陳幗英

(浙江省桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院，浙江 桐鄉(xiāng) 314500)

便秘是臨床常見(jiàn)病癥，指排便次數(shù)減少和(或)糞便干燥難解，一般2 d以上無(wú)排便，是慢性腎病患者常見(jiàn)的臨床癥狀[1]。慢性腎臟病患者，由于其體內(nèi)代謝廢物蓄積、水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、內(nèi)分泌失調(diào)，引發(fā)胃腸、神經(jīng)及循環(huán)等系統(tǒng)出現(xiàn)不適，其中便秘是最常見(jiàn)的癥狀之一，在終末期腎臟病(End stage renal disease，ESRD)患者中更為常見(jiàn)。有文獻(xiàn)[2]報(bào)道，與血液透析患者相比，便秘對(duì)腹膜透析(Peritoneal dialysis,PD)患者的生活質(zhì)量影響更大，長(zhǎng)期便秘還會(huì)并發(fā)腸道菌群失調(diào)，導(dǎo)致繼發(fā)性腹膜炎影響腹膜功能，甚至危及生命[3]。因此，便秘的診治及預(yù)防對(duì)于PD患者尤為重要[4]。臨床多采用口服瀉藥，雖能緩解，但易復(fù)發(fā)，且易引起結(jié)腸炎。長(zhǎng)期濫用瀉藥會(huì)使結(jié)腸正常傳輸功能受損，治療更加困難[5]。敷臍最早見(jiàn)于東漢張仲景《金匱要略》，是中醫(yī)特色外治法之一[5]。神闕，又名臍中，是人體任脈上的要穴神[6]。通過(guò)臍部黏膜的吸收，刺激、疏通經(jīng)絡(luò)，取得通便效果。本研究采用大黃粉、枳實(shí)、厚樸、黃芩、冰片磨成粉合制成藥餅以敷臍，觀察中藥穴位敷貼對(duì)維持性腹膜透析伴便秘的治療效果，取得明顯療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年1月-2017年12月在我院住院及門(mén)診治療的維持性腹膜透析伴便秘的患者150例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)慢性腎功能衰竭維持性腹膜透析治療>6個(gè)月，規(guī)律透析。(2)符合羅馬III標(biāo)準(zhǔn)[7]的功能性便秘。(3)年齡>18歲。(4)透析充分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并消化道腫物等器質(zhì)性疾病，引起腸道狹窄及腸梗阻導(dǎo)致的便秘。(2)合并有嚴(yán)重心、肝、造血系統(tǒng)疾病。(3)對(duì)使用敷貼藥物過(guò)敏。(4)穴位貼敷部位皮膚有皮膚破損、皮膚病等。入組患者均采用廣州百特醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)的腹透液，均規(guī)律透析。透析充分性評(píng)估，參照《腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》[8]每周尿素清除指數(shù)(KT/V)≥1.7，經(jīng)評(píng)估均透析充分。PD患者因腎功能衰竭，易導(dǎo)致便秘。按隨機(jī)數(shù)字表法將150例患者分為對(duì)照組和觀察組，各75例。對(duì)照組中男39例、女36例，平均年齡(65.2±15.65)歲。觀察組中男33例、女42例；平均年齡(61.65±16.25)歲；兩組患者性別、年齡及治療前血紅蛋白、血漿白蛋白等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。本研究獲得我院倫理審查批準(zhǔn)，所有患者均獲知情同意，均簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 口服大黃蘇打片(上海黃海制藥有限責(zé)任公司， 國(guó)藥準(zhǔn)字H31022126，每片含大黃0.15 g、碳酸氫鈉0.15 g、薄荷油0.001 mL)，1～3片/次，3次/d，療程為1周。

1.2.2觀察組 采用中藥敷貼于神闕穴。穴位敷貼藥物組成：取生大黃粉10 g、枳實(shí)12 g、厚樸10 g、黃芩10 g、冰片6 g以甘油拌成糊狀，制成藥餅(一元硬幣大小)。貼敷方法：先用蘸有甘油的棉簽清潔臍部，將藥餅置于神闕穴上，并輕輕按壓，外貼8 cm×8 cm的敷貼加強(qiáng)固定。貼敷時(shí)間：持續(xù)貼敷6 h，每日更換，1周為1個(gè)療程。若出現(xiàn)排便，及時(shí)取下。使用透氣材質(zhì)的敷貼，在貼敷過(guò)程中注意貼敷部位的護(hù)理，防止敷貼脫落，觀察局部皮膚破損等狀況。如發(fā)現(xiàn)患者貼敷皮膚部位出現(xiàn)紅腫現(xiàn)象，則改換貼敷敷料等。入組的住院患者及門(mén)診患者敷貼方法統(tǒng)一，住院患者由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)完成貼敷操作及相關(guān)護(hù)理，門(mén)診患者由門(mén)診腹透護(hù)士采用集體授課與個(gè)體培訓(xùn)相結(jié)合方式對(duì)患者或其家屬進(jìn)行操作及相關(guān)護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后，由患者自己或其家屬進(jìn)行居家貼敷治療。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1便秘癥狀 采用2005年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)肛腸外科學(xué)組制定的“便秘癥狀及療效評(píng)估問(wèn)卷[9]”進(jìn)行評(píng)價(jià)，此問(wèn)卷包括六大問(wèn)題：排便困難；糞便性狀；排便時(shí)間；下墜、不盡、脹感；排便頻率；腹脹。每項(xiàng)問(wèn)題分為4級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，按照不同程度分別記0～3分，分?jǐn)?shù)越高表示該問(wèn)題癥狀越重，6方面問(wèn)題分?jǐn)?shù)相加得出癥狀總分。治療1周后，兩組患者進(jìn)行療效比較。

1.3.2療效評(píng)價(jià) 根據(jù)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]評(píng)定療效。痊愈：2 d以?xún)?nèi)排便，便質(zhì)轉(zhuǎn)潤(rùn)，解時(shí)通暢，伴隨癥狀消失；顯效：2 d以?xún)?nèi)排便，便質(zhì)轉(zhuǎn)潤(rùn)，排便欠暢，伴隨癥狀緩解；有效：3 d內(nèi)排便，便質(zhì)先干后軟，排便欠暢，伴隨癥狀緩解；無(wú)效：癥狀無(wú)改善。有效率=(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1兩組患者治療前后便秘癥狀積分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后便秘癥狀積分比較

2.2兩組患者臨床療效比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者臨床療效比較 例

3 討論

PD患者一旦發(fā)生便秘，可導(dǎo)致該類(lèi)患者特有的并發(fā)癥，包括腹膜透析導(dǎo)管移位、功能不良、引流障礙[11-12]，嚴(yán)重者還可導(dǎo)致腸源性腹膜炎的發(fā)生[13-15]，甚至PD技術(shù)失敗[4]。臨床上常用大黃蘇打片或含有大黃成分的藥物口服治療便秘，通過(guò)刺激大腸，使其運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)而達(dá)到通便作用。但藥物用量，個(gè)體差異大，難以控制；部分患者口服藥物困難；久服或過(guò)量服用，導(dǎo)致脾胃損傷、胃腸功能減弱，降低腸內(nèi)容物移行率。2011年國(guó)際腹膜透析學(xué)會(huì)(International society for peritoneal dialysis,ISPD)“關(guān)于降低腹膜透析相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)的意見(jiàn)書(shū)”[15]指出：應(yīng)對(duì)PD患者進(jìn)行規(guī)律排便和避免便秘重要性的培訓(xùn)及宣教，因此解決PD患者的便秘問(wèn)題不容忽視。

本研究采用大黃粉、枳實(shí)、厚樸、黃芩、冰片磨成粉合制成藥餅?zāi)毞螅褂媒Y(jié)果顯示該方法，可緩解口服藥物的弊端，且效果優(yōu)于大黃類(lèi)藥物口服?！端貑?wèn)·舉痛論》曰:“熱氣流于小腸，腸中痛，癉熱焦渴，則堅(jiān)干不得出，故痛而閉不通矣”，故腸中有熱是導(dǎo)致便秘的主要因素。大黃，是中醫(yī)常用的通便瀉火之藥；枳實(shí)，性微寒，味苦、辛、酸，歸脾、胃、大腸經(jīng)，具辛行苦降、 破氣除痞、消積導(dǎo)滯之功效[6]；厚樸行氣消積，燥濕除滿(mǎn)，有主治食積氣滯、腹脹便秘等功效；黃芩具有清熱燥濕、瀉火解毒之功；冰片具有輔助作用，可助消化，清熱散毒。此5味藥聯(lián)合使用臍敷，使藥物通過(guò)臍部皮膚，達(dá)腠理之中而至經(jīng)脈，攝入體內(nèi)津液融合而起到治療的目的[16]。因神闕穴是氣機(jī)升降、分清辨濁的要塞，臍部皮膚薄弱滲透性強(qiáng)，且臍下靜脈網(wǎng)、腹部動(dòng)脈分支豐富，利于藥物彌散吸收[17]，藥物吸收后激發(fā)經(jīng)脈之氣，從而達(dá)到瀉下通便作用。表2顯示，使用1周后，中藥穴位敷貼組患者癥狀積分，均較治療前明顯下降(P<0.01)；與對(duì)照組相比，其癥狀積分明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。表3也顯示，中藥穴位敷貼在臨床療效上明顯優(yōu)于大黃蘇打片口服，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.005)。

綜上所述，維持性腹膜透析伴便秘患者使用中藥穴位貼敷，能改善便秘癥狀，其臨床療效優(yōu)于口服大黃蘇打片，具有可推廣性。但也存在一定局限性，患者藥物過(guò)敏，或貼敷部位皮膚病變、皮膚破損以及腸道器質(zhì)性病變，有消化道腫物或腸梗阻者禁用。在臨床使用過(guò)程中需注意。