李 芳 唐江萍 姜 麗 曹云桂 程明軍 張宇雨

(上海市嘉定區(qū)婦幼保健院婦科，上海 201821)

異常子宮出血(abnormal uterine bleeding，AUB)嚴(yán)重影響女性健康和生活質(zhì)量，約30%的育齡婦女及70%以上的圍絕經(jīng)期婦女存在AUB[1,2]，表現(xiàn)為不規(guī)則陰道出血或經(jīng)期過長、月經(jīng)間期出血或絕經(jīng)后出血等，可引起不同程度的貧血。AUB的原因不同，治療方法不同，對于AUB尤其是排卵功能障礙相關(guān)的AUB，傳統(tǒng)的治療方式為保守治療，包括藥物治療和(或)診刮止血，必要時切除子宮[3]。子宮內(nèi)膜去除術(shù)已經(jīng)成為替代子宮切除治療AUB的安全有效的方法[2]。第一代子宮內(nèi)膜去除術(shù)包括宮腔鏡下電切、滾球熱凝及激光，需要在宮腔鏡下操作，存在出血多、操作時間長、難度高、潛在水中毒風(fēng)險等缺點(diǎn)。第二代子宮內(nèi)膜去除術(shù)又名整體子宮內(nèi)膜去除術(shù)，包括熱球、熱鹽水循環(huán)、微波及射頻子宮內(nèi)膜去除術(shù)，手術(shù)操作均為程序化設(shè)計，因而更為安全、簡單、快捷[4]。AUB合并嚴(yán)重內(nèi)科合并癥者，有些需要長期使用抗凝藥物，存在不同程度凝血功能異常，有些使用激素類藥物有肝臟損害，子宮切除手術(shù)創(chuàng)傷大，患者不能耐受。諾舒(NovaSure)阻抗控制子宮內(nèi)膜去除術(shù)(簡稱諾舒)是第二代子宮內(nèi)膜去除術(shù)，具有有效、安全、操作簡單、醫(yī)生培訓(xùn)周期短的優(yōu)點(diǎn)[2]。為探討諾舒治療伴有嚴(yán)重內(nèi)科合并癥的AUB的安全性和有效性，本研究回顧性分析2011年5月～2019年7月諾舒治療AUB 90例資料，其中合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病31例(A組)，未合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病59例(B組)，比較2組圍術(shù)期指標(biāo)及術(shù)后閉經(jīng)率、有效率、手術(shù)滿意率。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

諾舒子宮內(nèi)膜去除術(shù)入選標(biāo)準(zhǔn)：無生育要求的AUB；術(shù)前3～6個月內(nèi)行宮腔鏡診刮，病理檢查排除子宮內(nèi)膜惡性病變及癌前病變；子宮<10孕周大小，宮腔深度(宮頸內(nèi)口至宮底)4～6.5 cm。

排除標(biāo)準(zhǔn)：活動期生殖或泌尿系統(tǒng)急性感染；解剖或病理原因造成的子宮肌層薄弱，如古典式剖宮產(chǎn)史或穿透全層的子宮肌瘤剔除術(shù)史；子宮畸形；消融器測定宮腔寬度<2.5 cm；合并超過2 cm的內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤。

2011年5月～2019年7月諾舒治療AUB共90例，年齡21～53歲，(43.3±6.6)歲，其中未婚4例，已婚86例。5例有剖宮產(chǎn)史。均有月經(jīng)過多，血紅蛋白(99.8±21.4)g/L，術(shù)前貧血59例(65.6%)，其中輕度36例，中度21例(包括重度貧血輸血后)，重度2例。所有已婚患者術(shù)前均行診斷性刮宮排除子宮內(nèi)膜惡性病變，宮頸細(xì)胞學(xué)檢查正常。

31例伴有嚴(yán)重內(nèi)科合并癥(A組)，其中腎臟合并癥16例(腎移植術(shù)后1例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎病4例，尿毒癥11例)，心血管合并癥2例(冠狀動脈支架置入術(shù)后1例，風(fēng)濕性心臟病二尖瓣換瓣術(shù)后1例，均抗凝治療)，血液病合并癥13例(重度再生障礙性貧血6例，難治性血小板減少性紫癜6例，骨髓增生異常綜合征1例)。59例無嚴(yán)重內(nèi)科合并癥(B組)。2組一般資料比較見表1，年齡和子宮大小差異無顯著性(P>0.05)，A組均合并貧血(輕度12例，中度18例，重度1例)，B組僅47.5%(28/59)(輕度24例，中度3例，重度1例)。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖、胸片、盆腔超聲等。腎功能衰竭者術(shù)前1天血液透析。長期服抗凝藥者不需停藥。嚴(yán)重貧血建議術(shù)前輸血糾正貧血，對于存在腎功能衰竭者需輸注洗滌紅細(xì)胞，血紅蛋白術(shù)前糾正至60 g/L以上(除2例堅決拒絕輸血，血紅蛋白分別為50、56 g/L，其余術(shù)前均≥60 g/L)。

1.2.2 手術(shù)器械及操作 采用美國豪洛捷公司諾舒(NovaSure)阻抗控制系統(tǒng)和沈大公司宮腔鏡。靜脈麻醉，先行宮腔鏡檢查，了解宮腔情況，見粉紅色內(nèi)膜(圖A)，有宮內(nèi)節(jié)育器先取出，測量宮腔深度，再次取子宮內(nèi)膜送病理。如有<2 cm的黏膜下肌瘤及子宮內(nèi)膜息肉不予處理。擴(kuò)張棒擴(kuò)張宮頸至8.0 mm，將一次性雙極消融器送入宮腔，測量宮腔寬度，將宮腔深度(子宮底距宮頸外口距離-宮頸內(nèi)口距宮頸外口距離)和寬度輸入控制器。開啟電源，腳踏啟動鍵，自動檢測宮腔完整性，通過后啟動子宮內(nèi)膜去除手術(shù)程序，系統(tǒng)自動停止工作后，撤出射頻消融器，再次置入宮腔鏡，評估宮腔內(nèi)膜去除消融情況及宮腔完整性，見整個宮腔內(nèi)膜均呈焦黃色(圖B)，部分內(nèi)膜隨網(wǎng)狀電極粘連脫落后可見少量紅色肌肉組織裸露。

圖1 術(shù)前宮腔鏡(A)見子宮內(nèi)膜增厚，諾舒術(shù)后宮腔鏡(B)見子宮內(nèi)膜均呈焦黃色改變

1.2.3 術(shù)后處理 平臥禁食禁水4小時，一般無需使用抗生素，注意有無腹痛、陰道出血、惡心、嘔吐、發(fā)熱等不適。

1.2.4 觀察指標(biāo)及隨訪 記錄手術(shù)功率、手術(shù)時間(即諾舒主機(jī)工作時間)、術(shù)中出血量、術(shù)中并發(fā)癥(如子宮穿孔等)及術(shù)后并發(fā)癥(包括術(shù)后1個月內(nèi)的發(fā)熱、感染、大量陰道流血等)。宮腔鏡子宮內(nèi)膜診刮病理若存在子宮內(nèi)膜不典型增生或內(nèi)膜癌，建議手術(shù)；內(nèi)膜病理正常者術(shù)后3個月復(fù)查B超和血常規(guī)，比較子宮內(nèi)膜厚度和血紅蛋白變化。

術(shù)后1、3、6、12、24、36、48、60個月專人進(jìn)行門診或電話隨訪，記錄月經(jīng)情況、痛經(jīng)改善情況、手術(shù)滿意度。

月經(jīng)情況參考馮纘沖等[5]月經(jīng)改善評價標(biāo)準(zhǔn)：①閉經(jīng)，治療后未再有月經(jīng)來潮；②點(diǎn)滴狀出血，每個月少許出血，衛(wèi)生巾<5片；③少量月經(jīng)，6～15片衛(wèi)生巾；④正常月經(jīng)量，衛(wèi)生巾16～30片；⑤月經(jīng)量多，同術(shù)前或衛(wèi)生巾>30片。其中①～④均視為有效，⑤為無效。

手術(shù)滿意度：患者主觀滿意，反之為不滿意。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

90例手術(shù)均順利完成，測量宮腔深度(5.6±0.7)cm，宮腔寬度(4.1±0.6)cm。手術(shù)時間65～121 s，(96.4±14.6)s，術(shù)中出血(9.1±1.9)ml，無子宮穿孔、感染、鄰近組織熱損傷、血尿、腸穿孔等并發(fā)癥，未發(fā)生器械故障。術(shù)后均未使用抗生素，術(shù)后無發(fā)熱，術(shù)后6小時下腹部疼痛10例，其中8例予止痛片1片口服，1例予哌替啶100 mg肌內(nèi)注射后緩解。均于術(shù)后24小時內(nèi)出院。

子宮內(nèi)膜病理回報增生期改變70例，單純性增生14例，復(fù)雜性增生2例，分泌期改變3例，部分復(fù)雜不典型增生1例(B組，術(shù)后1個月行全子宮切除術(shù))。B組1例術(shù)后1個月陰道大出血，宮腔鏡檢查見2 cm黏膜下肌瘤，再次行宮腔鏡下肌瘤電切時發(fā)生子宮穿孔，轉(zhuǎn)經(jīng)腹全子宮切除術(shù)。

2.2 隨訪情況

除B組中2例行子宮切除術(shù)外，88例術(shù)后隨訪6～60個月，中位數(shù)49個月，閉經(jīng)率為70.4%～72.6%，有效率為94.4%～97.0%，手術(shù)滿意率為95.7%～97.7%，見表2。術(shù)后3個月血紅蛋白(111.6±10.2)g/L，較術(shù)前(99.7±21.1)g/L明顯升高(t=-7.115，P=0.000)；子宮內(nèi)膜厚度(4.8±0.8)mm，較術(shù)前(7.6±2.9)mm明顯變薄(t=8.934，P=0.000)。

表2 術(shù)后不同時點(diǎn)的閉經(jīng)率、有效率及手術(shù)滿意率

2.3 2組觀察指標(biāo)比較

B組再次手術(shù)(子宮切除術(shù)，見上)2例(3.4%，2/59)，A組無再次手術(shù)，2組再手術(shù)率差異無顯著性(Fisher精確檢驗(yàn)，P=0.543)。2組宮腔深度和寬度、手術(shù)功率、手術(shù)時間、術(shù)中出血及術(shù)后半年時閉經(jīng)率、有效率、手術(shù)滿意率差異均無顯著性(P>0.05)，見表3。

表3 2組觀察指標(biāo)比較

3 討論

3.1 諾舒的優(yōu)勢

諾舒作為第二代子宮內(nèi)膜去除術(shù)的代表，具有以下優(yōu)勢[6～10]：①術(shù)前無需預(yù)處理，可在月經(jīng)任何時期施術(shù)，包括出血期；②平均治療時間90 s左右；③特有的術(shù)前安全性評估系統(tǒng)，能自動檢測宮腔的完整性，并進(jìn)行實(shí)時宮腔壓力監(jiān)測，防止發(fā)生子宮穿孔；④獨(dú)有的3D網(wǎng)狀電極，保證對整個宮腔包括兩側(cè)宮角的完美切除；⑤根據(jù)阻抗控制原理，自動檢測切除所需深度；⑥根據(jù)不同的宮腔大小和寬度，設(shè)定不同的輸出能量，給予精準(zhǔn)的個性化切除。孫小麗等[11]報道204例諾舒子宮內(nèi)膜去除術(shù)治療月經(jīng)過多，平均隨訪時間超過5年，結(jié)果顯示有效率93.1%(190/204)，閉經(jīng)率67.6%(138/204)，手術(shù)滿意率91.2%(186/204)，子宮切除率6.9%(14/204)。本研究手術(shù)時間(諾舒主機(jī)工作時間)(96.4±14.6)s，術(shù)中出血(9.1±1.9)ml，均無并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后隨訪6～60個月，閉經(jīng)率70.4%～72.6%，有效率94.4%～97.0%，手術(shù)滿意率95.7%～97.7%，再次手術(shù)率2.0%(2/90)，均與文獻(xiàn)報道接近。

3.2 諾舒在合并嚴(yán)重的內(nèi)科合并癥AUB患者中的應(yīng)用

很多AUB患者合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病，如血液病(白血病、再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征等)，嚴(yán)重腎臟疾病(腎功能不全、尿毒癥等)，肝臟疾病，心臟換瓣術(shù)后，系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，存在凝血功能異常或需終身服用抗凝藥物而導(dǎo)致凝血功能異常，有月經(jīng)量多、經(jīng)期延長，合并嚴(yán)重貧血，甚至有生命危險。諾舒子宮內(nèi)膜去除術(shù)因術(shù)前無需子宮內(nèi)膜預(yù)處理，長期服抗凝藥者不需停藥，不受子宮出血限制，腎功能衰竭者術(shù)前1天可行血液透析，且諾舒手術(shù)時間短，成為此類患者的首選治療方法[9,12,13]。袁博等[14]報道38例諾舒手術(shù)治療AUB中22例合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病，隨訪3、6、12、36個月有效率分別為100%(37/37)、100%(29/29)、100%(24/24)、100%(8/8)，閉經(jīng)率分別為62.2%(23/37)、69.0%(20/29)、75.0%(18/24)、87.5%(7/8)，滿意率為97.3%(36/37)、96.6%(28/29)、100%(24/24)、100%(8/8)，認(rèn)為諾舒操作簡單，安全，微創(chuàng)，效果好，患者滿意率高，特別適用于合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病無法采用藥物治療及子宮切除術(shù)者。劉青等[15]報道30例肝病合并AUB采用諾舒治療，均順利完成手術(shù)，諾舒治療時間(63.3±19.8)s，術(shù)中出血<10 ml，術(shù)中及術(shù)后均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后1、3、6、12個月有效率均為100%，閉經(jīng)率分別為70%(21/30)、66.7%(20/30)、79.2%(19/24)和68.8%(11/16)。本組90例AUB中，除2例行子宮切除外，隨訪88例中31例伴有嚴(yán)重內(nèi)科疾病，與無合并癥的57例在手術(shù)功率、手術(shù)時間、術(shù)中出血、術(shù)后并發(fā)癥、再次手術(shù)率以及術(shù)后半年的閉經(jīng)率、有效率及手術(shù)滿意率方面差異均無顯著性(P>0.05)。另外，諾舒手術(shù)出血極少，本研究2例重度貧血(血紅蛋白分別為50、56 g/L)，手術(shù)過程順利，無異常情況發(fā)生。因此，諾舒手術(shù)安全、微創(chuàng)，適合AUB合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病的患者。

3.3 諾舒術(shù)后切除子宮的原因分析

本研究1例因存在直徑2 cm黏膜下子宮肌瘤，直接行諾舒治療，術(shù)后1個月因大出血再次宮腔鏡手術(shù)發(fā)生子宮穿孔而切除子宮，考慮黏膜下肌瘤可能影響諾舒治療效果，存在內(nèi)膜治療不徹底的可能性，且黏膜下肌瘤可能仍是影響術(shù)后月經(jīng)或出現(xiàn)大出血的原因，故我們建議若存在黏膜下肌瘤應(yīng)先切除肌瘤再行諾舒手術(shù)。另一例術(shù)前曾3次行宮腔鏡診刮術(shù)，藥物規(guī)范治療后子宮內(nèi)膜由復(fù)雜性增生過長轉(zhuǎn)為子宮內(nèi)膜呈增生反應(yīng)，2個多月后行診刮及諾舒手術(shù)，術(shù)后病理回報子宮內(nèi)膜部分復(fù)雜不典型增生，行全子宮切除術(shù)。故術(shù)前需與患者充分溝通，考慮到內(nèi)膜有可能會進(jìn)展為異常，必要時術(shù)前先行宮腔鏡診刮術(shù)排除內(nèi)膜病變，再行諾舒治療。

綜上所述，諾舒子宮內(nèi)膜去除術(shù)操作簡單，無需特殊術(shù)前準(zhǔn)備，治療時機(jī)靈活，治療AUB效果明顯，術(shù)后恢復(fù)快，貧血明顯改善，生活質(zhì)量提高，患者滿意率高，可作為無生育要求的AUB患者首選的治療方式，尤其伴有嚴(yán)重內(nèi)科疾病者。遠(yuǎn)期療效評價尚需積累大量、長期隨訪的資料。