朱麗花 丁 飛 包 潔 魏寧心 葉建新

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化科，蘇州 215006)

食管因生理上的3個(gè)狹窄成為消化道異物的首要嵌頓部位，70%～80%的異物可自行排出體外，10%～20%的異物無(wú)法排出體外需要內(nèi)鏡干預(yù)，但食管異物有時(shí)可引起嚴(yán)重并發(fā)癥，如食管穿孔、縱隔感染、食管氣管瘺等，特別是對(duì)于部分靠近主動(dòng)脈的高危食管異物，單純內(nèi)鏡很難取出，內(nèi)鏡取出甚至?xí)鹞＜吧牟l(fā)癥，如主動(dòng)脈食管瘺(aortoesophageal fistula, AEF)，需要手術(shù)治療，但手術(shù)創(chuàng)傷大，恢復(fù)緩慢，死亡率高。我們采用自制的內(nèi)鏡擴(kuò)張球囊降低取出高危食管異物的風(fēng)險(xiǎn)，避免手術(shù)及主動(dòng)脈支架置入等有創(chuàng)治療。目前，該球囊的使用已通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批(批文號(hào)：2018084)，并獲得國(guó)家知識(shí)產(chǎn)權(quán)局頒布的實(shí)用新型專利(ZL 2018 2 1042209.4)。該球囊由鏡頭固定套、支撐管體、囊體和鞘管等結(jié)構(gòu)組成，通過(guò)在內(nèi)鏡的鏡頭頭部套接的膨脹擴(kuò)張的球囊形成對(duì)人體自然腔道的擴(kuò)張撐起作用，便于使異物與食管黏膜分離，同時(shí)增加內(nèi)鏡前端的固定性，增擴(kuò)鏡頭視野，易于進(jìn)行取異物的操作。2019年2月我科對(duì)1例靠近主動(dòng)脈的高危食管異物采用新型內(nèi)鏡擴(kuò)張球囊技術(shù)成功取出異物，報(bào)道如下。

1 臨床資料

男，52歲，因誤食魚(yú)刺20 h于2019年2月收住我院消化內(nèi)科。患者20 h前因誤食魚(yú)刺后出現(xiàn)右側(cè)胸痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胃鏡未能取出，遂轉(zhuǎn)來(lái)我院急診。大血管CTA示：T4胸椎水平食管異物并穿破食管，異物距離主動(dòng)脈最近距離約為1.94 mm(圖1)?；颊邤M行“食管異物取出術(shù)”入住我科。入科后緊急聯(lián)系介入科，介入手術(shù)室先行右側(cè)股動(dòng)脈置入鞘管，引入導(dǎo)絲導(dǎo)管行主動(dòng)脈造影：主動(dòng)脈未見(jiàn)明顯造影劑外溢。取得患者家屬的知情同意于入院后1 h在全麻下行新型內(nèi)鏡擴(kuò)張球囊聯(lián)合胃鏡下食管異物取出術(shù)。術(shù)前先將內(nèi)鏡擴(kuò)張球囊固定于胃鏡前端，用20 ml針筒通過(guò)鞘管注氣擴(kuò)張球囊，觀察球囊是否漏氣、變形，固定性是否良好(圖2～3)。隨后內(nèi)鏡擴(kuò)張球囊與胃鏡共同進(jìn)鏡，術(shù)中見(jiàn)食管距門(mén)齒約25 cm可見(jiàn)一異物偏心性騎跨，兩端刺入食管，刺入處可見(jiàn)糜爛灶，內(nèi)鏡擴(kuò)張球囊擴(kuò)張食管，反復(fù)調(diào)整注氣量及擴(kuò)張位置，注氣15 ml后可見(jiàn)一側(cè)游離，異物鉗夾住游離端后，調(diào)整位置使異物平行于食管管腔，放松球囊，異物順利取出。再次進(jìn)鏡觀察食管，可見(jiàn)距門(mén)齒約25 cm處有2處糜爛灶，未見(jiàn)明顯滲血。取異物全程約7 min(圖4～8)。再次行主動(dòng)脈造影情況同前，無(wú)造影劑外溢表現(xiàn)。結(jié)束手術(shù)，保留鞘管，密切觀察1 d后拔除。待患者麻醉蘇醒后立即胸部平掃CT示食管未見(jiàn)明顯異常。術(shù)后予抑酸、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持治療，患者無(wú)胸痛等不適。術(shù)后3 d復(fù)查上消化道造影未見(jiàn)異常，4 d開(kāi)放流質(zhì)，5 d開(kāi)放半流質(zhì)，患者進(jìn)食后無(wú)不適。術(shù)后6 d復(fù)查胸部平掃CT示食管未見(jiàn)明顯異常，術(shù)后 7 d出院。隨訪1年無(wú)不適。

圖1 T4胸椎水平食管異物并穿破食管，異物距離主動(dòng)脈最近距離約為1.94 mm圖2 新型內(nèi)鏡擴(kuò)張球囊(黑色箭頭：鞘管；白色箭頭：連接導(dǎo)管；三角形：鏡頭固定套；五角形：閉合的囊體) 圖3 將內(nèi)鏡擴(kuò)張球囊固定于胃鏡前端，用20 ml針筒通過(guò)鞘管注氣擴(kuò)張球囊，觀察球囊是否漏氣，是否有變形，固定性是否良好 圖4食管距門(mén)齒約25 cm見(jiàn)一異物偏心性騎跨，兩端刺入食管，刺入處可見(jiàn)糜爛灶 圖5內(nèi)鏡擴(kuò)張球囊擴(kuò)張食管，反復(fù)調(diào)整注氣量及擴(kuò)張位置，注氣15 ml后可見(jiàn)異物一側(cè)游離圖6 異物鉗夾住異物游離端后(黑色箭頭)，調(diào)整球囊(黑色星號(hào))位置使異物平行于食管管腔，順利取出 圖7 再次進(jìn)鏡觀察食管，可見(jiàn)距門(mén)齒約25 cm處有2處糜爛灶，未見(jiàn)明顯滲血 圖8 異物為長(zhǎng)約2.1 cm、兩端銳利的魚(yú)刺

2 討論

食管異物是消化內(nèi)科常見(jiàn)急癥。胸段食管異物易滯留于食管第二狹窄處，此處距離中切牙約25 cm，左側(cè)緊鄰主動(dòng)脈弓末端，容易并發(fā)AEF。AEF的典型癥狀是Chiari’s三聯(lián)征，即胸痛、前哨性出血和致死性大出血，保守治療的死亡率高達(dá)88.3%～100%[1]。

目前，透明帽聯(lián)合內(nèi)鏡是食管異物取出臨床上應(yīng)用最廣泛的方法，但是對(duì)于胸段食管異物尤其是兩端嵌頓于食管壁，且距離主動(dòng)脈<2 mm的銳利高危食管異物，使用透明帽取出時(shí)不能充分游離異物與食管黏膜，不可避免地要損傷一側(cè)，使異物刺入食管壁更深，易發(fā)生AEF這類危及生命的并發(fā)癥，類似食管異物取出后發(fā)生AEF的報(bào)道屢見(jiàn)不鮮[2]。羅冬等[3]報(bào)道高危異物取出前通過(guò)胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)保護(hù)好主動(dòng)脈血管壁，再行內(nèi)鏡取出異物，增加安全性，避免二次損傷的發(fā)生。TEVAR能穩(wěn)定急性期的主動(dòng)脈血流，雖然被認(rèn)為比傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)方法侵襲性小，但仍然是復(fù)雜的手術(shù)過(guò)程。TEVAR可發(fā)生內(nèi)漏、缺血性腦卒中、脊髓缺血、主動(dòng)脈食管和主支氣管瘺等一系列并發(fā)癥[4]，增加患者后續(xù)的醫(yī)療和心理負(fù)擔(dān)。另一種較為安全的取出方式為胸腔鏡聯(lián)合胃鏡取出術(shù)，在胸腔鏡下可以游離異物嵌頓處食管，隔開(kāi)主動(dòng)脈后經(jīng)胃鏡取出異物，但此方法具有創(chuàng)傷性，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較內(nèi)鏡取出長(zhǎng)，患者及家屬有時(shí)難以接受手術(shù)治療。

因此，如何能夠及時(shí)、安全且創(chuàng)傷最小地取出胸段食管異物成為臨床上一大難題。針對(duì)這一棘手的問(wèn)題，我們研發(fā)出一種避免異物取出時(shí)出現(xiàn)并發(fā)癥和方便操作的器具——內(nèi)鏡擴(kuò)張球囊，將其安裝在胃鏡前端，類似于內(nèi)鏡透明帽，球囊通過(guò)導(dǎo)管連接，通過(guò)注氣可擴(kuò)張食管管腔，同時(shí)不影響內(nèi)鏡視野和操作，使異物盡量游離管壁后方便各種器具夾取或圈套，解決了臨床上一大難題，可以低風(fēng)險(xiǎn)地處理上消化道異物。

本例異物取出術(shù)前先行主動(dòng)脈造影確認(rèn)無(wú)瘺口形成，并保留鞘管作為介入保護(hù)，一旦內(nèi)鏡下取異物出現(xiàn)主動(dòng)脈醫(yī)源性損傷，可以立即行TEVAR，為內(nèi)鏡下取異物提供安全保障。該患者在氣管插管全身麻醉下嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，應(yīng)用新型內(nèi)鏡擴(kuò)張球囊聯(lián)合胃鏡順利取出異物，未出現(xiàn)出血、穿孔、縱隔感染、AEF等異物取出術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥。綜上可見(jiàn)，新型內(nèi)鏡擴(kuò)張球囊具有操作簡(jiǎn)單、安全、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是上消化道異物安全、可行、有效的治療方法，值得推廣。