覃小菊， 黃威， 呂玉霞， 鄒潁君， 李碧蘭

（佛山市南海區(qū)第六人民醫(yī)院， 廣東 佛山 528248）

盆底功能障礙性疾病 （PFD） 是中老年女性的常見病， 是由多種原因?qū)е碌呐璧字С纸Y(jié)構(gòu)松弛， 進(jìn)而出現(xiàn)的一系列功能改變， 其主要癥狀包括壓力性尿失禁和盆腔臟器脫垂， 嚴(yán)重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量。 據(jù)研究［1］顯示， 已婚產(chǎn)后女性的PFD 發(fā)病率高達(dá)20% ～40%， 隨著老齡化社會(huì)的到來， 其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。 無痛分娩是指在輕度麻醉下進(jìn)行分娩， 可減輕分娩時(shí)的疼痛程度， 但無痛分娩對(duì)盆底功能是否存在影響尚未有準(zhǔn)確結(jié)論。 因此， 本研究通過經(jīng)會(huì)陰三維超聲觀察肛提肌裂孔， 評(píng)估傳統(tǒng)陰道分娩與自控鎮(zhèn)痛無痛分娩對(duì)產(chǎn)后盆底功能的近期影響， 現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取佛山市南海區(qū)第六人民醫(yī)院產(chǎn)婦60 例。 納入標(biāo)準(zhǔn)： ①產(chǎn)后 6 ～ 8 周， 單胎、 初產(chǎn)、 足月； ②產(chǎn)婦年齡 23～ 33 歲， 身高 150 ～ 165 cm， 體重 50 ～ 65 kg； ③無產(chǎn)科及內(nèi)科合并癥； ④獲取產(chǎn)婦知情同意。 排除標(biāo)準(zhǔn)： ①使用尿失禁生活問卷調(diào)查表［1］、 盆底功能障礙問卷調(diào)查表 ［2］ 進(jìn)行調(diào)查， 顯示孕前或已有PFD 者； ②心、 肝、 腎功能不全者； ③臨床檢查資料不全者。 按隨機(jī)數(shù)字表法將入選產(chǎn)婦分為無痛分娩組及自然分娩組各30 例。 無痛分娩組年齡為24 ～32 歲， 平均年齡為（26.32 ± 1.43） 歲； 自然分娩組年齡為 23 ～ 33 歲， 平均年齡為 （26.41 ± 1.5） 歲。 兩組產(chǎn)婦的一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P ＞0.05）， 具有可比性。

1.2 方法無痛分娩組采用自控鎮(zhèn)痛 （PCA）： 采用常規(guī)剖宮產(chǎn)使用的硬膜外麻醉方法， 穿刺部位取 L2～L3或 L3～L4間， 在產(chǎn)婦出現(xiàn)規(guī)律宮縮且宮口開大2 cm 后進(jìn)行麻醉介入， 麻醉藥物為羅哌卡因和舒芬太尼的混合液， PCA 間隙10 min， 每次5～6 mL。 于第二產(chǎn)程停止麻醉， 需簽署知情同意書。 自然分娩組： 待產(chǎn)婦規(guī)律宮縮且宮口開大2 cm 后入待產(chǎn)室觀察產(chǎn)程。記錄第二程所需時(shí)間、 產(chǎn)時(shí)出血量等。 超聲檢查方法： 采用美國(guó)GE 公司生產(chǎn)的 Voluson E8／E8 Expert 超聲診斷設(shè)備， 配置RIC5-9-D 型經(jīng)腹三維容積探頭， 頻率為5 ～9 HMz， 三維掃查角度85°。 受檢者排空膀胱及直腸， 取仰臥截石位， 探頭表面涂抹無菌耦合劑， 外覆無菌專用探頭套， 探頭套表面涂抹較多無菌耦合劑。 儀器模式設(shè)置為婦科盆底三維 （Render） 模式，將探頭緊貼產(chǎn)婦外陰處， 顯示盆底標(biāo)準(zhǔn)正中矢狀面切面， 包括前方的恥骨聯(lián)合、 尿道、 膀胱頸， 中間的陰道、 宮頸， 后方的直腸壺腹部、 肛管、 直腸肛管連接部及肛管周圍的肛門括約肌；然后開始三維圖像采集， 囑受檢者分別處于靜息狀態(tài)、 Valsalva 狀態(tài)及縮肛狀態(tài)， 測(cè)量盆膈裂孔前后徑、 左右徑、 面積， 完成掃描后凍結(jié)， 儲(chǔ)存圖片及動(dòng)態(tài)圖像后再作進(jìn)一步處理。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組產(chǎn)婦的第二產(chǎn)程時(shí)間、 產(chǎn)時(shí)出血量；比較兩組產(chǎn)后6 ～8 周靜息狀態(tài)下的肛提肌裂孔前后徑、 左右徑及面積。

1.4 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 軟件處理數(shù)據(jù)。 計(jì)量資料以平均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差 （） 表示， 組間比較采用獨(dú)立樣本 t 檢驗(yàn)， 組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)； 計(jì)數(shù)資料以率 （%） 表示，采用 χ2檢驗(yàn)。 P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦的分娩指標(biāo)比較無痛分娩組的第二產(chǎn)程時(shí)間顯著短于自然分娩組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＜0.05）； 兩組的產(chǎn)時(shí)出血量比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＞0.05）。 見表 1。

表1 兩組產(chǎn)婦的分娩指標(biāo)比較 （）

表1 兩組產(chǎn)婦的分娩指標(biāo)比較 （）

組別 n 第二產(chǎn)程 （min） 產(chǎn)時(shí)出血量 （mL）無痛分娩組 30 58.67±4.58 264.31±34.53自然分娩組 30 65.46±4.03 276.85±33.42 t／χ2 6.096 1.429 P＜0.05 0.158

2.2 兩組產(chǎn)婦靜息時(shí)的肛提肌裂孔三維超聲參數(shù)比較產(chǎn)后6 ～8 周， 兩組產(chǎn)婦靜息時(shí)的肛提肌裂孔前后徑、 左右徑及面積均較產(chǎn)前顯著上升， 但無痛分娩組顯著小于自然分娩組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＜0.05）。 見表 2。

3 討論

PFD 主要是由于盆底的支持結(jié)構(gòu)出現(xiàn)損傷或缺陷造成， 可導(dǎo)致排尿、 排便失禁， 影響性功能， 從而嚴(yán)重影響患者的健康生活［3］。 妊娠及分娩是導(dǎo)致產(chǎn)后盆底功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素， 分娩可改變肛提肌形態(tài)， 不同分娩方式對(duì)肛提肌的損傷也有所不同， 其中陰道分娩對(duì)盆底組織的損傷作用較大， 陰道分娩可導(dǎo)致盆底組織伸展過度從而撕裂肛提肌， 造成會(huì)陰神經(jīng)損傷； 胎頭長(zhǎng)時(shí)間壓迫會(huì)陰部組織， 也可出現(xiàn)組織缺血缺氧情況， 最終導(dǎo)致盆底支持組織的變性壞死［4］。 無痛分娩給予產(chǎn)婦麻醉， 可減輕產(chǎn)婦疼痛， 從而避免因疼痛引起的血壓升高、 血管收縮缺血， 且在麻醉狀態(tài)下盆底組織為松弛狀態(tài)， 分娩胎兒時(shí)可減輕盆底組織損傷。 由于宮縮引起的疼痛是由11、 12 胸神經(jīng)傳導(dǎo)導(dǎo)致， 而傳導(dǎo)至子宮的神經(jīng)為胸7、 8 段， 因此本研究選取的麻醉阻滯范圍為L(zhǎng)2～L4段。 在本研究中， 無痛分娩組的第二產(chǎn)程時(shí)間顯著短于自然分娩組 （P ＜0.05）， 而兩組的產(chǎn)時(shí)出血量無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P ＞0.05）， 表明無痛鎮(zhèn)痛分娩可縮短第二產(chǎn)程分娩時(shí)間， 從而減少產(chǎn)婦疼痛， 減輕對(duì)盆底組織的損傷； 但本研究的樣本量較小， 還有待后續(xù)大樣本量進(jìn)一步研究。 產(chǎn)后6 ～8 周時(shí)， 兩組產(chǎn)婦靜息時(shí)的肛提肌裂孔前后徑、左右徑及面積均較產(chǎn)前顯著上升， 但無痛分娩組顯著小于自然分娩組 （P ＜0.05）， 表明較傳統(tǒng)陰道分娩而言， 無痛分娩對(duì)盆底組織的損傷更低， 盆底肌肉收縮力更佳， 脫垂程度低。

表2 兩組產(chǎn)婦靜息時(shí)的肛提肌裂孔三維超聲參數(shù)比較 （）

表2 兩組產(chǎn)婦靜息時(shí)的肛提肌裂孔三維超聲參數(shù)比較 （）

組別 n 肛提肌裂孔前后徑 （cm）肛提肌裂孔左右徑 （cm）肛提肌裂孔面積 （cm2）無痛分娩組產(chǎn)前 30 3.41±0.35 5.14±0.25 13.25±2.13產(chǎn)后 6～8 周 30 3.63±0.42 5.68±0.46 14.55±2.55 t 2.204 5.649 2.193 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05自然分娩組產(chǎn)前 30 3.43±0.32 5.12±0.23 13.27±2.21產(chǎn)后 6～8 周 30 3.92±0.53 6.01±0.73 15.96±2.87 t 4.396 6.369 4.068 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 t 產(chǎn)后 6～8 周組間 2.376 2.095 2.012 P 產(chǎn)后 6～8 周組間 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

綜上所述， 與傳統(tǒng)陰道分娩相比， 自控鎮(zhèn)痛無痛分娩對(duì)產(chǎn)婦盆底功能的影響更小， 可縮短第二產(chǎn)程時(shí)間， 減輕對(duì)盆底組織的損傷， 值得臨床推廣應(yīng)用。