譚孟婷 彭福森 陳鮮芳 謝盼

摘要：目的 觀察耳內(nèi)鏡下鼓室修補術(shù)對鼓膜穿孔的治療效果。方法 選擇因鼓膜穿孔在我院行耳內(nèi)鏡下鼓膜修補的患者56例（60耳），收集其手術(shù)時間、術(shù)中出血量、平均住院時間及術(shù)前與術(shù)后平均氣導聽閾，術(shù)后一月鼓膜情況。結(jié)果：手術(shù)時間平均為（58.32±3.21）min，術(shù)中出血量平均為（6.52±0.22）ml，術(shù)后平均住院時間為（3.76±0.25）天。臨床有效率93.33%（56/60）。術(shù)前及術(shù)后1個月平均氣導聽閾（PTA）差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。結(jié)論：耳內(nèi)鏡下予以鼓膜修補有較高的愈合率，且并發(fā)癥較少，具有良好的臨床療效，可基層醫(yī)院普及與推廣。

關(guān)鍵詞：耳內(nèi)鏡;鼓膜修補;治療效果

【中圖分類號】R764.1 ??【文獻標識碼】A ??【文章編號】1673-9026（2020）06-128-02

鼓膜穿孔是耳鼻咽喉頭頸外科的常見病及多發(fā)病，多見于外傷、煙花爆竹、噪音及炎癥，患者一般會出現(xiàn)聽力降低等癥狀，若伴有中耳感染者概率顯著增高[1]。鼓膜具有較強的再生能力，在中耳未有感染的情況下部分鼓膜穿孔能自行愈合，但大穿孔超過42天或中耳炎引起的鼓膜穿孔常常需要手術(shù)輔助愈合治療。目前治療鼓膜穿孔常見的方法為鼓膜修補術(shù)，目前主要有顯微鏡輔助和耳內(nèi)鏡輔助手術(shù)。因傳統(tǒng)顯微鏡鼓膜修補術(shù)創(chuàng)傷大、學習曲線長、操作復雜且必須全麻導致價格昂貴等原因，未能在基層醫(yī)院普遍推廣。隨著醫(yī)療科技進步，耳內(nèi)鏡下鼓膜成型逐漸應用于臨床，這為廣大基層耳鼻咽喉醫(yī)生提供福音。鑒于此，本文對2016年5月—2019年12月因鼓膜穿孔在我院行耳內(nèi)鏡下鼓室成型術(shù)的患者的相關(guān)資料進行回顧性分析，探討治療方法，觀察治療效果，以期能夠為臨床治療提供借鑒與支持。

一、病人資料與手術(shù)方法

1.1 ?病人資料

選取因鼓膜穿孔于2016年5月—2019年12月入我院我科的患者56例，其中男24例，女32例;年齡18～52歲，平均31.4歲。其中外傷性鼓膜穿孔三個月未愈合者24例，單純中耳炎不伴中耳病變者32例，患病時間3個月～12年;左、右各為34、18例，此外還有4例雙耳;所有患者干耳時間均超過3個月，中耳黏膜未出現(xiàn)病變，未觀察到鱗狀上皮化生癥狀，同時鼻咽部也無炎性病變，咽鼓管保持正常功能。術(shù)前均予以完善乳突薄層CT、純音聽力、聲導抗及咽鼓管功能檢查，完善鼓膜貼補實驗陽性，排除因肝腎功能及凝血功能不正常不能耐受手術(shù)及中耳惡性病變的患者。本研究經(jīng)婁底市中心醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 ?手術(shù)方法

患者仰臥，患耳朝上，手術(shù)采用全麻或局部麻醉的方式。應用0°、30°（直徑2.7 mm）耳內(nèi)鏡，常規(guī)消毒術(shù)野皮膚，鋪巾，將同側(cè)耳屏軟骨及軟骨膜切取之后鋪平，并晾干待用。切取面積應超過穿孔范疇。術(shù)者于電視監(jiān)視之下，用一只手持耳內(nèi)鏡，而另一只手則是交替使用吸引器及顯微手術(shù)用具。局麻患者于患耳外耳道軟骨及骨部交接處沿三點、六點及九點方向注射1%利多卡因局部浸潤麻醉滿意后，0.1%腎上腺素水予以外耳道皮膚下注射，在外耳道下壁，距離鼓環(huán)5mm的部位，做一弧形切口，切開皮膚直至骨皮質(zhì)表面，剝離鼓膜至充分暴露鼓環(huán)，檢查砧錘關(guān)節(jié)活動度是否完好，如果患者的錘骨裸露，則應將對應部分錘骨柄的上皮予以剝離，以確定移植床，充分清洗術(shù)腔后，予以抗生素明膠海綿碎塊置入鼓室腔內(nèi)，注意持平穿孔邊緣，修剪耳屏軟骨及骨膜，使其大于穿孔直徑2～3 mm，軟骨中心予以骨刀雕琢出錘骨柄附著的小窩，應運內(nèi)植法鋪平，使其和移植床相貼敷，移植物外側(cè)以明膠海綿塊進行固定，碘仿紗條填塞外耳道，耳屏切口予以間斷縫合，局部加壓，在術(shù)后7d之后將縫線拆除，并連續(xù)使用3-5天抗生素治療。在術(shù)后三天后間斷拔出耳內(nèi)填塞物。囑咐患者勿用力擤鼻及噴嚏，術(shù)后回醫(yī)院定期復查耳內(nèi)鏡及聽力。

二、觀察指標與臨床療效評定標準

術(shù)后主要是觀察移植物的顏色、耳道內(nèi)分泌物、是否存活或者是出現(xiàn)再穿孔等;分別在術(shù)前與術(shù)后1個月進行純音測聽對比。臨床療效評定標準：①顯效：耳鳴、悶堵感消失且聽力提升15dB，穿孔鼓膜完全愈合。②有效：耳鳴基本消失，聽力提升程度在15dB以下，穿孔鼓膜基本愈合。③無效：未達到以上標準。總有效率 =（顯效+有效）/總例數(shù)×100%[2]。

三、統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)用SPSS22.0行統(tǒng)計學分析，對計量資料用均數(shù)±標準差表示，配對t檢驗，比較術(shù)前聽力及術(shù)后聽力差異，計數(shù)資料以百分比表示，以P<0.001為差異有統(tǒng)計學意義。

四、結(jié)果

所有手術(shù)均順利完成，未有患者訴明顯疼痛不適、眩暈及嘔吐。其中局麻患者12例，余予以全麻。手術(shù)時間平均為（58.32±3.21）min，術(shù)中出血量平均為（6.52±0.22）ml，術(shù)后平均住院時間為（3.76±0.25）天。術(shù)后一月患者復查耳內(nèi)鏡檢查結(jié)果示，52例（56耳）患者鼓膜均一期愈合，聽力較前提升，治療有效率93.33%（56/60），遺留的4例穿孔未愈合的患者在門診耳內(nèi)鏡的處理下均愈合。術(shù)前及術(shù)后1個月平均氣導聽閾（PTA）數(shù)據(jù)見表1。術(shù)前平均氣導聽閾（PTA）和術(shù)后1個月平均氣導聽閾（PTA）差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001），術(shù)前及術(shù)后1個月的平均氣骨導差提高15.78±4.02 dBHL。

五、討論

鼓膜自身存在一定的彈性，一般情況下通常不會受到損傷，但可由于外傷、炎癥及煙花爆竹爆炸等外界原因引起損害。一般一些較小的穿孔在耳道沒有炎癥時可以自行愈合，而一般大的穿孔或觀察42天難愈合的穿孔則需手術(shù)干預治療，若得不到有效治療，聽力下降等會影響日常生活和工作，導致較大心理壓力，因此需要予以鼓膜修補。目前鼓膜修補術(shù)主要為顯微鏡術(shù)和耳內(nèi)鏡術(shù)，顯微鏡術(shù)作為一種雙目鏡，為鼓膜修補常用器械，術(shù)中觀察鼓膜呈立體性，進而更好的觀察其穿孔情況[3]。但因由于部分患者可能存在外耳道狹窄或骨隆起的情況，因此在顯微鏡下并不能完全窺及外耳道后鼓室與前壁，臨床需要借助內(nèi)窺鏡輔助或需要外耳道切開予以外耳道成形來完成，具有一定局限性。耳內(nèi)窺鏡下予以鼓膜修補術(shù)時，可以通過不同型號的鏡長、口徑，光源能靈活、多角度對鼓膜穿孔進行觀察，并能放大術(shù)野，特別是對于探查一些生理性狹窄區(qū)域，為操作醫(yī)生提供高分辨率的清晰圖像，在治療過程避免對患者正常解剖結(jié)構(gòu)造成影響，顯著降低因操作不當導致再次損傷，有利于臨床教學與資料收集[4]。

本研究中患者手術(shù)時間平均為（58.3±3.2）min，術(shù)中出血量平均為（6.52±0.22）ml，術(shù)后平均住院時間為（3.76±0.25）天，說明耳內(nèi)鏡下鼓室成型因不用磨除骨質(zhì)來暴露鼓室，明顯減少手術(shù)時間，減少患者麻醉時間，術(shù)后患者無需予以加壓包扎，減少患者術(shù)后頭部不適感及頭皮血腫的幾率。本組患者局麻12例，全麻44例，術(shù)中麻醉效果與時間無明顯差異，但局麻患者無需予以全麻前準備及術(shù)前禁食，可緩解患者術(shù)后不適感。本組治療有效率93.33%（56/60），術(shù)前及術(shù)后1個月的平均氣骨導差提高15.78±4.02 dBHL，（P<0.001），治療明顯有效。全部患者予以耳屏軟骨-軟骨膜為復合物修補鼓膜，予以軟骨中心貼近錘骨柄處予以骨刀雕琢出凹面，有利于恢復聽骨鏈杠桿的作用，利于患者術(shù)后聽力的恢復。李鵬等[5]通過對用耳屏軟骨-軟骨膜修補鼓膜大穿孔的臨床研究發(fā)現(xiàn)其鼓膜臨床愈合率達94.3%，與本組數(shù)據(jù)相符，因為鼓膜移植復合物有一定弧度，當其凹面朝向外時，接近正常鼓膜形狀;凸起面與錘骨柄甚至是錘骨頭相接，甚至部分軟骨起錘骨的作用，縮短鼓膜與錘骨的距離，完善聽骨鏈杠桿的作用，明顯提高術(shù)后聽力。潘滔[6]認為耳內(nèi)鏡下可以快速靈活改變術(shù)野，無需進行磨骨的方式擴大視野，減少術(shù)中出血及術(shù)后疼痛，但術(shù)前若對病情評估不準確，忽略中耳腔內(nèi)情況，可能會導致手術(shù)時間延長，并發(fā)癥發(fā)生率增加。孔維佳[7]認為術(shù)前應仔細閱片，根據(jù)具體病情采用不同術(shù)式，揚長避短;現(xiàn)在更多鼓勵和提倡應用雙手行耳內(nèi)鏡鼓膜修補，特別是對于雙耳鼓膜修補，促使耳內(nèi)鏡技術(shù)很大發(fā)展。

綜上所述，耳內(nèi)鏡進行鼓膜修補能遠近靈活操作，不易受患者體位影響，不需要實施輔助切口就能細致的觀察病灶，能在局部麻下操作，避免在耳部切口，縮短手術(shù)時間并減少術(shù)中的出血量，減少患者醫(yī)療費用，有較高的愈合率，且并發(fā)癥較少，具有良好的臨床療效，特別是在沒有顯微鏡的基層醫(yī)院，能夠替代顯微鏡操作，可在臨床方面進行普及推廣。

參考文獻：

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[3]鄒爽，王建洪，鄧志華. 耳內(nèi)鏡下與顯微鏡下鼓膜成形術(shù)的療效比較[J].中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志， 2019，27（03）：174-177

[4]楊海弟，高敏倩，熊浩，等. 耳內(nèi)鏡下中耳手術(shù)及鼓室成形術(shù)效果分析[J].中華耳科學雜志， 2017，15（04）：403-407.

[5]李鵬，張奕，符秋養(yǎng)，等. 耳內(nèi)鏡下耳屏軟骨-軟骨膜修補鼓膜大穿孔的臨床觀察.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志， 2014，28（22）：1762-176.

[6]潘滔. 鼓膜穿孔的治療.中國耳鼻咽喉頭頸外科， 2010， 17（10）：553-554.

[7]孔維佳. 耳內(nèi)鏡手術(shù)是曇花一現(xiàn)還是技術(shù)革命？（Ⅱ）. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志， 2018， 32（20）： 1531-1541.

[基金項目]湖南婁底市科技局項目：婁財教指[2018]50號