xiàn)個體化、差異化診斷方案的出發(fā)點和關注點，在把握住治療基本原則、原理的基礎上，不斷修正和完善自己的診斷和治療計劃，并就學科前沿一些尚有疑問和困惑的問題，積極參與組內(nèi)、組間討論;達到既掌握知識，又培養(yǎng)能力的目的。

2 ?評價及體會

初入臨床的實習醫(yī)學往往存在以下思維問題：①片面思維。在病例分析時，不能對病史、體征及輔助檢查進行全面細致的分析，考慮問題局限。②簡化思維。盲目相信某些先進檢查方法提供的數(shù)據(jù)或圖像，直接得出疾病的診斷結果，影響診斷的準確性。③表面思維。把現(xiàn)象當作本質(zhì)，不能透過現(xiàn)象看本質(zhì)，不能運用醫(yī)學的基本理論，使臨床癥狀體征表面化，缺乏綜合判斷的能力。④印象思維。憑直觀印象，對符合自己印象的病史、體征或輔助檢查資料感興趣，對資料進行任意取舍，從而做出錯誤的或不全面的診斷及治療。臨床實習是鞏固和加強醫(yī)學生所學的理論知識并將之運用于實踐，培養(yǎng)獨立工作能力的重要階段。在臨床教學中，一線醫(yī)/教師在教授臨床知識的同時應持續(xù)、注重培養(yǎng)實習醫(yī)生的臨床思維能力[4]。

基于網(wǎng)絡環(huán)境下的MDT教學模式聯(lián)合CBL、PBL有利于實習生將既往所學的基礎醫(yī)學和臨床醫(yī)學相關知識的進一步加以整合和應用。醫(yī)學知識更新快，診療技術日新月異，如何引導實習生充分利用醫(yī)學大數(shù)據(jù)獲取所需要的正確知識，以更好、更牢固地掌握醫(yī)學技能，是值得探討的問題。以討論病例為導向，學生在老師的引導下，通過熟讀教科書和多種參考書籍，結合網(wǎng)絡平臺上的海量信息和知識，將既往基礎課程中所學的病理學、生理學、解剖學、藥理學等相關理論知識重新梳理，并與臨床腫瘤學相關課程有機地串聯(lián)起來，合理地應用于臨床實踐中，真正做到有的放矢，學以致用，從而確保更加全面、系統(tǒng)、牢固地掌握腫瘤學知識，培養(yǎng)和形成理性的臨床思維[5]。

基于網(wǎng)絡環(huán)境下的MDT教學模式聯(lián)合CBL、PBL對實習生接受全新的疾病治療模式，鍛煉培養(yǎng)標準化、規(guī)范化、綜合化、科學化的臨床思維有積極促進作用。該教學模式首先以牢固的臨床醫(yī)學知識為基礎;其次注重從多方位病史收集、體格檢查等方面入手;然后通過腫瘤內(nèi)科、腫瘤外科、腫瘤放療科等組成的臨床多個學科共同圍繞某一病例進行討論，不斷提出問題，解決問題;再回歸于基礎研究，探索可能的發(fā)病機制和除常規(guī)治療方法之外潛在的治療手段;在致力于為患者提供綜合、全面、高效的個體化的醫(yī)療服務的同時，規(guī)范了腫瘤的研究和診治流程;最后，通過具體的醫(yī)療實踐活動的實施來驗證前面的答案，從而形成臨床思維的良性循環(huán)。同時，在培養(yǎng)實習生標準化、規(guī)范化、科學化的臨床思維的臨床實踐活動中，MDT教學模式聯(lián)合CBL、PBL通過對疾病的現(xiàn)象到本質(zhì)等一系列的探究活動，進一步鍛煉和增強了實習生的形象思維和評判性思維。

基于網(wǎng)絡環(huán)境下的MDT教學模式聯(lián)合CBL、PBL能促進雙語教學的開展，共同提高了教師和實習生的英語臨床應用能力。國家教育部于2001年秋發(fā)出通知，要求各校開展雙語教學，大力推廣使用外語講授公共課和專業(yè)課。從宏觀和長遠角度看，雙語教學是要培養(yǎng)對國際醫(yī)學教育、醫(yī)學科研發(fā)展和學科發(fā)展具有戰(zhàn)略眼光的醫(yī)學精英人才;雙語教學追求的是人才素質(zhì)的長期效應，決不僅僅是學習英語專業(yè)術語;它能全面提高醫(yī)學生的外語能力;能提高他們終身學習、獲取信息與知識的能力[6]。除了MDT討論，在整個臨床實習過程中，推薦實習生一些適合的英文網(wǎng)站和教材，如www.ncbi.gov、《Clinical Oncology》《NCCN Practice Guidelines in Oncology》等;并在日常臨床工作中交替使用中、英文;情景式模擬醫(yī)患交流場景等，盡可能為實習生創(chuàng)造浸入式教學環(huán)境，鍛煉他們聽、說、讀、寫的能力的同時，避免使用良惡性腫瘤的診斷、轉移、分期、預后等中文詞匯，代之予cancer，malignent tumor，NHL，metastasis，staging，prognosis等，減少患者壓力和心理負擔。在教學查房和MDT前，事先下發(fā)所涉及的雙語關鍵詞、基本概念、重要理論。在開展MDT教學活動的整個流程中，無論是示教室情景模擬還是床旁查房，從病史采集、輔助檢查、治療情況匯報、病情分析、知識擴展、病例討論等，師生采用中文為主，交叉英文關鍵詞匯、關鍵短語進行匯報、講解，討論。課后布置實習生基于多媒體，雨課堂，微信等查閱相關中英文文獻和臨床典型病例。提高了師生在臨床、科研、對外交流中醫(yī)學英語的實際運用能力[7-8]。

基于網(wǎng)絡環(huán)境下的MDT教學模式聯(lián)合CBL、PBL能充分調(diào)動了實習生學習的積極性、主動性和能動性，有效提高了學習效能。因臨床病例入手，學生為導向的臨床教學，從病例選取到患者資料收集過程，實習生不斷提出問題、解決問題，注重通過教學活動前的精心準備，教學活動中的積極參與，教學活動后的學習資料的總結分析，針對疾病進行從現(xiàn)象到本質(zhì)的不斷修正，逐步完善自己的邏輯分析和推理能力，引導培養(yǎng)實習生獨立思考的能力，激發(fā)他們的創(chuàng)新能力和協(xié)作性，不斷增強醫(yī)學生的科研意識，從而進一步培養(yǎng)醫(yī)學生科學嚴謹?shù)膶W習態(tài)度和實事求是的工作作風[9]。

綜上所述，將基于網(wǎng)絡環(huán)境下的MDT教學模式聯(lián)合CBL、PBL引入腫瘤內(nèi)科學臨床教學中，較大程度發(fā)揮了實習生的能動性，有力規(guī)范了腫瘤研究和診治流程，有助于腫瘤內(nèi)科實習醫(yī)生臨床思維培養(yǎng)，值得進一步探索和推廣。

[參考文獻]

[1] ?宋曉燕.PBL聯(lián)合CBL模式在腫瘤內(nèi)科臨床教學中的應用[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2017，14（36）：95-96.

[2] ?唐津天，劉翔，丁偉，等.MDT模式在腫瘤疾病臨床教學中的實踐探討[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2016（4）：10-12.

[3] ?王柏琦，謝先順，陳艷華.CBL與PBL教學模式在腫瘤內(nèi)科臨床教學中的聯(lián)合運用[J].課程教育研究，2017（30）：33-34.

[4] ?李科，沈麗達，鄧明佳，等.腫瘤內(nèi)科學臨床實習教學思考[J].中華醫(yī)學教育雜志，2009，29（5）：109-110

[5] ?汪庚明，孫謙，周燕，等.CBL、PBL聯(lián)合MDT教學模式在腫瘤放療科臨床規(guī)培醫(yī)師教學中的應用[J].沈陽醫(yī)學院學報，2017，19（3）：298-300.

[6] ?李科，汪矗，謝琳，等.基于網(wǎng)絡環(huán)境下CBL聯(lián)合PBL在腫瘤內(nèi)科臨床教學中的應用[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2017，33（27）：165-166.

[7] ?王鶴翔，徐琦，王超，等.MDT、CBL、PBL教學法在頭頸部病變影像診斷中的應用[J].繼續(xù)醫(yī)學教育，2020，34（7）：29-31.

[8] ?肖志杰，張賀，王瑋，等.MDT模式下PBL教學法在神經(jīng)病學臨床實習教學中的應用[J].基礎醫(yī)學與臨床，2019，39（12）：1793-1795.

[9] ?朱洪兵，曾普華，郜文輝，等.中西醫(yī)聯(lián)合MDT模式在肝癌治療中的探討[J].中醫(yī)藥導報，2019，25（22）：21-24.

（收稿日期：2020-05-19）