田軍

摘 要：醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)與患者利益密切相關(guān)，規(guī)范醫(yī)療收費(fèi)行為，切實(shí)維護(hù)患者的合法權(quán)益，對(duì)醫(yī)院的管理和服務(wù)水平提出了更高要求。本文通過PDCA循環(huán)質(zhì)量管理工具對(duì)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)行為中存在的問題進(jìn)行分析，提出通過提高收費(fèi)透明度、建立收費(fèi)復(fù)核機(jī)制、增設(shè)患者投訴機(jī)制等措施，有效減少醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)行為差錯(cuò)，保障患者權(quán)益，提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：PDCA? 醫(yī)療服務(wù)? 醫(yī)療收費(fèi)

一、引言

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，醫(yī)療收費(fèi)一直被高度關(guān)注，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)行為是醫(yī)院管理中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。查詢醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)相關(guān)資料，普遍存在醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)不規(guī)范的現(xiàn)象，如自立服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)。為控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)行為，實(shí)現(xiàn)為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)目標(biāo)，醫(yī)院應(yīng)通過各種形式來加強(qiáng)合理收費(fèi)的督查，以保障患者合法權(quán)益，提高患者對(duì)醫(yī)院的信任度、滿意度。

在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)行為中引入PDCA循環(huán)理論，為醫(yī)院價(jià)格管理提供了新方法，不僅可以較全面發(fā)現(xiàn)問題，深入分析問題，系統(tǒng)解決問題，更能找到成功的管理方法運(yùn)用到工作中，從而不斷完善工作流程，提高工作效率，提升服務(wù)質(zhì)量。PDCA理論被廣泛稱之為戴明環(huán)法，是目前應(yīng)用較廣泛的質(zhì)量管理工具，通過建立持續(xù)改進(jìn)模型，不斷優(yōu)化管理質(zhì)量。該模型包含了四個(gè)反復(fù)的步驟：計(jì)劃階段（Plan）、執(zhí)行階段 （Do）、檢查階段 （Check） 和處理階段（Action）。PDCA 循環(huán)是四個(gè)步驟呈螺旋穩(wěn)步上升狀，周而復(fù)始運(yùn)轉(zhuǎn)，當(dāng)一個(gè)循環(huán)結(jié)束解決一部分問題，同時(shí)未完成的問題和總結(jié)發(fā)現(xiàn)的新問題又在下一個(gè)PDCA循環(huán)中解決。PDCA循環(huán)的四個(gè)階段并非獨(dú)立，而是反復(fù)循環(huán)運(yùn)行，具有持續(xù)、穩(wěn)定性的特點(diǎn)。

二、PDCA在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)行為中的具體應(yīng)用

（一）計(jì)劃階段（plan計(jì)劃）

按照三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，公示項(xiàng)目價(jià)格與國家規(guī)定符合率應(yīng)達(dá)到100%;為患者提供的醫(yī)療服務(wù)、設(shè)備檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目與醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)清單符合率應(yīng)達(dá)到100%。采取隨機(jī)抽樣方式對(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)相關(guān)資料進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)仍存在醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)不規(guī)范的現(xiàn)象。

1、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)審核發(fā)現(xiàn)的問題

隨機(jī)抽樣2018年1-12月住院病歷24485份，抽樣結(jié)果顯示：存在差錯(cuò)問題的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)行為共721例，差錯(cuò)率達(dá)2.94%，主要問題如下：

（1）重復(fù)收費(fèi)，記費(fèi)護(hù)士在病人轉(zhuǎn)科或醫(yī)囑改變的情況下，反復(fù)在記費(fèi)系統(tǒng)中錄入計(jì)費(fèi)信息，造成級(jí)別護(hù)理、氧氣吸入、床位費(fèi)、動(dòng)靜脈置管護(hù)理、導(dǎo)尿留置等項(xiàng)目重復(fù)收費(fèi)。

（2）分解項(xiàng)目收費(fèi)，記費(fèi)護(hù)士將一個(gè)檢查項(xiàng)目拆分收費(fèi)，或?qū)⒁豁?xiàng)治療按不同類別項(xiàng)目進(jìn)行多次收費(fèi)，如收取了手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)的同時(shí)還收取了已包括在手術(shù)成本中的一次性衛(wèi)生材料費(fèi)，CT多部位檢查分解成單部位項(xiàng)目收費(fèi)等。

（3）未提供服務(wù)收費(fèi)，醫(yī)療收費(fèi)與醫(yī)囑不符、無醫(yī)囑收費(fèi)，臨床上臨時(shí)行治療、診查等項(xiàng)目，但醫(yī)生未開醫(yī)囑。

（4）或按日計(jì)費(fèi)項(xiàng)目，醫(yī)囑已停費(fèi)用未停等情況，對(duì)門診、住院病人違規(guī)收取了“健康咨詢、疾病健康教育”等社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。

（5）自立服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)，自立服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)是指公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、非營利性質(zhì)的非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按照醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范所列的項(xiàng)目編碼、項(xiàng)目名稱、項(xiàng)目內(nèi)涵、除外內(nèi)容、計(jì)價(jià)單位和說明提供醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)院自行設(shè)立新的收費(fèi)項(xiàng)目。

2、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)不規(guī)范的原因分析及對(duì)策

從環(huán)境、制度、信息系統(tǒng)、人員四個(gè)方面對(duì)醫(yī)療收費(fèi)不規(guī)范行為進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)建立完善的監(jiān)督制度、人員培訓(xùn)機(jī)制以及優(yōu)化的信息化系統(tǒng)能明顯降低醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)不規(guī)范率。

（二）實(shí)施執(zhí)行階段（Do執(zhí)行）

1、加強(qiáng)組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)

醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用類別細(xì)而多、涉及面廣、政策性強(qiáng)，對(duì)計(jì)費(fèi)人員要求相對(duì)較高，需定期組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)相關(guān)制度法規(guī)政策。加強(qiáng)計(jì)費(fèi)人員的綜合素質(zhì)，不僅要熟悉物價(jià)政策及相關(guān)管理辦法，同時(shí)要增強(qiáng)責(zé)任心，以病人為中心，避免重復(fù)計(jì)費(fèi)、多計(jì)費(fèi)、違規(guī)收費(fèi)等差錯(cuò)的發(fā)生。

2、完善醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)編碼

停止使用醫(yī)院HIS系統(tǒng)“收費(fèi)物價(jià)管理”模塊中的治療費(fèi)、檢查費(fèi)和材料費(fèi)、血費(fèi)和ECT（核醫(yī)學(xué)檢查費(fèi)）等全部不規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目。采集各科室常用收費(fèi)項(xiàng)目，依據(jù)《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目指導(dǎo)價(jià)格》制作各科室常用收費(fèi)項(xiàng)目及編碼的電子表格模塊，并安裝設(shè)置到各科醫(yī)生工作站，以方便醫(yī)生診療開單時(shí)選擇準(zhǔn)確的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目。同時(shí)指導(dǎo)培訓(xùn)醫(yī)生解決操作上的困難和對(duì)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目的解析，并做好后期的維護(hù)工作。

3、建立費(fèi)用復(fù)核機(jī)制

一是臨床科室對(duì)出院患者醫(yī)藥費(fèi)用的復(fù)核;二是價(jià)格管理部門對(duì)患者醫(yī)藥費(fèi)用的隨機(jī)審核;三是建立對(duì)貧困戶、單病種患者醫(yī)藥費(fèi)用全覆蓋審核機(jī)制;四是制定并落實(shí)了“四合理-合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)”的長效監(jiān)管機(jī)制。同時(shí)定期向院長辦公會(huì)匯報(bào)監(jiān)管審核結(jié)果，對(duì)審核發(fā)現(xiàn)的違規(guī)收費(fèi)問題及時(shí)整改，主動(dòng)聯(lián)系患者退還多收費(fèi)用。

4、提高醫(yī)療收費(fèi)透明度

建立價(jià)格公示制度，對(duì)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、藥品、耗材的價(jià)格公示;建立費(fèi)用清單制，為住院患者提供一日費(fèi)用清單;建立患者醫(yī)藥費(fèi)用查詢機(jī)制，費(fèi)用查詢方式多樣化，如收費(fèi)員打印費(fèi)用清單、銀醫(yī)通自助查詢、微信公眾號(hào)自助查詢等。

5、增設(shè)患者投訴電話

設(shè)立投訴電話，主動(dòng)接收受理各種來電、來訪、信函等對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格相關(guān)問題提出的投訴、意見和建議等，做到及時(shí)核查、耐心解釋，一件一回復(fù)，件件有回音。

6、設(shè)置網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)防控

為減少臨床記費(fèi)差錯(cuò)，疏理出日常出錯(cuò)問題清單交計(jì)算機(jī)中心，對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行差錯(cuò)防控設(shè)置。

（三）檢查階段（check檢查）

通過多種方式、多部門、多環(huán)節(jié)對(duì)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)進(jìn)行檢查。首先，科室兼職價(jià)格管理員負(fù)責(zé)對(duì)本科室醫(yī)療收費(fèi)進(jìn)行定期自查;其次，護(hù)士長定期交叉檢查病歷，據(jù)實(shí)填寫檢查發(fā)現(xiàn)的問題，如果有問題而未發(fā)現(xiàn)，須在價(jià)格管理部門培訓(xùn)，對(duì)查出問題進(jìn)行包庇有意不提的，視同違規(guī)行為進(jìn)行處理;最后，專職價(jià)格管理人員對(duì)全院醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)情況采取實(shí)時(shí)核查、隨機(jī)抽查相結(jié)合的方法監(jiān)督檢查。

進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)的核查工作，有明顯改進(jìn)，仍存在以下問題：原醫(yī)生診療計(jì)費(fèi)不準(zhǔn)確、透明，存在打包計(jì)費(fèi)、無依據(jù)亂收費(fèi)現(xiàn)象;部分科室領(lǐng)用的有收費(fèi)依據(jù)的耗材未設(shè)置規(guī)范的收費(fèi)編碼，無法開單交費(fèi);部分科室領(lǐng)用的無收費(fèi)依據(jù)的耗材，無法開單交費(fèi);臨床科室為規(guī)避醫(yī)保、居保、新農(nóng)合部分限制政策和對(duì)住院病人藥占比、例均費(fèi)用等控制指標(biāo)的要求，擅自將住院病人的部分診療項(xiàng)目、使用的耗材等分解到門診交費(fèi)，門診無法開單交費(fèi)等。部分科室醫(yī)生對(duì)準(zhǔn)確的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目有一定的熟悉、適應(yīng)過程。

（四）持續(xù)改進(jìn)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)行為（Action整改處理階段）

經(jīng)過檢查階段的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)后，將結(jié)果反饋到各科室，加強(qiáng)整改。

（1）針對(duì)本科室出現(xiàn)的問題集中學(xué)習(xí)，再次強(qiáng)調(diào)合理收費(fèi)的重要性，強(qiáng)調(diào)工作責(zé)任心，做到合理收費(fèi)，據(jù)實(shí)計(jì)費(fèi)，不多記，不少記，不自立名目記費(fèi)等。

（2）通過科室護(hù)士長定期進(jìn)行收費(fèi)督查，加強(qiáng)審核力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)并更正，力爭準(zhǔn)確無誤。對(duì)在院病人的收費(fèi)情況全面梳理，對(duì)出現(xiàn)的任何違反“四合理”現(xiàn)象，嚴(yán)格落實(shí)追責(zé)問責(zé)制，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院有關(guān)政策，對(duì)發(fā)現(xiàn)的差錯(cuò)及時(shí)更正。

（3）對(duì)責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)的護(hù)士進(jìn)行績效掛鉤，在科室會(huì)議上將存在的問題進(jìn)行通報(bào)，對(duì)責(zé)任人提出批評(píng)，要求當(dāng)班收費(fèi)人員每日對(duì)所收費(fèi)用進(jìn)行自查，主班在出院時(shí)嚴(yán)格審查費(fèi)用，并通過扣罰獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資的方式引起大家的重視。

三、PDCA循環(huán)運(yùn)用成效總結(jié)

審核2019年1-12月住院病人醫(yī)藥費(fèi)，差錯(cuò)率下降至1.19%。通過PDCA循環(huán)原理，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)行為，不斷改進(jìn)完善，實(shí)現(xiàn)螺旋上升的管理要求，對(duì)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)行為形成一個(gè)督查的長效機(jī)制，規(guī)范和引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)行為，維護(hù)人民群眾健康權(quán)益是我們最終目標(biāo)。

參考文獻(xiàn)

[1]楊萌.我國醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)管理研究―以棗莊市為例 [D]，山東大學(xué)，2016.

[2]楊懷玉，馮國旗. 常見醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)問題分析，2010（5）：437-439.

[3]胡永強(qiáng).醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)監(jiān)管問題研究[D]，山東師范大學(xué)，2012.

[4]李浩東. PDCA循環(huán)在醫(yī)院人力資源管理中的運(yùn)用研究[J].現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)信息，2019（6）：62-63.