孟穎慧 范媛 張春俠 房莉 唐龍 許燕 羅雙 蔡盈

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州兒童醫(yī)院，江蘇 徐州 221006)

心電監(jiān)護(hù)儀普遍應(yīng)用于臨床工作,是值得醫(yī)護(hù)人員信任的獲取患兒各項(xiàng)生理參數(shù)的客觀準(zhǔn)確的診療儀器，因其具有警報(bào)功能，能在患兒的生理參數(shù)超出預(yù)先設(shè)置報(bào)警范圍時(shí)，發(fā)出聲、光兩種方式的“救命信號(hào)”，為早期預(yù)警急危重癥患兒出現(xiàn)危及生命的病情變化提供技術(shù)支持，提高臨床工作的安全閾值。但在臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員為提高報(bào)警的靈敏度，會(huì)縮小報(bào)警閾值設(shè)置，這就導(dǎo)致不具有臨床意義或不需要醫(yī)療和技術(shù)干預(yù)的警報(bào)次數(shù)增加，逐漸降低醫(yī)護(hù)人員對(duì)儀器的信任度和敏感性，造成報(bào)警疲勞[1-3]，由此引發(fā)的不良事件不在少數(shù)[4]。美國緊急醫(yī)療研究所(Emergency care research institute，ECRI)也連續(xù)3年將報(bào)警危害列為十大醫(yī)療技術(shù)危害之首[5-6]。目前，臨床關(guān)于提高臨床成人心電監(jiān)護(hù)報(bào)警閾值設(shè)置特異性的研究漸多，但由于小兒心率、呼吸等生理參數(shù)因年齡段不同,其正常范圍和異常值均存在很大的差異，而關(guān)于規(guī)范小兒心電監(jiān)護(hù)報(bào)警閾值設(shè)置的指南和研究鮮有報(bào)道。我院急診病房收治患兒中呼吸系統(tǒng)疾病約占80%，其中危重癥患兒約占20%，病情變化迅速，需要密切關(guān)注其呼吸頻率、心率、血壓、SpO2等生理參數(shù)的變化、及時(shí)識(shí)別出呼吸衰竭和休克的患兒[7]。因此，合理設(shè)置生理參數(shù)的報(bào)警閾值，提高警報(bào)的敏感性和特異性，可為醫(yī)護(hù)人員早期識(shí)別危重癥，快速處理提供客觀依據(jù)。警戒值(Vital Values或Alert Values)是2007年Lundberg[8]從危急值(Critical Value或Panic Value)的概念引申而來。當(dāng)有危急值出現(xiàn)時(shí)，表明該患者可能正處于生命危急的邊緣狀態(tài)，此時(shí)如果臨床醫(yī)生及時(shí)得到檢查信息，就可及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行有效地干預(yù)和治療，從而挽救患者的生命；如不能及時(shí)得到危急值信息，則可能失去最佳的治療機(jī)會(huì)，出現(xiàn)嚴(yán)重后果。鑒此，我院基于警戒值的理念修訂了“小兒心電監(jiān)護(hù)報(bào)警閾值設(shè)置規(guī)范”并在急診病房中進(jìn)行臨床驗(yàn)證，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選取2017年10月-2018年3月我院急診病房收治的218例患兒作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各114例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院診斷為呼吸系統(tǒng)疾病。(2)需使用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測病情≥72 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)≤28 d的新生兒。(2)合并其他系統(tǒng)疾病。(3)有監(jiān)護(hù)特殊目標(biāo)值醫(yī)囑的患兒。剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)需建立人工氣道的患兒。(2)監(jiān)護(hù)儀未設(shè)置報(bào)警范圍或關(guān)閉警報(bào)報(bào)警音的患兒。最終納入203例，對(duì)照組97例(剔除17例)，觀察組106例(剔除8例)。對(duì)照組中男65例、女32例，年齡4月～7歲，報(bào)警閾值設(shè)置依照我院2014年以成人報(bào)警閾值為基線修訂的“心電監(jiān)護(hù)儀使用規(guī)范”執(zhí)行；觀察組中男58例、女48例，年齡3月～9歲，依照本研究小組基于警戒值理念修訂的“兒科心電監(jiān)護(hù)報(bào)警閾值設(shè)置規(guī)范”要求執(zhí)行；最終匯總分析203例患兒共1 723次監(jiān)護(hù)儀報(bào)警數(shù)據(jù)。兩組患兒的年齡、性別、疾病種類及所用的監(jiān)護(hù)儀品牌型號(hào)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患兒家長均對(duì)本研究知情同意、簽署知情同意書。

表1 兩組患兒的一般資料比較 例

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 使用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測患兒生理參數(shù)，心電監(jiān)護(hù)儀報(bào)警閾值參照2014年以成人報(bào)警閾值為基線修訂的“心電監(jiān)護(hù)儀使用規(guī)范”執(zhí)行：(1)遵醫(yī)囑設(shè)置患兒報(bào)警閾值。(2)在安靜狀態(tài)下患兒實(shí)際的呼吸、心率及血壓如在正常范圍內(nèi)波動(dòng)，其報(bào)警閾值為正常值的上下限。(3)患兒實(shí)際的呼吸、心率及血壓在異常范圍波動(dòng)時(shí)，以較為穩(wěn)定的一組生理參數(shù)作為基數(shù)，計(jì)算其±(20%～30%)的數(shù)值作上下限設(shè)定報(bào)警閾值。

1.2.2觀察組 (1)專家函詢論證：我院急危重癥?？谱o(hù)理小組使用問卷函詢的方式征求我院急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、呼吸科?？乒ぷ鹘?jīng)歷≥10年并具備高級(jí)職稱的11名醫(yī)療專家，函詢內(nèi)容為心電監(jiān)護(hù)報(bào)警閾值與“警戒值”的一致性以及界定各年齡小兒生理參數(shù)的“警戒值”范圍。經(jīng)3輪函詢，專家們一致認(rèn)為早期預(yù)警評(píng)分中有關(guān)呼吸、心率、血壓及SpO24個(gè)維度中提及的危及患兒生命體征的波動(dòng)范圍符合“警戒值”理念，可作為小兒心電監(jiān)護(hù)報(bào)警閾值上下限的界定值。(2)評(píng)估工具信效度驗(yàn)證：將“小兒危重病例評(píng)分(Pediatric critical illnessscore,PCIS)[9]”和“兒科早期預(yù)警評(píng)分(Pediatric early warning score,PEWS)[7]”作為修訂報(bào)警閾值的理論依據(jù)。PCIS以1歲為年齡界限區(qū)分心率、呼吸、血壓及SpO2等11個(gè)維度3個(gè)分值的波動(dòng)范圍，分值越低病情越重；PEWS以<3個(gè)月、3～12個(gè)月、1～4歲、4～12歲、>12歲5個(gè)年齡階段區(qū)分心率、呼吸、血壓及SpO2等11個(gè)維度5個(gè)分值的波動(dòng)范圍，分值越高病情越重；兩種評(píng)估工具的內(nèi)容效度分別為0.836、0.803，量表總Cronbch′s α分別0.776、0.823。修訂“小兒心電監(jiān)護(hù)報(bào)警閾值設(shè)置規(guī)范”(見表2)。參照此修訂執(zhí)行：(1)遵醫(yī)囑設(shè)置患兒報(bào)警閾值。(2)正常范圍設(shè)置，安靜狀態(tài)下患兒的實(shí)際呼吸、心率在正常范圍內(nèi)波動(dòng)時(shí)，報(bào)警閾值為正常值的上下限。(3)警戒值范圍設(shè)置，當(dāng)超出正常范圍且無特殊目標(biāo)值醫(yī)囑時(shí)，直接以報(bào)警高/低限作為報(bào)警閾值范圍進(jìn)行設(shè)置。(4)SpO2報(bào)警閾值直接將高/低限作為報(bào)警范圍設(shè)置。(5)血壓報(bào)警閾值按照小兒實(shí)際SBP的±20 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)進(jìn)行上下限設(shè)置，且不得超過報(bào)警高/低限。觀察組要求由N1級(jí)別及以上的護(hù)士執(zhí)行報(bào)警設(shè)置，并要求在入院時(shí)、交接班時(shí)、有病情變化時(shí)、有需醫(yī)療干預(yù)的警報(bào)發(fā)生后4個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)需對(duì)報(bào)警閾值重新評(píng)估并規(guī)范設(shè)置。

表2 小兒心電監(jiān)護(hù)報(bào)警閾值設(shè)置規(guī)范

1.2.3儀器設(shè)備檢測 本研究統(tǒng)一采用飛利浦G60心電監(jiān)護(hù)儀對(duì)患兒進(jìn)行常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，包括心率、呼吸、無創(chuàng)/有創(chuàng)血壓、SpO2等；由我院設(shè)備管理科與飛利浦廠家雙方的技術(shù)人員對(duì)37臺(tái)監(jiān)護(hù)儀的模塊、報(bào)警音靈敏度等進(jìn)行三級(jí)維護(hù)保養(yǎng)并全部匹配原裝心電導(dǎo)線、SpO2探頭及血壓袖帶和傳感器。

1.2.4培訓(xùn)與質(zhì)量控制 研究小組針對(duì)心電監(jiān)護(hù)儀的操作方法、各參數(shù)報(bào)警高/低限的臨床意義、設(shè)置時(shí)機(jī)與方法、報(bào)警級(jí)別的識(shí)別等內(nèi)容分2次對(duì)全科19名N1級(jí)別以上的護(hù)理人員進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)，全員考核合格后方進(jìn)行臨床實(shí)驗(yàn)；在研究過程中，每月進(jìn)行4次專項(xiàng)質(zhì)控檢查，每次每組隨機(jī)抽查至少5例患兒心電監(jiān)護(hù)儀的設(shè)置情況及護(hù)士對(duì)心電監(jiān)護(hù)儀報(bào)警閾值設(shè)置的掌握情況，以確保研究質(zhì)量。比較兩組患兒在實(shí)施心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測過程中報(bào)警閾值的設(shè)置及導(dǎo)聯(lián)連接等的結(jié)果顯示，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2.5數(shù)據(jù)收集 項(xiàng)目小組制定查檢表，由責(zé)任護(hù)士登錄每次報(bào)警事件的時(shí)間、報(bào)警原因、報(bào)警級(jí)別、處理措施落實(shí)情況及干擾報(bào)警因素；項(xiàng)目小組成員在質(zhì)控時(shí)回放監(jiān)護(hù)儀的“數(shù)據(jù)管理庫”統(tǒng)計(jì)報(bào)警事件例數(shù)，并對(duì)照護(hù)理記錄、病程記錄中的有關(guān)臨床處置記錄，收集兩組患兒的一般資料及入院后72 h內(nèi)報(bào)警信息數(shù)據(jù)。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)心電監(jiān)護(hù)報(bào)警數(shù)據(jù)，包括報(bào)警次數(shù)、醫(yī)療干預(yù)次數(shù)、有醫(yī)療干預(yù)無警報(bào)例次及誤報(bào)警率，誤報(bào)警率指不具有臨床意義或不需要醫(yī)療和技術(shù)干預(yù)的警報(bào)報(bào)警[10-11]。(2)兩組患兒心電監(jiān)護(hù)誤報(bào)警及真性報(bào)警因素比較。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，兩組樣本計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，使用χ2檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患兒心電監(jiān)護(hù)報(bào)警數(shù)據(jù)比較 對(duì)照組心電監(jiān)護(hù)儀報(bào)警總次數(shù)為931例次，誤報(bào)警782例次，需要進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)149例次；觀察組報(bào)警總次數(shù)為792例次，誤報(bào)警600例次，需要進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)192例次；兩組均未出現(xiàn)無報(bào)警而需要醫(yī)療干預(yù)的事件。對(duì)照組心電監(jiān)護(hù)儀的誤報(bào)警發(fā)生率為81.74%，觀察組的誤報(bào)警發(fā)生率較對(duì)照組降低了9.07%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 兩組患兒心電監(jiān)護(hù)報(bào)警數(shù)據(jù)比較

2.2兩組患兒心電監(jiān)護(hù)誤報(bào)警及真性報(bào)警因素比較 見表4和表5。

表4 兩組患兒心電監(jiān)護(hù)誤報(bào)警因素比較 例次(%)

表5 兩組患兒心電監(jiān)護(hù)真性報(bào)警因素比較 例次(%)

3 討論

3.1成人的報(bào)警閾值設(shè)置規(guī)范不適用于兒科 小兒心電監(jiān)護(hù)報(bào)警閾值設(shè)置多是依照成人標(biāo)準(zhǔn)加以修訂，以實(shí)際心率、呼吸±30%并不超出安全范圍的方法進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)報(bào)警范圍設(shè)置[10-13]，相對(duì)兒科患兒而言，其心率、呼吸等生理參數(shù)不僅在正常范圍內(nèi)會(huì)因年齡段不同而存在很大差異，且其生理參數(shù)會(huì)受非疾病因素干擾出現(xiàn)較大的波動(dòng)幅度，實(shí)際操作中不易確定“實(shí)際值”；兒科病房常使用早期預(yù)警評(píng)分判斷患兒病情的輕重，較為常用的為PCIS和PEWS[9,14]，是醫(yī)生識(shí)別潛在危重癥的客觀判定依據(jù)。臨床上，按照 “實(shí)際值”計(jì)算出的閾值上下限往往會(huì)超出早期預(yù)警評(píng)分中相應(yīng)維度分值最高的范圍，會(huì)錯(cuò)失早期干預(yù)的機(jī)會(huì)，因此成人報(bào)警閾值設(shè)置規(guī)范不適用于兒科，小兒心電監(jiān)護(hù)報(bào)警閾值設(shè)置規(guī)范應(yīng)符合小兒的生理及疾病特點(diǎn)。

3.2警戒值理念修訂報(bào)警閾值可降低誤報(bào)警發(fā)生率 小兒呼吸心跳停止的原因異于成人，多為呼吸和循環(huán)功能進(jìn)行性惡化而導(dǎo)致，因此，識(shí)別小兒危重癥需識(shí)別呼吸衰竭和休克的早期癥狀[7]。PCIS和PEWS中針對(duì)小兒危重癥的呼吸、心率、SpO2及血壓的生理參數(shù)給出了明確的數(shù)值范圍，其中，最高分值的生理參數(shù)范圍是識(shí)別發(fā)生呼吸衰竭和休克的危急值，提醒醫(yī)生及時(shí)處置，這與警戒值(Vital Values或者Alert Values)的概念相一致。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組心電監(jiān)護(hù)誤報(bào)警發(fā)生率為81.74%，與Funk等[10]的研究相一致，說明對(duì)照組的報(bào)警閾值設(shè)置方法不能夠減少誤報(bào)警率；觀察組心電監(jiān)護(hù)誤報(bào)警發(fā)生率為73.37%，相較于對(duì)照組降低了9.07%，明顯低于對(duì)照組且未出現(xiàn)無警報(bào)的病情變化，說明本研究以警戒值理念修訂的“小兒心電監(jiān)護(hù)報(bào)警閾值設(shè)置規(guī)范”可降低誤報(bào)警的發(fā)生率。

3.3報(bào)警因素歸類分析 歸類統(tǒng)計(jì)兩組患兒真性報(bào)警和誤報(bào)警因素得出真性報(bào)警種類分別為心率增快、呼吸增快、血壓不穩(wěn)定、脈氧過低報(bào)警及窒息報(bào)警，其中心率、呼吸的報(bào)警比例明顯高于其它因素的報(bào)警，由于循環(huán)與呼吸的生理參數(shù)與呼吸系統(tǒng)疾病患兒的病情變化密切相關(guān)，因此，兩組的報(bào)警閾值設(shè)置方法均具有特異性；臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員所期望的監(jiān)護(hù)報(bào)警應(yīng)兼具靈敏性和特異性的雙重特點(diǎn)[15]。在靈敏性方面，表5顯示，觀察組較對(duì)照組的心率相關(guān)報(bào)警提高了5.44%，呼吸相關(guān)報(bào)警提高了4.74%；因此，本研究以警戒值理念修訂的“小兒心電監(jiān)護(hù)報(bào)警閾值設(shè)置規(guī)范”兼具靈敏性和特異性。誤報(bào)警的種類分為患兒因素及儀器因素兩大類，其中比例較高的前3位因素為：哭鬧致心率增快、哭鬧致呼吸增快、哭鬧致血壓不穩(wěn)定，總占比分別為對(duì)照組65.21%和觀察組的63.16%。誤報(bào)警的頻發(fā)降低了醫(yī)護(hù)人員對(duì)報(bào)警的信任度，出現(xiàn)報(bào)警應(yīng)答時(shí)間延長或報(bào)警疲勞[1-3]，導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。ECRI建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)定個(gè)性化的合理的警報(bào)管理方案，為醫(yī)療護(hù)理提供真實(shí)數(shù)據(jù)，減少不良事件的發(fā)生[4,16]。雖然觀察組的誤報(bào)警率較對(duì)照組降低了2.05%，但是效果仍然不理想。但觀察組閾值設(shè)置規(guī)范中提到兩種設(shè)置方法，換種思維模式，觀察組600例次的誤報(bào)警中有一部分是按照生理參數(shù)正常范圍設(shè)置的，如全部按照警戒值設(shè)置，是否可以再次降低誤報(bào)警的發(fā)生例次，需要進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，本研究基于警戒值理念設(shè)置報(bào)警閾值，讓醫(yī)護(hù)人員重視那些可以反映需要引起我們“警戒”的事件，這與危重度評(píng)分所界定的安全范圍是一致的，契合臨床實(shí)踐，是比較容易理解且合理的報(bào)警閾值設(shè)置規(guī)范。“小兒心電監(jiān)護(hù)報(bào)警閾值設(shè)置規(guī)范”在早期識(shí)別呼吸系統(tǒng)疾病危重患兒過程中，可有效降低心電監(jiān)護(hù)儀誤報(bào)警的發(fā)生率，保障患兒的安全，提高護(hù)理人員執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的依從性。但由于本研究僅限于一家三級(jí)甲等兒童醫(yī)院的研究，后續(xù)需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步驗(yàn)證其臨床指導(dǎo)意義。