徐慧敏

[摘要] 目的 探析該院感染管理工作中應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)評估法的實(shí)踐效果及其價(jià)值。方法 2016年1月—2019年1月為研究時(shí)段，基于該院全科實(shí)際情況采用專家頭腦風(fēng)暴法識別感染風(fēng)險(xiǎn)，確定權(quán)重系數(shù)，制定風(fēng)險(xiǎn)評估表，結(jié)合該院監(jiān)測與檢查所得實(shí)際數(shù)據(jù)評估感染風(fēng)險(xiǎn)，運(yùn)用百分位數(shù)法評價(jià)風(fēng)險(xiǎn)檢測結(jié)果。結(jié)果 神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學(xué)科ICU、眼科是風(fēng)險(xiǎn)極高科室;兒科、骨科、消化內(nèi)科、普外科是高風(fēng)險(xiǎn)科室;腎內(nèi)科、婦科、康復(fù)科、呼吸內(nèi)科、內(nèi)分泌科是低風(fēng)險(xiǎn)科室。結(jié)論 醫(yī)院感染管理工作開展風(fēng)險(xiǎn)評估，有助于減少發(fā)生醫(yī)院感染事故，保障醫(yī)護(hù)安全。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)院感染管理;風(fēng)險(xiǎn)評估;實(shí)踐應(yīng)用

[中圖分類號] R197.323 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2020）08（b）-0073-03

[Abstract] Objective To explore the practical effect and value of applying risk assessment method in infection management in our hospital. Methods January 2016 to January 2019 is the research period. Based on the actual situation of the hospital， the expert brainstorming method is used to identify the risk of infection， determine the weight coefficient， develop a risk assessment table， and evaluate the infection based on the actual data obtained from the monitoring and inspection risk of the hospital， use the percentile method to evaluate the risk test results. Results Neurosurgery， Critical Care Medicine ICU， and Ophthalmology are high-risk departments; Pediatrics， Orthopedics， Gastroenterology， and General Surgery are high-risk departments; Nephrology， Gynecology， Rehabilitation， Respiratory Medicine， and Endocrinology are low-risk departments. Conclusion The risk assessment of nosocomial infection management can help reduce the occurrence of nosocomial infection accidents and ensure the safety of medical care.

[Key words] Hospital infection management; Risk assessment; Practical application

醫(yī)院感染是指患者住院期間由于自身原因、醫(yī)護(hù)原因引發(fā)或是出院后造成的感染癥狀[1]。一旦發(fā)生醫(yī)院感染，之于患者而言，可直接加劇患者病情、延長住院時(shí)間，影響其生活質(zhì)量;于醫(yī)院而言，很大程度上可引發(fā)醫(yī)療糾紛事件，影響正常醫(yī)護(hù)工作的同時(shí)也損壞醫(yī)院聲譽(yù)。因而，如何從根本上減少醫(yī)院感染事故的發(fā)生且提升醫(yī)院感染事故的預(yù)防效果是現(xiàn)階段醫(yī)院管理、安全管理的重點(diǎn)研究課題。相關(guān)研究表明[2-3]，綜合型醫(yī)院實(shí)施醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)管控，首先應(yīng)開展風(fēng)險(xiǎn)評估，明確感染管控工作的核心導(dǎo)向、工作重點(diǎn)以及易被忽視的薄弱點(diǎn)，制定針對性的應(yīng)急處理、預(yù)防措施等，有效提高工作成效。該研究旨在探析感染管理工作中應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)評估法的實(shí)踐效果及其價(jià)值，2016年1月—2019年1月間以該院所有科室為研究對象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

以該院所有科室為研究對象。

醫(yī)院感染委員會選取100名醫(yī)護(hù)、患者評估該院感染管理工作，該次研究面向23個(gè)臨床科室、450余個(gè)床位、3萬余例患者開展頭腦風(fēng)暴風(fēng)險(xiǎn)評估。

23個(gè)科室包括呼吸內(nèi)科、心血管及腎病內(nèi)科、消化內(nèi)科、內(nèi)分泌科、普外科、骨科、神經(jīng)外科、泌尿肛腸血管介入外科、關(guān)節(jié)鏡及創(chuàng)傷外科、婦科、產(chǎn)科、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）、兒科、耳鼻喉科、眼科、中醫(yī)科、康復(fù)科、感染科、血液透析中心、手術(shù)室。

1.2 ?方法

1.2.1 風(fēng)險(xiǎn)識別，建立風(fēng)控小組 ?醫(yī)院感染管理部門所有工作人員、臨床23個(gè)科室所有醫(yī)護(hù)人員，全體參與。

1.2.2 風(fēng)險(xiǎn)識別 ?從管理指標(biāo)、管理過程及結(jié)果3方面，于全院層面級開展風(fēng)險(xiǎn)評估，管理指標(biāo)主要評估管理規(guī)章制度、運(yùn)行步驟健全情況、制度到位情況、醫(yī)院感染管控的知識掌握情況等;過程指標(biāo)主要評估手衛(wèi)生情況、呼吸機(jī)、中心靜脈導(dǎo)管及導(dǎo)尿管的規(guī)范使用情況等;結(jié)果指標(biāo)主要評估醫(yī)院感染發(fā)生率、多重耐藥菌醫(yī)院感染發(fā)生率以及呼吸機(jī)、中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管等附屬項(xiàng)目的感染發(fā)生率等。

1.2.3 風(fēng)險(xiǎn)評估 ?從發(fā)生感染風(fēng)險(xiǎn)的可能性、感染后果的嚴(yán)重程度、可能性影響以及目前管理體系的完整性分別制定評定參數(shù)，對每一項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)估評分。

①感染風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生可能性的評分參照標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)生的可能性大、較大、小、較小、無”，對應(yīng)分值為10、8、6、4、2分。

采用2019年全院各指標(biāo)均值予以量化測定：感染風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生可能性>2倍均值、1.5倍均值<可能性較大≤2倍均值、0.5倍均值<可能性小≤1.5倍均值、0<可能性較小≤0.5倍均值、無發(fā)生即=0;“手衛(wèi)生較差”“治療藥物微生物標(biāo)本送檢”“質(zhì)量檢查評估分?jǐn)?shù)較低”等應(yīng)用區(qū)間段量化評估;“醫(yī)院感染管理規(guī)章制度”“運(yùn)行步驟不健全”等指標(biāo)應(yīng)用定性法，由其直系上級部門的醫(yī)院感染管理部門工作人員、科室感染防控醫(yī)師及護(hù)理人員進(jìn)行參數(shù)設(shè)定。

②事故后果的嚴(yán)重程度、可能性影響的評估原標(biāo)準(zhǔn)為“重大、嚴(yán)重、一般、較輕、較小”，對應(yīng)分值為5分、4分、3分、2分、1分[4-5]。

1.2.4 制定風(fēng)險(xiǎn)防控措施 ?基于醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)因素等級劃分標(biāo)準(zhǔn)，制定針對性的風(fēng)險(xiǎn)管控措施，內(nèi)容如下：①完善管理制度。主要完善醫(yī)院感染管理的各級、各項(xiàng)規(guī)章制度以及醫(yī)院感染管控工作的質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。②開展人員專項(xiàng)、專業(yè)培訓(xùn)。強(qiáng)化醫(yī)院感染知識培訓(xùn)的實(shí)效性，包括手衛(wèi)生、無菌規(guī)范操作、消毒隔離、職業(yè)暴露與應(yīng)急處理及后續(xù)維護(hù)、多層耐藥菌感染防控、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎防范等，感染?？乒ぷ魅藛T分批次、分專業(yè)開展培訓(xùn)以及科室感染管控部門領(lǐng)導(dǎo)人開展全組人員培訓(xùn)，保證培訓(xùn)到位率達(dá)100%，確保人人參與。③規(guī)范操作。遵循《醫(yī)院感染預(yù)防、應(yīng)急處理及后續(xù)維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》嚴(yán)格開展工作;嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)使用滅菌儀器設(shè)備，及時(shí)且準(zhǔn)確放置無菌操作卡;嚴(yán)格執(zhí)行責(zé)任細(xì)化至事務(wù)主體負(fù)責(zé)人的工作體系，嚴(yán)格監(jiān)督并檢測清潔、消毒、滅菌效果。

1.2.5 重點(diǎn)檢查科室 ?將血液透視、新生兒科、手術(shù)室、口腔科以及ICU等進(jìn)行重點(diǎn)檢查，根據(jù)各個(gè)科室相應(yīng)的特點(diǎn)進(jìn)行重新規(guī)劃分工，將清潔區(qū)以及污染區(qū)進(jìn)行明確分開，避免出現(xiàn)物品交叉感染以及人員在流動過程中出現(xiàn)流動性感染。在此基礎(chǔ)上對物品消毒進(jìn)行監(jiān)測，對高?？剖疫M(jìn)行準(zhǔn)確消毒，針對出現(xiàn)的問題，做到及時(shí)解決。

1.2.6 病房管理 ?保證醫(yī)院病房消毒工作能夠及時(shí)進(jìn)行消毒，保持病房空氣流通，在患者出院后及時(shí)清洗醫(yī)院床單，定期更換床單、被套，對于多重耐藥病菌感染患者物品進(jìn)行重點(diǎn)消毒。

1.2.7 抗生素用藥管理 ?每季度科室組織進(jìn)行真實(shí)案例分析討論會，對感染病例進(jìn)行準(zhǔn)確研究分析，積極尋找解決方案。每個(gè)月藥學(xué)部需要提供抗生素使用情況，并且進(jìn)行報(bào)告至全院。

1.3 ?統(tǒng)計(jì)方法

將數(shù)據(jù)納入SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件中分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，并以（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，并以率（%）表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?總風(fēng)險(xiǎn)因素的評估結(jié)果

評測分?jǐn)?shù)按照從低到高順序予以排列，風(fēng)險(xiǎn)率最高的前5個(gè)科室為神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學(xué)科ICU、創(chuàng)傷外科、眼科、急診科，神經(jīng)外科分?jǐn)?shù)為86.72分;風(fēng)險(xiǎn)率最低的后5個(gè)科室為感染科、心血管內(nèi)科、產(chǎn)科、中醫(yī)科，感染科分?jǐn)?shù)為65.44分。風(fēng)險(xiǎn)率最高科室評分是風(fēng)險(xiǎn)最低科室評分的1.33倍。

2.2 ?全院各科室的風(fēng)險(xiǎn)等級評估結(jié)果

神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學(xué)科ICU、眼科是風(fēng)險(xiǎn)極高科室;兒科、骨科、消化內(nèi)科、普外科是高風(fēng)險(xiǎn)科室;腎內(nèi)科、婦科、康復(fù)科、呼吸內(nèi)科、內(nèi)分泌科是低風(fēng)險(xiǎn)科室;其他11個(gè)科室評定為中低、中及中高性風(fēng)險(xiǎn)，占比47.83%。

2.3 ?對比實(shí)施前后的醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院感染認(rèn)知水平

事后對醫(yī)護(hù)人員的感染知識獲取情況進(jìn)行考核，實(shí)施前（89.26±3.48）分、實(shí)施后（96.17±3.24）分，實(shí)施后感染知識了解情況明顯優(yōu)于實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=14.533，P<0.05）。

3 ?討論

現(xiàn)階段，我國對于醫(yī)院感染管理，多是針對已出現(xiàn)的問題才制定相應(yīng)的預(yù)防措施，防止感染事故二度發(fā)生[6]。顯而易見于事后采取措施總歸是治標(biāo)不治本，盡管可有效預(yù)防同類風(fēng)險(xiǎn)事故的發(fā)生，但未涉及且存在的風(fēng)險(xiǎn)因素則無法實(shí)現(xiàn)有效防控，綜合來說難以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。風(fēng)險(xiǎn)預(yù)估，即是填補(bǔ)了這一缺陷所在，運(yùn)用多種科學(xué)手段，挖掘、判斷、分析診斷、治療、護(hù)理三大一級醫(yī)療環(huán)節(jié)中存在的潛在性危險(xiǎn)因素，實(shí)現(xiàn)對風(fēng)險(xiǎn)問題予以針對性管控。

由于醫(yī)務(wù)人員對感染風(fēng)險(xiǎn)意識不高，所以直接導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員對消毒衛(wèi)生工作無法引起高度重視，欠缺一定職業(yè)思想意識，加上一部分實(shí)習(xí)護(hù)士在工作前并未接受過相關(guān)規(guī)范醫(yī)院感染培訓(xùn)，所以對于病房消毒工作以及隔離問題，無法準(zhǔn)確落實(shí)，這也直接導(dǎo)致醫(yī)院感染病發(fā)率逐漸增高。引起醫(yī)院感染病發(fā)率增加的主要原因：①病房人員流動性較大，對于醫(yī)院消毒存在不仔細(xì)、不徹底的情況，因此形成流動性感染。②在日常用品中，除了衣物、床單等物品外，手機(jī)也是重要影響因素，由于手機(jī)攜帶細(xì)菌較多，而手機(jī)的頻繁使用，直接加快細(xì)菌感染。③對抗生素認(rèn)識不到位，患者對于抗生素沒有準(zhǔn)確了解過，所以在進(jìn)行自行服用時(shí)，未遵守相關(guān)用藥規(guī)則，從而直接增加細(xì)菌感染。對醫(yī)院進(jìn)行規(guī)范監(jiān)測，對重點(diǎn)檢查科室進(jìn)行消毒、對病房進(jìn)行管理、對抗生素以及多重耐藥進(jìn)行管理。保證重點(diǎn)高?？剖冶O(jiān)測消毒，對病房工作清潔衛(wèi)生、保持病房空氣流通，對病房床單被套進(jìn)行及時(shí)更換，在患者出院后做好嚴(yán)格的消毒工作，尤其對于多重耐藥感染患者物品進(jìn)行仔細(xì)消毒，每個(gè)季度進(jìn)行醫(yī)院案例分析，由藥學(xué)部提供抗生素使用情況，進(jìn)行匯報(bào)分析。通過風(fēng)險(xiǎn)評估與風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防管控聯(lián)合并行，可有效減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事故的發(fā)生，保證規(guī)范操作，保證患者生命安全以及醫(yī)院聲譽(yù)不受影響。因而，基于風(fēng)險(xiǎn)評估開展醫(yī)院感染防控工作，通過風(fēng)險(xiǎn)判斷、風(fēng)險(xiǎn)評估、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案等，可更深入明晰該院感染風(fēng)險(xiǎn)各類因素，明確感染防控工作的核心導(dǎo)向、工作重點(diǎn)等，為風(fēng)險(xiǎn)防控措施的制定提供實(shí)質(zhì)性的參考依據(jù);而再通過實(shí)際情況與計(jì)劃的差異性，實(shí)現(xiàn)不斷完善管理體系、針對性且高效地開展醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)、規(guī)范操作要求等，以此不斷提高醫(yī)護(hù)人員的臨床實(shí)踐能力，切實(shí)減少醫(yī)療工作中感染事故的發(fā)生[7-8]。該研究結(jié)果顯示，風(fēng)險(xiǎn)率最高的前5個(gè)科室是：神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學(xué)科ICU、創(chuàng)傷外科、眼科、急診科，神經(jīng)外科分?jǐn)?shù)為86.72分;風(fēng)險(xiǎn)率最低的后5個(gè)科室為感染科、心血管內(nèi)科、產(chǎn)科、中醫(yī)科，感染科分?jǐn)?shù)為65.44分。風(fēng)險(xiǎn)率最高科室評分是風(fēng)險(xiǎn)最低科室評分的1.33倍。神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學(xué)科ICU、眼科是風(fēng)險(xiǎn)極高科室;兒科、骨科、消化內(nèi)科、普外科是高風(fēng)險(xiǎn)科室;腎內(nèi)科、婦科、康復(fù)科、呼吸內(nèi)科、內(nèi)分泌科是低風(fēng)險(xiǎn)科室;其他11個(gè)科室評定為中低、中及中高性風(fēng)險(xiǎn)，占比47.83%。

此外于實(shí)施管理制度前后，對醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)院感染知識掌握程度開展相關(guān)考核，實(shí)施后感染知識掌握情況明顯優(yōu)于實(shí)施前。其中呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的感染事故發(fā)生率最低，即表明根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評估指標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)因素開展風(fēng)控管理，進(jìn)一步提升醫(yī)院整體對感染事故的認(rèn)知水平，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染事故的發(fā)生。

分析3個(gè)風(fēng)險(xiǎn)極高的科室，值得一提的是，不僅結(jié)果指標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)率高，過程指標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)率同樣較高，而過程指標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)與感染日常防控工作的職能落實(shí)情況具有正相關(guān)的連帶性，例如手衛(wèi)生的檢測合格情況、環(huán)境物體表面的清潔是否合格等，因此表明這些科室的醫(yī)院感染管理工作還存在較大的強(qiáng)化空間，尤其是基礎(chǔ)類感染防控工作還需進(jìn)一步落實(shí)制度、相關(guān)職能，且同時(shí)對高危風(fēng)險(xiǎn)因素開展目標(biāo)干預(yù)。但此外也可從科室自身的特點(diǎn)予以分析[9]：①這些科室均收治重癥、高危型患者，例如神經(jīng)外科收治的急救患者較多，而病情兇險(xiǎn)且極為復(fù)雜;重癥醫(yī)學(xué)科ICU則均收治各科室的病情極為危重的患者，機(jī)體功能較低;神經(jīng)科的大部分患者年齡較大、基礎(chǔ)行為能力較差且長期臥床，變動因素較多，可預(yù)見、評估的風(fēng)險(xiǎn)因素較少;普外、骨科、創(chuàng)傷科等大部分患者需開展手術(shù)，且住院時(shí)間較長。②侵入性操作增發(fā)的動態(tài)性風(fēng)險(xiǎn)[10]，例如使用呼吸機(jī)、中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管的頻率較高，風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率較高。以上風(fēng)險(xiǎn)，均會導(dǎo)致醫(yī)院感染事故的風(fēng)險(xiǎn)率上升。針對這些固化性特征，相對容易解決，制定針對性的干預(yù)措施即可，例如侵入性操作，每日、每次均開展評估，從根本上消除風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，醫(yī)院感染管理工作開展風(fēng)險(xiǎn)評估，將有限的人力、物力、財(cái)力資源集約化有效使用，實(shí)現(xiàn)配置均衡，合理化、高效化地開展風(fēng)險(xiǎn)控制，有助于減少發(fā)生醫(yī)院感染事故，保障醫(yī)護(hù)安全。

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（收稿日期：2020-05-17）