顧紹棟 王瑛珣 羅 洪

(連云港市第一人民醫(yī)院 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬連云港醫(yī)院 南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院附屬醫(yī)院小兒外科，連云港 222061)

氣膀胱腹腔鏡技術(shù)是在傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上，將trocar經(jīng)腹壁、膀胱壁置入膀胱，將尿液排出膀胱，然后將氣體注入膀胱內(nèi)，形成一個氣膀胱環(huán)境，在此空間內(nèi)完成輸尿管下段、膀胱及膀胱鄰近組織疾病的手術(shù)操作，在小兒外科常被應(yīng)用于治療膀胱輸尿管反流、膀胱輸尿管交界處狹窄、輸尿管囊腫、輸尿管下端結(jié)石等。2019年5月～2020年1月我院完成5例氣膀胱腹腔鏡手術(shù)，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組5例，男4例，女1例。年齡2～6歲。輸尿管膀胱交界處狹窄4例，1例重復(fù)腎上半腎輸尿管下端囊腫。5例一般情況見表1。

表1 5例一般資料

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前B超、膀胱造影和MRU檢查，確診為輸尿管下段畸形，排除重大基礎(chǔ)疾病。

圖1 病例1左側(cè)輸尿管下段狹窄(圖1A)合并返流(圖1B)和輸尿管囊腫(圖1C) 圖2 病例3雙側(cè)重復(fù)腎，暫予右側(cè)輸尿管囊腫(圖2A)行開窗治療(圖2B) 圖3 病例4右側(cè)輸尿管下段狹窄合并結(jié)石(圖3A)，術(shù)中輸尿管離斷(圖3B)，再次從腹膜后牽出，成功游離輸尿管完成手術(shù) 圖4 病例5輸尿管返流術(shù)前膀胱造影 A.膀胱充盈后見雙側(cè)輸尿管返流，左側(cè)Ⅱ度，右側(cè)Ⅳ度；B.膀胱排空后仍可見返流殘留于輸尿管的造影劑

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前予禁食水，補(bǔ)液，糾正電解質(zhì)紊亂，控制尿路感染，完善術(shù)前常規(guī)檢查明確畸形位置和特點，排除重大基礎(chǔ)疾病。

1.2.2 手術(shù)方法 平臥位，雙下肢外展分開，呈人字位。膀胱鏡自尿道進(jìn)入膀胱，通過膀胱鏡操作孔排空小便，注入CO2氣體，壓力12 mm Hg左右。在臍部下方中線上3～5 cm處，用帶線大圓針經(jīng)腹壁全層縫合膀胱壁“制造人工腹壁膀胱粘連區(qū)”[1]并做牽引，在兩縫線中間腹壁上做橫切口，置入3 mm或5 mm trocar，同法在該trocar左右方放置2個操作孔trocar。置入2把操作鉗，按照開放Cohen輸尿管移植術(shù)相同的步驟[2]完成輸尿管游離和再植手術(shù)。術(shù)中完全游離出輸尿管開口后，用3-0 Prolene線向上方做懸吊。完成4例氣膀胱鏡下Cohen輸尿管再植術(shù)，其中1例輸尿管下端狹窄伴輸尿管囊腫，行囊腫切除輸尿管再植術(shù)。1例輸尿管囊腫，建立氣膀胱后插入1枚trocar，經(jīng)trocar置入電凝鉤，行囊腫開窗術(shù)(重復(fù)腎伴輸尿管囊腫)。

2 結(jié)果

5例均成功地建立氣膀胱，無trocar滑脫現(xiàn)象，未發(fā)生膀胱額外損傷。在氣膀胱環(huán)境下順利完成4例Cohen輸尿管移植術(shù)，無尿路感染等并發(fā)癥發(fā)生；1例輸尿管囊腫開窗術(shù)，術(shù)后有短期尿路感染，經(jīng)口服抗生素后治愈。5例隨訪3～12個月，擴(kuò)張輸尿管明顯回縮，療效滿意，無其他并發(fā)癥(表2)。

表2 5例手術(shù)及術(shù)后情況

3 討論

2002年Yeung等[3]首先報道CO2充盈膀胱建立氣膀胱進(jìn)行腹腔鏡下膀胱輸尿管再植術(shù)。氣膀胱腹腔鏡下視野清晰，操作簡便，為各類手術(shù)在該環(huán)境下開展奠定了重要的基礎(chǔ)。目前，在小兒外科氣膀胱腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)應(yīng)用于輸尿管下段囊腫開窗或切除、輸尿管下端結(jié)石取出及膀胱憩室切除、膀胱內(nèi)異物取出等[4]，在成人患者單孔氣膀胱腹腔鏡技術(shù)已用于前列腺切除、膀胱陰道瘺修補(bǔ)等[5～7]。

氣膀胱建立的穩(wěn)固是手術(shù)成功的重要保證，許多失敗的手術(shù)是由于trocar置入失敗，膀胱劃傷，trocar脫出膀胱重置失敗。2019年劉項等[1]報道氣膀胱腹腔鏡手術(shù)治療小兒輸尿管末端狹窄56例，其中介紹了“制造人工腹壁膀胱粘連區(qū)”的辦法來提高氣膀胱建立成功率和穩(wěn)固性，我們按照劉項等報道的方法，到目前為止成功建立5例氣膀胱，成功率100%。

輸尿管下段的畸形是多種多樣的[8]，本組5例局部病理改變各不相同，術(shù)中遇到的難點也各不相同，對術(shù)者隨機(jī)應(yīng)變的能力要求較高。

病例1輸尿管下段狹窄合并囊腫，存在膀胱輸尿管返流。考慮狹窄的輸尿管下端局部結(jié)構(gòu)異常，除形成不全性梗阻，同樣不具有抗返流的功能。氣膀胱腹腔鏡下尋找輸尿管開口相對困難，而膀胱鏡下尋找相對容易，這可能與經(jīng)尿道膀胱鏡鏡頭方向正對輸尿管開口有關(guān)，另外，膀胱鏡下水流沖擊有助于暴露和辨認(rèn)輸尿管開口。因此，我們建議對于小年齡輸尿管開口狹窄的患兒，在膀胱鏡檢查時確認(rèn)輸尿管開口位置并預(yù)置雙J管做標(biāo)記以節(jié)省手術(shù)時間。

病例2因術(shù)中輸尿管支架脫落而在氣膀胱鏡下尋找輸尿管開口達(dá)半小時。術(shù)中完全游離出輸尿管開口后，我們進(jìn)行了懸吊，輸尿管懸吊后，騰出了2個操作鉗游離輸尿管可以進(jìn)行更精確的操作。病例3因反復(fù)血尿就診，影像學(xué)檢查提示雙側(cè)重復(fù)腎，考慮患者年齡小予分期手術(shù)，暫予囊腫開窗術(shù)。

輸尿管膀胱內(nèi)部分幾乎沒有平滑肌層，僅黏膜層，游離出膀胱肌層內(nèi)的輸尿管之后，需留出足夠的距離在外圍將輸尿管拖入膀胱，病例4由于留出距離不夠，導(dǎo)致輸尿管斷裂。輸尿管斷端縮回膀胱后，我們對斷端進(jìn)行4針懸吊，最終將輸尿管成功游離出來，導(dǎo)致整個手術(shù)耗時近5 h。病例1輸尿管末端合并1個直徑約2 cm突出型囊腫，并且輸尿管導(dǎo)管無法插入輸尿管開口，于是直接將囊腫環(huán)形剪開表層后順利分離出輸尿管。病例4輸尿管膀胱開口處狹窄合并輸尿管末端結(jié)石，該患兒出生后即發(fā)現(xiàn)腎盂積水合并輸尿管擴(kuò)張，3年后發(fā)現(xiàn)輸尿管下段結(jié)石，故可以斷定結(jié)石為繼發(fā)，共3枚，均約0.4 cm×0.4 cm大小，術(shù)中取出結(jié)石后行Cohen輸尿管再植術(shù)。

值得注意的問題是，本組2例術(shù)中穿刺損傷腹膜，即穿刺器穿到腹膜反折上方，由于手術(shù)時間較長，逐漸形成氣腹，氣腹情況下可能導(dǎo)致氣膀胱環(huán)境的空間變小。但2例手術(shù)均順利完成手術(shù)，手術(shù)結(jié)束時，拔出trocar時發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)較多氣體從trocar的切口跑出，腹腔隨之被減壓。如何避免穿刺到腹膜還需要進(jìn)一步摸索，目前尚無標(biāo)準(zhǔn)措施可行。術(shù)后患者均恢復(fù)良好，術(shù)后6 h正常進(jìn)食，隨訪結(jié)果也無不適。

氣膀胱技術(shù)發(fā)展至今主要用途仍是治療輸尿管下段疾病。在小兒泌尿外科，最常見的適應(yīng)證是輸尿管膀胱反流和輸尿管膀胱交界處的狹窄性疾病。關(guān)于術(shù)式選擇，Cohen輸尿管膀胱移植術(shù)的報道較多[8～14]，本組4例也是采取該術(shù)式，治療效果理想。Cohen輸尿管移植術(shù)的優(yōu)點是對膀胱肌層破壞程度小，手術(shù)難度相對小，但手術(shù)后輸尿管開口的位置改變，這可能為將來需要做輸尿管鏡檢查時帶來困難。目前，已有Glenn-Anderson 輸尿管膀胱再植術(shù)[15]和Politano-Leadbetter輸尿管再植術(shù)[16]的報道，同樣取得了較滿意的療效，此2種術(shù)式保留正常的輸尿管的生理走向，后者同時保留原輸尿管開口位置，但需要更高的手術(shù)技能和手術(shù)時間[17]，是未來研究的方向。隨著技術(shù)的不斷改良，氣膀胱手術(shù)被證實為安全、可行，創(chuàng)傷小，切口美觀的一種手術(shù)方式，有較好的應(yīng)用前景。