凡國(guó)華 宋亞男 孫靜云 盧開信

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院 1.呼吸科；2.中醫(yī)科，江蘇 揚(yáng)州 225001)

化療是肺癌重要的治療手段，化療藥物在殺滅腫瘤細(xì)胞的同時(shí)也會(huì)產(chǎn)生許多毒副反應(yīng)，例如消化道反應(yīng)、睡眠障礙、骨髓抑制等，其中睡眠障礙的發(fā)生率高達(dá)69.2%～79.6%，為正常人群的3倍[1-2]。對(duì)于肺癌化療患者而言，睡眠障礙可導(dǎo)致患者的免疫功能下降，加重化療的不良反應(yīng)，嚴(yán)重者甚至影響腫瘤患者的治療及康復(fù)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)睡眠障礙的治療方法主要為藥物治療，具有方便、快捷等優(yōu)勢(shì)，但長(zhǎng)期服用有日間宿醉作用、成癮性和反彈性失眠等不良反應(yīng)，影響了患者正常的工作和生活[3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為睡眠障礙屬“不寐”“少寐”或“不得臥”的范疇。一項(xiàng)乳腺癌睡眠障礙相關(guān)的深度訪談[4]顯示, 當(dāng)患者意識(shí)到睡眠問題時(shí), 喜歡尋求中醫(yī)方面的幫助。而研究也證實(shí)中醫(yī)藥物及非藥物療法對(duì)腫瘤相關(guān)性睡眠障礙療效確切，如中醫(yī)的針刺療法等[5]。撳針又稱埋針法，是將特制的小型針具固定于腧穴部位的皮內(nèi)并較長(zhǎng)時(shí)間的留針，產(chǎn)生持續(xù)刺激作用，以調(diào)整經(jīng)絡(luò)臟腑功能，達(dá)到防治疾病的目的。本研究采用撳針耳穴聯(lián)合腧穴干預(yù)肺癌化療患者的睡眠障礙，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選取2018年4-12月我院呼吸科收治的化療期間出現(xiàn)睡眠障礙的肺癌患者97例為研究對(duì)象，均采用以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療方案。根據(jù)入院的時(shí)間順序進(jìn)行編碼，按隨機(jī)數(shù)字表將患者分為觀察組49例和對(duì)照組48例。觀察組予撳針耳穴聯(lián)合腧穴，對(duì)照組予以口服艾司唑侖片。診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的2012版《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]和《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》中非器質(zhì)性失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，擬定睡眠障礙的臨床表現(xiàn):入睡困難、易醒，醒后難以入睡伴或不伴多夢(mèng)、醒后疲乏、精神萎靡等。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)組織學(xué)、細(xì)胞學(xué)確診為肺癌的患者。(2)年齡≥18歲，卡氏功能狀態(tài)評(píng)分(KPS)≥60分，預(yù)計(jì)生存3個(gè)月以上。(3)化療前患者睡眠正常，無睡眠障礙。(4)有正常溝通交流能力，能夠理解并完成問卷調(diào)查。(5)符合醫(yī)院倫理委員會(huì)要求，患者自愿受試，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有嚴(yán)重的心、腦、肝、腎及其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。(2)正在接受其他可能引起睡眠障礙的藥物治療。(3)耳穴或體穴處皮膚有破潰、濕疹等不宜進(jìn)行撳針埋針。(4)對(duì)乙醇或撳針膠布過敏。兩組患者在年齡、性別、組織學(xué)分型、文化程度等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2方法 兩組患者均根據(jù)護(hù)理常規(guī)給予護(hù)理措施：(1)了解患者一般情況，評(píng)估患者日常睡眠習(xí)慣，創(chuàng)造安靜舒適的睡眠環(huán)境。(2)加強(qiáng)心理護(hù)理，對(duì)有緊張、焦慮、恐懼情緒的患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)。(3)向其講解促進(jìn)睡眠的方法，如睡前熱水泡腳、進(jìn)行全身肌肉放松和腹式呼吸運(yùn)動(dòng)等。(4)指導(dǎo)多進(jìn)食清淡易消化食物，晚餐勿過飽，睡前可飲少量熱牛奶。(5)幫助患者建立良好的睡眠習(xí)慣，如限制白天睡眠時(shí)間(≤40 min)、下午適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等。

1.2.1對(duì)照組 采用西藥治療，口服艾司唑侖片(常州四藥制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H32020450，規(guī)格：1 mg/片)，1 次/d，1 片/次，于每晚睡前30 min服用，持續(xù)治療1周。

1.2.2觀察組 采用撳針耳穴聯(lián)合腧穴治療。為保證撳針治療操作的準(zhǔn)確性、規(guī)范性，操作者均由針灸專業(yè)主任醫(yī)師專門培訓(xùn)并考核合格,取得操作資質(zhì)的護(hù)士進(jìn)行操作。取穴[8]：腧穴選擇百會(huì)、神門(雙)、足三里、三陰交；耳穴選擇神門、心、皮質(zhì)下、垂前。協(xié)助患者取舒適體位，暴露操作部位，選好穴位，用酒精棉簽消毒局部皮膚后，備好無菌撳針(腧穴選用 0.25 mm×2 mm一次性無菌撳針，耳穴選用 0.22 mm×1.3 mm一次性無菌撳針)，持小鑷子夾取撳針對(duì)準(zhǔn)穴位垂直刺入，適力按壓撳針處，手法由輕到重，局部感覺以酸、麻、脹感為宜，每個(gè)穴位按壓2～3 min，3次/d。留針時(shí)間：常規(guī)24 h，在下次治療前取下，身體兩側(cè)交替埋針，共治療1 周。督促患者常按壓留針部位加強(qiáng)刺激，尤其在睡前加強(qiáng)刺激。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index,PSQI) 觀察兩組患者治療前、后及療程結(jié)束1周后隨訪3個(gè)不同時(shí)段的 PSQI評(píng)分[9]情況。PSQI 由23 個(gè)條目組成，其中18 個(gè)為自評(píng)條目，5個(gè)為他評(píng)條目。他評(píng)條目不計(jì)分，自評(píng)條目共設(shè)有7 個(gè)因子，每個(gè)因子0～3 分，總分為0～21 分，分值越高說明睡眠質(zhì)量越差。由于觀察組未使用鎮(zhèn)靜安眠藥，所以本研究未對(duì)催眠藥物進(jìn)行評(píng)分。

1.3.2總有效率 臨床痊愈:睡眠時(shí)間恢復(fù)正常或夜間睡眠時(shí)間≥6 h，睡眠深沉，醒后精力充沛，PSQI減分率≥75%。顯效:睡眠明顯好轉(zhuǎn)，睡眠時(shí)間增加≥3 h，睡眠深度增加，PSQI減分率為50%～74%。有效:癥狀減輕，睡眠時(shí)間較前增加<3 h，PSQI減分率為25%～49%。無效:治療后失眠無明顯改善或反而加重，PSQI減分率<25%[10]。 總有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/本組總例數(shù)×100%。

1.3.3不良反應(yīng) 觀察兩組患者接受不同治療方法干預(yù)后不良反應(yīng)(皮膚壓痛、頭昏、頭痛等)的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1兩組患者治療前后及隨訪時(shí)PSQI評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組患者治療前后及隨訪時(shí)PSQI評(píng)分比較 分

續(xù)表2 兩組患者治療前后及隨訪時(shí)PSQI評(píng)分比較 分

2.2兩組患者治療后及隨訪時(shí)及總有效率比較 見表3。

表3 兩組患者治療后及隨訪時(shí)及總有效率比較

2.3不良反應(yīng)發(fā)生情況 治療期間觀察組除按壓時(shí)有輕微疼痛外，無一例出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)；而對(duì)照組中有3例患者用藥后出現(xiàn)較嚴(yán)重的頭昏、頭痛等不適，但經(jīng)對(duì)癥處理后均好轉(zhuǎn)。

3 討論

有研究[11-12]顯示，肺癌患者化療期間的睡眠障礙發(fā)生率較高。其致病因素主要包括：(1)對(duì)化療藥物與方法缺乏相應(yīng)的認(rèn)知，對(duì)治療結(jié)果的擔(dān)心和焦慮等負(fù)性心理狀態(tài)。(2)化療所導(dǎo)致的副作用，如食欲不振、惡心嘔吐、便秘等軀體不適。(3)肺癌疾病治療所產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)壓力和家庭責(zé)任的變化。(4)住院環(huán)境的影響等[2,13]。睡眠障礙雖不會(huì)危及生命，但卻嚴(yán)重影響腫瘤患者的康復(fù)與治療。目前，針對(duì)腫瘤化療期間睡眠障礙的藥物治療方法較為單一，一般以苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠類藥物為主，艾司唑侖作為臨床上常用于治療睡眠障礙的苯二氮卓類藥物，其安全性和療效性已得到醫(yī)學(xué)界的普遍認(rèn)可，但鎮(zhèn)靜催眠類藥物的不良反應(yīng)也較多，例如宿醉效應(yīng)、嗜睡、乏力、震顫、共濟(jì)失調(diào)及定向障礙等，長(zhǎng)期使用容易產(chǎn)生耐受性和依賴性，停藥或快速減量后出現(xiàn)復(fù)發(fā)、反跳性癥狀及戒斷反應(yīng)[14]。近年來,苯二氮卓類藥物的濫用和依賴性也已引起人們的廣泛關(guān)注。臨床亟待采用一種既能有效改善肺癌患者化療期間的睡眠障礙又沒有毒副作用的治療方法。

3.1撳針療法可降低肺癌化療患者PSQI評(píng)分，改善患者的睡眠障礙 中醫(yī)認(rèn)為，肺癌化療期間發(fā)生的睡眠障礙與肺部基礎(chǔ)疾病、化療治療因素密切相關(guān)。其病因病機(jī)可概括為“陰陽、氣血、臟腑功能失調(diào)，以致神明被擾，神不安舍”故而治療的關(guān)鍵在于調(diào)整臟腑陰陽，寧心安神。針對(duì)睡眠障礙，歷來諸多學(xué)者采用中藥內(nèi)服、針灸、刺血等中醫(yī)療法取得較好療效[15]。但化療患者多有胃腸道不適，服用味苦的湯劑也更為困難；而許多患者對(duì)針灸、刺血等有創(chuàng)性治療往往不愿接受，所以撳針作為一種既安全有效又幾乎沒有痛苦的針刺治療方法受到患者和醫(yī)護(hù)人員的青睞。通過將撳針固定于穴位部位的皮內(nèi)并較長(zhǎng)時(shí)間的留針，可產(chǎn)生持續(xù)刺激作用，調(diào)整經(jīng)絡(luò)臟腑功能，達(dá)到防治疾病的目的。本研究耳穴處方中神門穴能鎮(zhèn)靜安神、止痛止暈；心穴有寧心安神，疏通經(jīng)脈、清心養(yǎng)血的作用；垂前穴可安神定志，行氣止痛，是失眠的特效穴；皮質(zhì)下穴能調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)的興奮與抑制，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛[16-17]。腧穴中百會(huì)穴為各經(jīng)脈氣會(huì)聚之處，具有調(diào)節(jié)機(jī)體陰陽平衡，安神定志的功效；足三里穴具有調(diào)理脾胃，和胃安神之功效；神門穴具有扶正祛邪、寧心安神的作用；三陰交具有調(diào)節(jié)三陰經(jīng)經(jīng)氣,疏肝理脾,養(yǎng)血安神,調(diào)理陰陽平衡的作用[18-19]。諸穴合用，有調(diào)整臟腑功能，安神助眠之功效。本研究中隨訪時(shí)兩組PSQI總分及部分維度評(píng)分較治療前有所降低，但較治療后有所升高，其中以對(duì)照組數(shù)值回升更加明顯，考慮可能與撳針深入皮下，刺激集中，且不易脫落，保持了刺激的持續(xù)性，從而獲得了更加持久的效應(yīng)。

3.2撳針療法諸穴合用，可持續(xù)改善肺癌化療患者的睡眠障礙癥狀 根據(jù)中醫(yī)理論，化療藥物屬于毒邪，易損脾胃，或憂思過度，思慮傷脾，均可致脾失健運(yùn)，生化乏源，營(yíng)血虧虛，心神失養(yǎng)，導(dǎo)致不寐。其病位在心，涉及肝、腎、脾、胃等臟腑，而耳穴與臟腑關(guān)系密切，人體的各個(gè)臟器在耳朵上的相應(yīng)部位都有反應(yīng)點(diǎn)，通過對(duì)耳部穴位有規(guī)律的刺激，具有調(diào)氣和血、協(xié)調(diào)臟腑陰陽的功效。由于化療患者失眠原因復(fù)雜，頑固難治，故同時(shí)配合腧穴百會(huì)、神門、足三里、三陰交撳針治療以增強(qiáng)其療效。表3顯示，治療后觀察組總有效率低于對(duì)照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但隨訪時(shí)觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。也表明采用無創(chuàng)的撳針療法可以獲得與服用艾司唑侖類似的治療作用，且治療作用的時(shí)間更持久。

3.3應(yīng)用撳針療法治療肺癌化療患者睡眠障礙無明顯毒副作用 本研究中撳針組經(jīng)腧選用0.25 mm×2 mm 一次性無菌撳針，耳穴選用 0.22 mm×1.3 mm 一次性無菌撳針，針體細(xì)微，除按壓時(shí)會(huì)有輕微疼痛外，其他無明顯不良反應(yīng)，同時(shí)，撳針深入皮下，未達(dá)組織深層，不會(huì)傷及大血管及神經(jīng)干，無明顯疼痛、出血等不良反應(yīng)[20]；而對(duì)照組服用苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠類藥物艾司唑侖后，有3例患者出現(xiàn)較嚴(yán)重的頭昏、頭痛等不適，說明采用撳針治療肺癌化療患者的睡眠障礙比服用鎮(zhèn)靜催眠類藥物更加安全、放心。

綜上所述，撳針和口服艾司唑侖均能改善肺癌化療相關(guān)性睡眠障礙患者的睡眠情況，停藥7 d隨訪時(shí)兩組均具有一定的遠(yuǎn)期療效，但撳針遠(yuǎn)期療效較藥物治療為優(yōu)，且治療過程中撳針組未出現(xiàn)局部疼痛、出血等不良反應(yīng)。本研究結(jié)合耳穴與腧穴的治療優(yōu)勢(shì)，通過淺刺而久留針的方式，不僅減少了針刺過程中的疼痛，消除患者的恐懼感，且延長(zhǎng)針刺刺激時(shí)間，在改善肺癌化療患者的相關(guān)性睡眠障礙上取得良好治療效果。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，具有療效穩(wěn)定、舒適度高、無明顯副作用，對(duì)肺癌化療患者恢復(fù)正常生活及提高生活質(zhì)量意義重大，值得在臨床進(jìn)一步推廣運(yùn)用。