俞婷婷 蘇奔 羅毅

摘要：國醫(yī)大師干祖望教授在鼻鼽病的辨證和治療上理論深厚，用藥精準，積累了豐富的經驗。干教授認為鼻雖為肺之竅，鼻鼽病當先責之于肺，但其發(fā)作亦與脾腎息息相關，故其診治當以臟腑理論為基礎，按照干教授主張的“十綱辨證”分清虛實寒熱進行辨證論治。在治療上則總結了干教授對于鼻鼽的常見分型及治療經驗，以期發(fā)揮中醫(yī)在鼻鼽病診治中的優(yōu)勢地位。

關鍵詞：鼻鼽;干祖望;變應性鼻炎;過敏性鼻炎

中圖分類號：R765.21 ??文獻標志碼：A ??文章編號：1007-2349（2020）10-0001-03

干祖望教授是中醫(yī)耳鼻喉科泰斗，對多種耳鼻咽喉科疾病都有自己獨到的見解。筆者雖未獲親炙，但一直私淑于干老的學術思想，在拜讀了《百歲名醫(yī)干祖望耳鼻喉科臨證精粹》和《干祖望耳鼻喉科醫(yī)案選粹》之后，收獲良多，其在鼻鼽病的分型治則治法上更是頗具新意，古今貫通。鼻鼽病，即現代醫(yī)學中的變應性鼻炎，也稱過敏性鼻炎，主要由于臟腑功能失調或者腠理疏松風寒乘虛所致，臨床上以陣發(fā)性的鼻癢、噴嚏頻作、流清涕、鼻塞為主要特征。近年來，中醫(yī)藥治療變應性鼻炎的方法日益豐富，而其中干老自創(chuàng)的截敏湯在臨床上治療鼻鼽更是取得了滿意的療效。茲不揣谫陋就干老治療鼻鼽的經驗做一探討，以就正于諸家。

1 理論溯源

鼻鼽的記載最早可追溯到《禮記》：“李秋行夏令，則其大水，冬藏殃敗，民多鼽嚏?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗罚骸吧訇幹畯?，燠熱內作，煩躁鼽嚏?！敝幸呀浾摷捌洳∫??！端貑枴っ}解》中“所謂客孫脈則頭痛、鼻鼽、腹腫者……故頭痛、鼻鼽、腹腫也?！敝苯訉ⅰ氨趋弊鳛橐粋€病癥提及?！秳⒑娱g醫(yī)學六書·素問玄機原病式》明言其癥狀表現為：“鼽，出清涕也?！薄疤?，鼻中癢而氣噴作于聲也?！惫识趋脖环Q之為“鼽嚏”、“鼽鼻”“鼽水”等。鼻鼽病在西醫(yī)診斷中稱為過敏性鼻炎，但中醫(yī)在“過敏”一詞上涉及寥寥，巢元方《諸病源候論》漆瘡候曾首次言及：“漆有毒，人有稟性畏漆。但見漆便中其毒……亦有性自耐者，終日澆煮，竟不為害者?！彼J為過敏之癥，因人而異，且提出了耐受性的概念。之后申斗垣《外科啟玄》就臨床表現加以補充，“凡人感生漆之毒瓦斯，則令渾身上下俱腫……皮膚燥烈，三五日比風熱瘡或疼或癢為異?！钡麄兇蠖贾惶峒暗搅诉^敏在形體皮膚方面的表現。清代《外科大成》則在發(fā)病因素上做了詳細論述，明確指出過敏與體質有關：“由新漆辛熱有毒，人之秉質有偏，腠理不密，感其氣而生也。”秉質即人身之本，屬根本因素，腎為先天之本，脾為后天之本，秉質因素當與脾腎息息相關;腠理不密屬誘導因素，肺衛(wèi)不固則腠理不密，肺臟功能不穩(wěn)定是過敏發(fā)生的關鍵之一。結合干老的臨床醫(yī)案總結，鼻鼽病大致可以分為四種證型：肺經郁熱、肺氣虛寒、脾虛濕困和腎陽不足。

2 證候分型

2.1 肺經郁熱 “鼽涕者，熱客太陰肺之經也……又鼻者肺之竅，故肺氣通于鼻。其邪熱干于二經，發(fā)于鼻而為窒塞、鼽涕之證?！盵1]由此可見，鼻門病癥屬于手太陰肺經之病，責是論治，有邪從肺泄之，有虛從肺扶之。主癥可見鼻癢狂嚏不止，鼻涕呈淡黃色，易出鼻血，鼻腔干燥，黏膜充血，舌苔薄黃，脈弦數有力。肺經積熱，循經上犯，復感外邪，金受叩乃鳴，是故狂嚏不止。主癥多屬熱象，又因肺臟喜潤惡燥，肺燥傷陰，故治療當清金泄肺養(yǎng)陰。方可選清肺脫敏湯，藥如黃芩、桑白皮清瀉肺熱，茜草、紫草、旱蓮草涼血脫敏，枇杷葉、辛夷宣肺疏氣，亦可配伍玉竹、沙參、蘆根等養(yǎng)陰生津之品。若有鼻衄者，可加生地、茅根、側柏葉以涼血止血;若涕多色黃者，可加魚腥草清熱排膿。本證多屬鼻鼽病發(fā)作期，為虛實夾雜之證候，以實證為主，然亦不可清泄太過，至緩解期時，當用益氣固肺以抵御外邪再次侵犯。書中記載有一青年男性，西醫(yī)診其過敏性鼻炎已3年，大多在春秋兩季為甚，癥狀十分典型。檢查：鼻腔（-）。舌薄黃苔，脈平。干老辨其證候典型，治當清金泄熱，予以清肺脫敏湯加減：桑白皮10 g，黃芩3 g，山梔10 g，茜草10 g，干地龍10 g，紫草10 g，蟬衣3 g，烏梅10 g，墨旱蓮10 g，訶子肉10 g。7劑煎服。進藥21劑后，噴嚏減少[2]。

2.2 肺氣虛寒 《靈樞·本神》中又有：“肺氣虛則鼻塞不利。”肺開竅于鼻，肺氣不足，鼻竅不通。主癥以鼻癢鼻塞，遇寒則加重，噴嚏不止，涕清如水，自汗，畏寒惡風為主，多見于晨起之際，鼻黏膜蒼白水腫，舌嫩苔薄白，脈細。晨起之時，陽氣不足，若肺氣虛寒，衛(wèi)表不固，腠理不密，則風寒之邪可乘虛而入，鼻癢遇寒而發(fā);肺失通調，津液不固，則涕清如水;多汗者，蓋因肺主皮毛，肺氣不充則腠理疏松而多汗。黏膜蒼白、脈細、舌嫩，為肺氣不足之征。遇冷即犯，遇暖緩解，《外臺秘要》更是直指：“肺蔵為風冷所乘，則鼻氣不和，津液壅塞，而為鼻鼽?！庇纱丝芍?，肺氣虛寒是鼻鼽重要病因之一。肺氣虛則金怯寒，治當溫金散寒，補益肺氣，故而方可選溫肺止流丹，藥用人參、訶子、甘草以補肺斂氣，細辛、荊芥疏風散寒，亦可選用桂枝湯辛溫解表。若鼻癢較重者，可加蟬蛻、僵蠶祛風止癢;若惡寒怕風重者，可再加干姜、桂枝溫陽散寒。肺氣虛多可表現在體質虛弱，亦可用固護肺衛(wèi)之法，達到不治已病治未病之效，方可選玉屏風散用于非急性發(fā)作期，補肺固表，改善體質。書中言及治一中年女性陳某，鼻病15年，初期晨起、遇冷、迎風即狂嚏?？滔绿鐪p輕，但陣發(fā)時仍有狂嚏，同時從客歲開始終朝流滴清涕。鼻塞左右交替而作，遇暖、運動之后可以緩解。嚴重時兩耳憋氣。去年起善出汗;3周前咳嗽，咳前先作喉癢，有痰不多。干老辨之為肺怯金寒證，肺氣虛寒則衛(wèi)表不固，風寒外邪乘虛而入，循經上犯鼻竅。治當補肺溫金，不過刻下咳嗽，不宜峻補收斂。予以溫肺止流丹合玉屏風散加減，太子參10 g，白術6 g，茯苓10 g，百合10 g，川貝母10 g，杏仁10 g，薄荷3 g，辛夷6 g，桔梗6 g，甘草3 g。7劑煎服[2]。

2.3 脾虛濕困 脾與鼻在五行中皆屬于土，脾統(tǒng)血，鼻為血脈匯聚之處，脾臟的盛衰常循經反映于鼻。《素問·刺熱篇》中也有“脾熱病者，鼻先赤”指出鼻病與脾病之間的關系。干老治療鼻鼽病時重視濕邪，脾虛濕困證的表現亦有兩方面表現，一是鼻為主：鼻癢鼻塞，清涕涓涓而下，噴嚏不止;二是以脾為主：面色少華，食少納呆，脘腹痞脹，大便便溏，少氣懶言。舌淡胖大苔薄白，脈弱無力。脾氣虛弱，化生不足，健運失司，輸布失職，脾不運濕，則水濕泛濫，出現濕邪困脾之癥。濕邪也是變應性鼻炎的重要病理產物，其表現為長期持續(xù)的鼻流清涕，鼻癢。濕邪重濁，重而下注，濁輕而彌漫，鼻鼽患者表現為鼻流清涕不止，鼻塞亦是因濕邪化濁上升，蒙蔽清竅所致[4]。治法當以健脾益氣，升陽通竅為主。方可選補中益氣湯為主方，藥用黃芪、人參、白術、陳皮補氣健脾，少量升麻、柴胡取其升陽舉陷之力。亦可配伍山藥、砂仁等加強祛濕之力;或酌加防風、桂枝解表。該證型以濕邪為主要病理因素，治療目的除祛濕之外，亦當側重升陽，《四圣心源卷八·七竅解》有言：“清陽升露，爰開七竅，精神魂魄之所發(fā)，聲色臭味之所司也?！笨梢?，清陽得升，則七竅盡開，清陽出上竅，則濁陰出下竅，升陽亦是祛濕的重要一環(huán)。書中記載治一少年男性，三四年來，入冬清涕奇多，色則白多黃少。不論何時，一遇寒即嚏，每次2～3個。檢查：鼻腔（-），劃測（-）。舌少苔，脈細。干老辨其年幼，后天之本不足，肺脾氣虛，難抵外邪，金受叩乃鳴，故一遇寒則嚏，治當益氣升陽，予其補中益氣湯加減：太子參10 g，升麻3 g，百合10 g，白術6 g，陳皮6 g，辛夷6 g，訶子肉10 g，甘草3 g。進藥26劑，噴嚏已止，涕量減少[2]。

2.4 腎陽不足 腎主一身之陽，溫煦臟腑諸竅，溫化固攝水液。腎陽不足，溫煦失職，則寒水上泛?！端貑枴ば魑鍤馄分^：“五氣所病，腎為欠為嚏。”腎氣不足，則多發(fā)哈欠、噴嚏?！额愖C治裁》云：“若夫腎陽衰，火不制水，水泛為痰為飲，逆上攻，故清而澈?！惫势浒Y狀亦可分為兩類：鼻癢鼻塞，噴嚏不止，清涕如水為鼻部表現;腎藏多表現為形寒肢冷，面色晄白，腰膝酸軟，小便清長，舌淡苔白，脈沉細無力。腎陽虧虛，失于溫煦，寒水上泛，津停鼻竅，故清涕不止;腎陽不固，金怯虛寒，易感外邪，邪正相搏，發(fā)而為嚏。治宜補腎溫陽，方選附桂八味湯。藥用附子、肉桂溫補腎中元陽，收澀斂涕。熟地、山藥、吳萸、巴戟肉、茯苓健脾補腎，溫補腎陽以溫陽化水。若清涕不止，可用縮泉丸，其中益智仁可“治人多唾”，干老用其來斂涕[3]。本證辨證關鍵在鼻流涕“清”量“多”。又治一老年男性，近年來常作狂嚏，清涕奇多，遇風冷則諸癥倍增。檢查：鼻黏膜色淡，兩下鼻甲腫脹。舌質胖嫩，舌苔薄白，脈弱。干老辨其花甲之年，虛寒之體;脾腎不足，土不制水，治當補腎益脾。方選縮泉丸：益智仁10 g，烏藥10 g，山藥10 g，肉桂3 g，太子參10 g，訶子肉10 g，烏梅10 g，覆盆子10 g，甘草3 g。服藥7劑，涕量明顯減少[3]。

3 小結

綜上所述，鼻鼽主要涉及肺、脾、腎三臟，病機主要為本虛標實，其發(fā)生發(fā)展和轉歸皆與肺臟的功能息息相關，其局部癥狀明顯，可能沒有明顯的全身癥狀。然干老推崇李東垣之治法思想，對于肺虛、脾虛之癥，認為“諸竅空清統(tǒng)于土”，看重培土生金之法。而用補脾無效時，常從腎論治[5]，一如《慎齋遺書》中所寫“補者不必正治，但補腎令脾土自濕，謂之補。補者補其母也。土之母，命門火是也?！蹦I陽充足是脾胃健運的動力，故而從腎論治不失為有效之法。由此可見，在臨床治療上，干老有很多自己獨到的見解，干老強調整體觀念，主張從整體辨證出發(fā)，根據病變臟腑與其他臟腑之間的關系，通過治療其他臟腑從而間接起到治療病變臟腑的療效。

參考文獻：

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[2]陳國豐，徐軒，干千.現代著名老中醫(yī)名著重刊叢書第十一輯·干祖望耳鼻喉科醫(yī)案選粹[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：296-314.

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[5]邵建民.干祖望治療耳鼻喉病經驗拾零[J].山東中醫(yī)雜志，1991（3）：37-38.