樂芳舒 鄧 明 程 靜 吳 旺 常亞男 牟 芬 劉夢薇 陳 紅

(武漢大學中南醫(yī)院婦產科，武漢 430071)

由于高齡產婦及剖宮產率的增加，胎盤植入發(fā)生率明顯增多[1]。如生命體征平穩(wěn)、血β-hCG接近正常，植入的胎盤可以行宮腔鏡電切術，保留生育功能。宮腔鏡手術中定位植入的胎盤非常重要，如果定位不準確，術中容易損傷周圍正常內膜組織，延長手術時間，影響月經及生育功能。研究顯示3D打印技術應用于臨床有利于交代病情，并且可以輔助腔鏡手術達到精準手術、縮短手術時間、減少術中出血等效果[2～4]。我們設計前瞻性研究，探討3D打印模型在宮腔鏡手術治療妊娠物殘留中的價值，為臨床提供更多參考。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究經我院醫(yī)學倫理委員會審批(科倫2017023)。

入選標準：①產后胎盤未能正常娩出，或不全流產，經陰道彩色多普勒超聲及盆腔MRI檢查提示宮內團塊影，考慮胎盤殘留或植入，妊娠物殘留，血β-hCG<100 mIU/ml；②凝血功能正常；③心肺功能及肝腎電解質檢查正常；④生殖道無感染或感染得到有效控制。

排除標準：①生殖道畸形；②全身基本情況無法耐受宮腔鏡手術；③近期有子宮穿孔史；④穿透性胎盤植入。

選擇2017年1月～2019年10月不全流產或陰道分娩后胎盤未能正常娩出考慮胎盤殘留或植入46例，詳細解釋3D模型用處后按照患者意愿分為3D模型組(n=19)和對照組(n=27)。2組均行B超及盆腔MRI檢查，B超表現(xiàn)為子宮肌層或宮腔稍高回聲團塊，在MRI的T2WI序列中表現(xiàn)低回聲子宮肌層內可見高信號影，內散在條狀、點狀信號。

2組年齡、分娩孕周、產后時間、刮宮次數(shù)、殘留物B超下最大直徑、殘留物位置差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 3D打印模型制作及使用

術前行盆腔MRI平掃+增強檢查，MRI圖像采集使用西門子公司MR Prisma 3.0 Tesla磁共振儀，32通道腹部相控陣線圈。MRI檢查前禁食4小時，灌腸排空大便。仰臥位，上肢置于身體兩側或上舉置頭頂兩側。掃描序列包括T1WI常規(guī)序列、T2WI脂肪抑制快速自旋回波序列。掃描層厚4 mm，層間距0.5 mm，最大矩陣1024×1024。成像方位包括常規(guī)軸位、冠狀位和矢狀位。增強掃描時，經肘靜脈用高壓注射器注射15 ml對比劑釓雙胺(GE Healthcare Ireland，國藥準字J20100061)。將采集的MRI影像資料用Mimics Research 20.0(Materialise，比利時)軟件進行3D重建，形成標準化的3D打印格式STL，導入Lite 600HD(聯(lián)泰，上海)3D打印機，選用樹脂材料Crysta-7、Lasty-R3(愛的合成，東莞)制作實物模型，子宮為透明顏色，妊娠物殘留為紅色。3D打印模型能清晰顯示妊娠物殘留的部位、深度及與子宮漿膜層關系(圖1)。

圖1 左側宮角胎盤殘留3D模型(子宮為透明顏色，妊娠物殘留為紅色。A.主視圖，B.左視圖，C.俯視圖)

初步制定手術方案后利用3D打印子宮模型向患者及家屬交代病情，講解手術的風險及手術并發(fā)癥，通過模型可以更直觀看到妊娠物殘留部位、形狀、大小及與肌層關系，加深患者對自身疾病的認知度，清楚了解手術過程及手術并發(fā)癥，進而提高對醫(yī)生的信賴程度，增加依從性。

1.3 手術方法

宮腔鏡手術操作均由同一位經驗豐富的醫(yī)師完成。術前宮頸軟化準備，于術前日晚靜脈點滴間苯三酚80 mg加0.9%氯化鈉溶液100 ml，手術當天早7點重復一次。靜吸復合麻醉，膀胱截石位，采用Olympus宮腔鏡等離子雙極系統(tǒng)行宮腔鏡電切術，0.9%氯化鈉溶液作為膨宮介質，膨宮壓力80～100 mm Hg，液體流速200～260 ml/min。4.5 mm檢查鏡探查明確妊娠物殘留部位、性質、形狀、大小，了解子宮內膜及雙側輸卵管開口情況。3D模型組根據(jù)術前3D打印模型對比找到妊娠物殘留的位置，輔助定位并確定部位及形狀、大?。粚φ战M根據(jù)B超及MRI圖像獲得妊娠物殘留的信息。擴宮器逐號擴宮至9號，置入8.5 mm電切鏡逐步分離切除殘留組織，仔細辨認宮腔形狀及子宮肌層，術中腹部超聲監(jiān)測，避免切割過度導致子宮穿孔。標本常規(guī)送病理檢查。術后留置尿管并監(jiān)測生命體征，術后第1天常規(guī)復查血常規(guī)、肝腎功能及電解質等生化指標，及時發(fā)現(xiàn)液體吸收過多導致的電解質紊亂，或術中出血過多導致的重度貧血，根據(jù)生命體征及檢查結果及時給予對癥支持處理。術后第一次月經來潮后7天內門診復診，包括血β-hCG及婦科B超，直至均為正常。

1.4 觀察指標

記錄2組手術時間、出血量、術后住院時間、一次手術成功率及術后并發(fā)癥發(fā)生率。

(1)手術時間：由麻醉師記錄于麻醉單。

(2)術中出血量：采用以下公式計算。

其中HCT為紅細胞壓積，術前HCT為入院時檢測血常規(guī)檢驗值，術后HCT為手術停止后立即查動脈血氣檢驗值；體重以入院時體溫單上記錄的體重為準；輸血量為2次血常規(guī)檢查之間的輸血總量，如果未輸血則為0。

(3)術后住院時間：出院標準為術后連續(xù)3天無發(fā)熱，陰道出血量少。

(4)一次手術成功率：手術成功的標準為術后月經復潮后的第1周復查B超無妊娠物殘留，且無臨床癥狀[6]。

(5)并發(fā)癥[7～9]:主要有經尿道前列腺電切(transurethral resection of prostate，TURP)綜合征(有左心功能衰竭、肺水腫、腦水腫等癥狀，電解質檢查提示低鈉血癥)，盆腔感染(術后24～48 h下腹痛，體溫>38.5 ℃，白細胞計數(shù)≥15×109/L)，出血(術中出現(xiàn)難以控制的出血或術后1周持續(xù)出血)，宮腔積血(術后下腹脹痛，B超示宮內低回聲光團)，子宮穿孔(B超示灌流液進入腹腔)，氣體栓塞(呼氣末CO2分壓突然下降，心動過緩，氧分壓下降，血壓下降，甚至心搏停止)。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結果

2組均在宮腔鏡下順利完成電切術，3D模型組手術時間、并發(fā)癥發(fā)生率均短于和低于對照組(P<0.05)，2組術中出血量、一次手術成功率及術后住院時間差異均無顯著性(P>0.05)，見表2。

表2 2組觀察指標比較

3D模型組無并發(fā)癥發(fā)生。對照組10例并發(fā)癥，包括術后盆腔感染3例，其中1例術后最高體溫38.5 ℃，物理降溫后緩解，2例術后體溫最高39 ℃，抗生素治療后緩解；4例術后乏力、精神不振、輕度惡心或頭痛，當天急查血電解質，1例血鉀3.3 mmol/L(參考范圍3.5～5.5 mmol/L)，3例血鈉分別為125、130及131 mmol/L(參考范圍135～145 mmol/L)，考慮輕度TURP綜合征，給予呋塞米及糾正電解質紊亂，術后第3天電解質水平恢復正常；3例術中出血≥200 ml，改二期手術。

對照組4例未一次成功，其中3例胎盤血供豐富，術中出血≥200 ml，采用靜滴縮宮素、肌注卡前列素氨丁三醇、宮腔球囊壓迫止血1天，預防感染，β-hCG降至正常且B超提示殘留物無血流信號或少許血流信號后行二期宮腔鏡手術；1例術后4周復查β-hCG正常，B超提示宮腔內少許殘留，拒絕二次手術，給予米非司酮藥物治療，術后3個月復查B超無殘留。

3 討論

妊娠物殘留在中孕流產或引產、足月順產后并不少見，可能與宮腔手術史、感染等有關，導致持續(xù)陰道出血、繼發(fā)感染及遠期并發(fā)癥，如宮腔粘連及不孕[10]。宮腔鏡是首選治療方式。術前充分了解子宮的內部結構，明確妊娠物殘留位置、大小及植入深度等至關重要。隨著MRI技術的發(fā)展，其所提供的信息量越來越大，對疾病的診斷也更加準確，但是二維圖像傳遞的信息不能很好地展示子宮病變的三維立體關系，需要術者有豐富的手術經驗及空間想象力。

3D打印的優(yōu)勢在于通過軟件構建個體化模型并打印成型，該實物模型可高度還原解剖結構，清楚顯示子宮的三維結構，明確宮腔病變和子宮的關系。本研究結果顯示，在宮腔鏡治療妊娠物殘留中，3D模型組手術時間明顯短于對照組，這種差異得益于3D打印的子宮模型清楚直觀地顯示子宮內部的三維結構及妊娠物殘留與子宮的立體關系，術前對妊娠物殘留的大小、部位及與漿膜層距離等認知感增加，預判手術難度；術中參照模型定位的病變部位，能夠快速進行手術并且不遺漏微小病變，減少不必要的反復操作，縮短手術時間。宮腔鏡反復進出宮腔可能將細菌帶入宮腔，宮腔創(chuàng)面裸露細菌容易侵入，膨宮液攜帶病菌通過輸卵管進入盆腔[11]，均可導致感染，因此減少宮腔鏡反復進出也可減少術后感染。

宮腔鏡手術灌流液吸收過多可引起體液超負荷或稀釋性低鈉血癥，會導致一系列臨床癥狀如惡心、嘔吐、頭痛、焦慮不安、呼吸困難、咳嗽、粉紅色泡沫痰，嚴重者可能導致精神紊亂和昏迷，稱為TURP綜合征[12]。宮腔鏡手術中灌流液吸收主要通過子宮內膜肌層開放的血管，增加灌流液吸收的風險主要為膨宮壓力過高、大面積子宮血管暴露、膨宮時間過長等[13]。Kumar[14]報道宮腔鏡手術操作過程中手術時間每減少10 min，可使灌流液吸收減少38.7%～85.8%，因此可以通過控制手術時間減少灌流液的吸收，從而減少TURP綜合征的發(fā)生。本研究3D模型組手術時間短，無并發(fā)癥發(fā)生，對照組并發(fā)癥發(fā)生率37%(10/27)(P=0.003)，包括4例TRUP綜合征。

胎盤植入部位達子宮肌層，當切割深度達肌層血管層時，可導致大量出血。如果電切過程中出血較多，應終止手術，球囊壓迫止血，后期二次手術。儲傳敏等[3]關于3D模型在保留腎單位的內生型腎腫瘤切除術中的研究顯示，通過3D模型精準再現(xiàn)腫瘤與周圍組織的結構關系，判定切除范圍及術中需要注意規(guī)避的血管等難點問題，術中出血可控，提高手術安全性。本研究中3D模型組術中出血量與對照組差異無顯著性(可能與病例少有關)，但對照組3例術中出血>200 ml，改為二期手術。通過3D模型顯示胎盤植入與肌層血管的關系，預先判斷切割深度，對于減少術中出血具有一定的意義。

綜上所述，3D模型能夠清晰地顯示子宮的三維結構，以及妊娠物殘留的部位、形狀、大小及與肌層關系，有助于手術難易度預判和手術精確定位，縮短手術時間，減少并發(fā)癥，提高手術安全性，在減少術中出血及提高一次手術成功率上具有一定的臨床意義。