胡家杰 李梅 溫尊甲 戎惠

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，江蘇 南京 210008)

極低出生體重兒(Very low birth weight infants，VLBWI)是指出生體質(zhì)量<1 500 g的新生兒[1]。隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展和普遍應(yīng)用、二胎政策的開(kāi)放以及高齡產(chǎn)婦的增加，早產(chǎn)兒的發(fā)生率逐年上升，其中VLBWI占有比例接近0.8%[2]。VLBWI的組織器官尤其是胃腸道功能發(fā)育不成熟，喂養(yǎng)不耐受(Feeding intolerance，F(xiàn)I)是指不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)而出現(xiàn)一系列胃腸道的癥狀與體征，是新生兒監(jiān)護(hù)室(Neonatal intensive care unit,NICU)最常見(jiàn)的喂養(yǎng)并發(fā)癥，是影響VLBWI加奶以及體質(zhì)量增長(zhǎng)的主要障礙因素。另外，由于VLBWI呼吸中樞功能發(fā)育不成熟、吸吮-吞咽-呼吸協(xié)調(diào)能力弱，吸吮強(qiáng)度低、振幅及每分鐘攝入量以及吞咽頻率低，過(guò)早給予經(jīng)口喂養(yǎng)易造成誤吸甚至窒息，通常采用鼻/口胃管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[3]。然而，長(zhǎng)期的管飼喂養(yǎng)不僅不利于胃腸道功能的建立與成熟，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)特別是脂肪的丟失，還能引起膽汁淤積、導(dǎo)管相關(guān)感染等并發(fā)癥，延長(zhǎng)住院時(shí)間，對(duì)VLBWI的生長(zhǎng)發(fā)育造成嚴(yán)重影響[4]。生后的營(yíng)養(yǎng)以及早期恰當(dāng)?shù)奈桂B(yǎng)方式是影響VLBWI生長(zhǎng)發(fā)育非常重要的一個(gè)影響因素[5- 6]。重力喂養(yǎng)是指將奶液倒入與胃管末端連接好的消毒過(guò)的容器中，利用自身重力使其沿胃管自然流入胃中[7]。多感官干預(yù)是基于聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)、觸覺(jué)以及前庭的刺激，可促進(jìn)神經(jīng)突觸連接的長(zhǎng)期存活，作為一種無(wú)侵入性、安全的措施，能促進(jìn)VLBWI的覺(jué)醒、行為活動(dòng)以及神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，特別是促進(jìn)經(jīng)口喂養(yǎng)進(jìn)程[8]。在郭永琴等[9]的研究中，重力喂養(yǎng)可有效促進(jìn)VLBWI的生長(zhǎng)發(fā)育，明顯縮短住院時(shí)間。多感官干預(yù)在國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道[10-11]中可促進(jìn)早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)進(jìn)程，國(guó)外也逐漸將其廣泛應(yīng)用于兒科，包括促進(jìn)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)等領(lǐng)域的特殊干預(yù)方法[12-13]。但國(guó)內(nèi)鮮有研究報(bào)道將重力喂養(yǎng)與多感官干預(yù)聯(lián)合應(yīng)用并觀察在VLBWI的經(jīng)口喂養(yǎng)和生長(zhǎng)發(fā)育。筆者采用重力喂養(yǎng)聯(lián)合多感官干預(yù)應(yīng)用在VLBWI住院期間的生長(zhǎng)發(fā)育中，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2019年1-8月我院NICU收治的極低出生體重兒作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)生后24 h內(nèi)收治NICU，出生體質(zhì)量為1 000～1 500 g。(2)生命體征穩(wěn)定：心率在120～160次/min、呼吸<60次/min、空氧混合儀鼻導(dǎo)管吸氧氧濃度<40%。(3)全管飼喂養(yǎng)、未開(kāi)始經(jīng)口喂養(yǎng)。(4)知情并同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)進(jìn)行機(jī)械通氣輔助通氣者。(2)有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥。(3)胃腸道畸形。(4)無(wú)法進(jìn)行經(jīng)口喂養(yǎng)者。(5)視覺(jué)或聽(tīng)覺(jué)功能障礙。(6)嚴(yán)重感染。剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究期間病情變化退出研究者。(2)因特殊原因提前出院或轉(zhuǎn)院。根據(jù)樣本量計(jì)算公式并結(jié)合以往研究[11]得出樣本量為28例，為了防止樣本量丟失，將樣本量擴(kuò)大15%，最終納入32例VLBWI，運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，各16例。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)同意，所有患兒家屬簽署知情同意書(shū)。兩組患兒性別、胎齡等一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒一般資料情況

1.2方法 病室內(nèi)溫度控制在22～24 ℃，濕度保持在55%～65%；根據(jù)體質(zhì)量和體溫動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)暖箱溫度；襁褓包裹模擬宮內(nèi)環(huán)境并定時(shí)調(diào)節(jié)暖箱內(nèi)的光線，模擬晝夜變化給予患兒發(fā)育支持性護(hù)理；每隔6 h進(jìn)行一次口腔和眼部護(hù)理；根據(jù)需要進(jìn)行臍部護(hù)理；遵醫(yī)囑經(jīng)口喂養(yǎng)后，每次喂養(yǎng)時(shí)抬高患兒床頭，使患兒偏向一側(cè)，喂養(yǎng)完畢進(jìn)行拍背排氣，防止嗆咳。喂養(yǎng)時(shí)及喂養(yǎng)完畢嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征，若出現(xiàn)心率、血氧飽和度下降立即停止喂養(yǎng)。

1.2.1對(duì)照組 根據(jù)醫(yī)囑在生后24 h內(nèi)開(kāi)奶，開(kāi)奶量為10～20 mL/(kg·d)，根據(jù)耐受情況和醫(yī)囑給予加奶，加奶速度為10～30 mL/(kg·d)，喂養(yǎng)間隔時(shí)間為3 h，每次喂養(yǎng)前用注射器輕輕回抽，若無(wú)殘留量則緩慢間斷推入營(yíng)養(yǎng)配方奶，再注入少量溫化的滅菌注射用水沖管。

1.2.2觀察組 開(kāi)奶量、加奶速度和喂養(yǎng)間隔時(shí)間同對(duì)照組，每次喂養(yǎng)前用注射器輕輕回抽，無(wú)殘留量則將胃管末端連接注射器，懸掛于暖箱上方的通氣孔，針筒與VLBWI的嘴唇水平面垂直，距離嘴唇15～20 cm[14]，將配方奶倒入注射器，利用奶液的自身重力沿著胃管流入胃內(nèi)，在結(jié)束時(shí)也注入少量溫化的滅菌注射用水沖管。同時(shí)給予多感官干預(yù)，包括10 min的聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)、觸覺(jué)刺激(撫觸的方法及順序采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)法操作標(biāo)準(zhǔn)[15])和5 min的前庭刺激，干預(yù)頻次為2次/d。干預(yù)內(nèi)容見(jiàn)表2。干預(yù)時(shí)若患兒出現(xiàn)血氧、心率下降、呼吸困難等反應(yīng)則立即停止。

表2 多感官干預(yù)內(nèi)容

1.2.3質(zhì)量控制 在干預(yù)措施實(shí)施前，由研究人員組織專(zhuān)家對(duì)NICU的護(hù)士進(jìn)行理論及操作的培訓(xùn)，通過(guò)考核者被納為實(shí)施人員；每個(gè)患兒每日的干預(yù)措施喂養(yǎng)觀察和護(hù)理記錄均由其責(zé)任護(hù)士完成，干預(yù)措施的實(shí)施由當(dāng)日組長(zhǎng)檢查；納入的護(hù)士要求在NICU的工作年限≥3年、職稱(chēng)是護(hù)師及以上；對(duì)數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計(jì)分析人員實(shí)施盲法。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1FI發(fā)生率 FI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[16]為不充足的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)攝入量(除正常操作之外≥48 h的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)量無(wú)增加或被中斷)和至少出現(xiàn)以下胃腸道癥狀之一(胃殘留量≥此次喂養(yǎng)前4個(gè)小時(shí)內(nèi)喂養(yǎng)量的50%、24 h內(nèi)嘔吐胃內(nèi)容物≥2次、24 h內(nèi)腹瀉次數(shù)≥4次、腹脹、腹痛、黑便、便中帶血)。

1.3.2喂養(yǎng)表現(xiàn) 國(guó)內(nèi)常用指標(biāo)包括[17]喂養(yǎng)成效(進(jìn)食初5 min攝入奶量占醫(yī)囑奶量的比例)、喂養(yǎng)效率(平均每分鐘攝入奶量)、攝入奶量比(單次經(jīng)口攝入奶量占醫(yī)囑奶量的比例)。

1.3.3全經(jīng)口喂養(yǎng)過(guò)渡時(shí)間 開(kāi)始經(jīng)口喂養(yǎng)≥5 mL/次到經(jīng)口喂養(yǎng)奶量為120 mL/(kg·d),且48 h不需要胃管喂養(yǎng)[17]。

1.3.4生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo) (1)恢復(fù)至出生體質(zhì)量時(shí)間。(2)體質(zhì)量增長(zhǎng)速度：每日固定時(shí)間點(diǎn)測(cè)量體重，計(jì)算方法為(轉(zhuǎn)出NICU或出院時(shí)體質(zhì)量-入院時(shí)體質(zhì)量)÷入院天數(shù)。(3)頭圍增長(zhǎng)速度：每周固定時(shí)間測(cè)量頭圍，計(jì)算方法為：(轉(zhuǎn)出NICU或出院時(shí)頭圍-入院時(shí)頭圍)÷入院周數(shù)。(4)身長(zhǎng)增長(zhǎng)速度：每周固定時(shí)間測(cè)量身長(zhǎng)，計(jì)算方法為：(轉(zhuǎn)出NICU或出院時(shí)身長(zhǎng)-入院時(shí)身長(zhǎng))÷入院周數(shù)。

1.3.5胃管留置時(shí)間、在NICU內(nèi)的住院時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1兩組患兒喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率、喂養(yǎng)表現(xiàn)、全經(jīng)口喂養(yǎng)過(guò)渡時(shí)間比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率、喂養(yǎng)表現(xiàn)、全經(jīng)口喂養(yǎng)過(guò)渡時(shí)間比較

2.2兩組患兒生長(zhǎng)發(fā)育速度比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組患兒生長(zhǎng)發(fā)育速度比較

2.3兩組患兒胃管留置時(shí)間、住院時(shí)間比較 見(jiàn)表5。

表5 兩組患兒胃管留置時(shí)間、住院時(shí)間比較 d

3 討論

美國(guó)兒科學(xué)會(huì)指出全經(jīng)口喂養(yǎng)是早產(chǎn)兒出院的標(biāo)準(zhǔn)之一[18]，VLBWI口腔運(yùn)動(dòng)能力發(fā)育不完善，存在不同嚴(yán)重程度的吸吮、吞咽功能障礙，盡管胃腸道功能已達(dá)到適應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的目標(biāo)，但還需長(zhǎng)期依靠胃管進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)攝入，管飼時(shí)間長(zhǎng)導(dǎo)致住院時(shí)間長(zhǎng)、生長(zhǎng)發(fā)育緩慢，對(duì)近期體格生長(zhǎng)及遠(yuǎn)期各系統(tǒng)的發(fā)育均產(chǎn)生較大影響，所以提供發(fā)育支持性護(hù)理可改善吸吮-吞咽模式、有效縮短全經(jīng)口喂養(yǎng)的過(guò)渡時(shí)間，是促進(jìn)VLBWI生長(zhǎng)發(fā)育的重要舉措。

3.1重力喂養(yǎng)聯(lián)合多感官干預(yù)能改善喂養(yǎng)表現(xiàn) 按照Pickler等[19]提出的早產(chǎn)兒喂養(yǎng)準(zhǔn)備模式，其核心觀點(diǎn)是喂養(yǎng)準(zhǔn)備行為與喂養(yǎng)結(jié)局密切相關(guān)，喂養(yǎng)準(zhǔn)備行為以及喂養(yǎng)結(jié)局相輔相成、相互調(diào)節(jié)。由管飼過(guò)渡為完全經(jīng)口喂養(yǎng)是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，其中喂養(yǎng)表現(xiàn)主要取決于口周肌肉運(yùn)動(dòng)能力和呼吸-吸吮-吞咽協(xié)調(diào)能力，給予重力喂養(yǎng)可避免一次性注入大量空氣，減輕胃腸道的負(fù)擔(dān)，從而心肺系統(tǒng)壓力體征少，減輕對(duì)呼吸系統(tǒng)的壓力，有利于呼吸-吸吮-吞咽的協(xié)調(diào)。胎兒在母體內(nèi)與外界聲音隔絕，母親的聲音與心跳能通過(guò)宮腔內(nèi)羊水傳導(dǎo)對(duì)胎兒形成聽(tīng)覺(jué)刺激，有研究[20-21]表明，在暖箱內(nèi)模擬宮內(nèi)環(huán)境，母親的聲音對(duì)患兒形成的聽(tīng)覺(jué)刺激能讓患兒更放松，增加血氧飽和度和生理穩(wěn)定性，促進(jìn)神經(jīng)及認(rèn)知發(fā)展，可對(duì)外界刺激作出自我調(diào)節(jié)；加上撫觸、視覺(jué)和前庭刺激也可促進(jìn)神經(jīng)發(fā)育，促進(jìn)喂養(yǎng)前處于覺(jué)醒狀態(tài)、增加喂養(yǎng)前的準(zhǔn)備行為，間接增強(qiáng)吸吮和吞咽能力，從而在喂養(yǎng)時(shí)能很好管理呼吸-吸吮-吞咽之間的相互協(xié)調(diào)，提高吸吮速度和經(jīng)口攝入奶量，對(duì)經(jīng)口喂養(yǎng)形成“正反饋”，從而改善經(jīng)口喂養(yǎng)表現(xiàn)、加快喂養(yǎng)進(jìn)程，進(jìn)而胃管留置時(shí)間和住院時(shí)間也隨之縮短。

3.2重力喂養(yǎng)聯(lián)合多感官干預(yù)能促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育 健康的早產(chǎn)兒通常在36～38周時(shí)才建立經(jīng)口喂養(yǎng)技能，VLBWI對(duì)比健康的早產(chǎn)兒需要更長(zhǎng)的時(shí)間建立經(jīng)口喂養(yǎng)的能力，加上FI的發(fā)生而減少喂養(yǎng)量甚至中斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，這是發(fā)生宮外發(fā)育遲緩的重要原因。研究[22- 23]指出,宮外發(fā)育遲緩與幼年及青年時(shí)期瘦弱和矮小有關(guān)。預(yù)防和最小化宮外發(fā)育遲緩的不良后果是可控的。一方面，生理性體質(zhì)量下降是新生兒正常發(fā)育過(guò)程中的生理變化，一般在生后10 d自主恢復(fù)，但恢復(fù)時(shí)間也反映了營(yíng)養(yǎng)的攝入情況。本研究中觀察組平均比對(duì)照組提前了3 d，原因可能是VLBWI的胃處于水平狀態(tài)且賁門(mén)括約肌較松弛，易發(fā)生返流和嘔吐，重力喂養(yǎng)時(shí)，適當(dāng)增加胃管的留置長(zhǎng)度可減輕奶液對(duì)食道的刺激，減少返流和嘔吐，從而增加總能量的攝入。另一方面，NICU內(nèi)監(jiān)護(hù)儀器的報(bào)警聲能造成患兒的睡眠紊亂[24-25]，不利于生長(zhǎng)發(fā)育，而母親的聲音以及前庭刺激能給患兒一種安慰作用，可穩(wěn)定情緒、減少應(yīng)激行為、降低能量消耗，使得患兒有更好的睡眠質(zhì)量，間接促進(jìn)體格生長(zhǎng)。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育方面，視覺(jué)發(fā)育是基本特點(diǎn)，運(yùn)用顏色鮮艷的小球和溫和的聲音可對(duì)視覺(jué)、肌肉產(chǎn)生刺激，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)能力的發(fā)育，增強(qiáng)口腔的吸吮和吞咽；撫觸或腹部按摩不僅可幫助VLBWI在喂養(yǎng)前達(dá)到覺(jué)醒狀態(tài)，還能通過(guò)皮膚刺激對(duì)大腦傳遞信號(hào)，調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，增加攝入奶量、加快消化吸收和排泄的速度，促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育，所以VLBWI的體質(zhì)量、頭圍、身長(zhǎng)增長(zhǎng)速度均較常規(guī)喂養(yǎng)快，這與既往研究[12]結(jié)果相似。

3.3重力喂養(yǎng)聯(lián)合多感官干預(yù)能有效減少喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率 FI是由多種生理病理等因素綜合造成，其中，喂養(yǎng)方式是導(dǎo)致FI的外部因素之一[26]，重力喂養(yǎng)可減慢奶液流入胃內(nèi)的速度，對(duì)胃腸道的壓力較小，且間歇重力喂養(yǎng)符合自身吸吮吞咽的速度和節(jié)律；觸覺(jué)作為機(jī)體發(fā)育最早的感覺(jué)器官，適當(dāng)?shù)膿嵊|或按摩能刺激迷走神經(jīng)，胃動(dòng)素和胃泌素的分泌增加，可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，提高胃腸道對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收與排泄，減輕腹脹、嘔吐等癥狀和體征、每日奶量的攝入也明顯增加，F(xiàn)I發(fā)生率有效降低[27]。

3.4本研究存在的局限性 由于NICU采用無(wú)陪護(hù)理模式，本研究多感官干預(yù)實(shí)施者是NICU的護(hù)士，未納入患兒的父母，指導(dǎo)患兒父母實(shí)施干預(yù)措施是否能達(dá)到更好的效果還有待進(jìn)行多中心、大樣本同期隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行研究；另外，有研究[28]指出早產(chǎn)兒早期接受多感官干預(yù)可促進(jìn)生后2～3歲的語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)能力的發(fā)育，由于本研究的研究時(shí)間和研究小組成員人數(shù)有限等，未對(duì)多感官干預(yù)對(duì)VLBWI遠(yuǎn)期的神經(jīng)行為發(fā)育進(jìn)行追蹤報(bào)道，是可進(jìn)一步研究的方向。但重力喂養(yǎng)的高度暫無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因奶液的流速與胃管懸掛高度有關(guān)之外還與胃管的內(nèi)徑、長(zhǎng)度等有關(guān)，個(gè)體化的胃管懸掛高度還有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，VLBWI生后的生長(zhǎng)發(fā)育受疾病、環(huán)境、院內(nèi)治療與護(hù)理操作等影響，但很大程度上取決于合適的喂養(yǎng)方式及早期促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育的干預(yù)措施，本研究顯示重力喂養(yǎng)聯(lián)合多感官干預(yù)符合VLBWI生理發(fā)育規(guī)律，幫助VLBWI對(duì)外界刺激作出應(yīng)對(duì)反應(yīng)，增加喂養(yǎng)前的準(zhǔn)備行為促進(jìn)經(jīng)口喂養(yǎng)，因而在一定程度上降低喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率、促進(jìn)口腔吸吮及吞咽功能的發(fā)育，縮短全經(jīng)口喂養(yǎng)過(guò)渡時(shí)間和住院時(shí)間，對(duì)VLBWI的生長(zhǎng)發(fā)育起到輔助促進(jìn)作用，進(jìn)而對(duì)患兒家庭的社會(huì)關(guān)系與心理健康也起到促進(jìn)作用。因此，可考慮在臨床推廣。