【摘 ?要】近年來隨著人們對于醫(yī)療服務(wù)需求的不斷提升，要求我國醫(yī)療行業(yè)能夠不斷完善自身的服務(wù)跟管理體系，積極推出以臨床路徑管理為主的管理創(chuàng)新。病歷記錄作為評估臨床路徑實(shí)施質(zhì)量的客觀依據(jù)，對于自身管理水平的提升也有著非常重要的意義，本文主要就針對臨床路徑病歷質(zhì)量信息化管控方法進(jìn)行了探究分析。

【關(guān)鍵詞】臨床路徑;病歷質(zhì)量;信息化管控

【中圖分類號】R197 ? ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ? ? ?【文章編號】1672-3783（2020）07-0253-01

病歷作為診療活動(dòng)的重要載體。也是臨床路徑的病歷記錄。近年來隨著我國新醫(yī)改力度的加大，要求我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)在進(jìn)行疾病診治過程中，需要將患者作為導(dǎo)向，將循證醫(yī)學(xué)作為依據(jù)，對病種診治過程中的時(shí)序進(jìn)行準(zhǔn)確掌握，借此來促進(jìn)醫(yī)療以及護(hù)理質(zhì)量得到進(jìn)一步的提升，滿足人們?nèi)找嬖鲩L的醫(yī)療服務(wù)需求。

1. 臨床路徑的病歷質(zhì)量管控重點(diǎn)

在臨床路徑管理工作中，要求管理者能夠組織醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療診療流程進(jìn)行重新的梳理、審核以及重組工作，并在循證醫(yī)學(xué)觀念基礎(chǔ)上，積極利用信息化的技術(shù)手段，進(jìn)行臨床路徑診療過程的合理確定，從而促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量得到進(jìn)一步的提升，具體內(nèi)容如下。

1.1入徑評估

入徑評估作為進(jìn)行診斷確定，并初步形成治療方案的思維過程，要求醫(yī)務(wù)人員能夠擬入經(jīng)病人明確的第一診斷，符合該病種的ICD編碼診斷跟手術(shù)操作編碼、診斷依據(jù)、或者合并癥是否會影響到路徑的執(zhí)行情況，在此基礎(chǔ)上判斷是否入該路徑，并進(jìn)行后續(xù)的原因分析工作。

1.2路徑實(shí)施流程

在臨床路徑病歷質(zhì)量管理過程中，需要基于循證醫(yī)學(xué)觀念基礎(chǔ)上進(jìn)行某一病種臨床路徑文本醫(yī)囑的確定工作，要求臨床路徑跟循證醫(yī)學(xué)目標(biāo)保持一致。在臨床路徑文本的制定過程中，需要將其作為循證醫(yī)學(xué)的具體體現(xiàn)，在結(jié)合了該地區(qū)、部門診療經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上進(jìn)行修訂工作。每一例臨床路徑病人在實(shí)施過程中，本身也是進(jìn)行循證的重要流程，需要醫(yī)務(wù)人員能夠進(jìn)一步加強(qiáng)對該環(huán)節(jié)的重視力度。對于已經(jīng)納入到臨床路徑管理中的病例，需要積極跟醫(yī)技科室的檢查資源進(jìn)行整合工作，保障所有路徑病人均可以及時(shí)的獲得化驗(yàn)跟檢查，對于病人后續(xù)診治質(zhì)量的提升也有著積極意義。

1.3變異記錄跟評估分析

在臨床路徑實(shí)施過程中會受到多種外界因素的影響，需要醫(yī)務(wù)人員結(jié)合具體實(shí)施情況，進(jìn)行路徑預(yù)期診療內(nèi)容的合理調(diào)整，具體參數(shù)包含有手術(shù)、操作以及出院時(shí)間等等。因此在患者治療過程中需要對病情進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)控，并且將病情變化情況詳細(xì)記錄在病程記錄之中，這樣可以對治療過程中的病情變異情況進(jìn)行有效應(yīng)對，還可以為分層路徑設(shè)計(jì)工作提供充足的循證依據(jù)。

1.4出路標(biāo)準(zhǔn)跟評估

病人出路徑時(shí)完成路徑治療內(nèi)容，或者以為變異進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整治療時(shí)，甚至無法完成路徑，均需要對推出路徑的情況進(jìn)行記錄跟評估。

2. 臨床路徑病歷質(zhì)量信息化監(jiān)管策略

2.1臨床路徑病歷書寫制度信息化管控

在進(jìn)行臨床路徑的病歷記錄過程中，需要保障記錄的完整性、客觀性以及詳實(shí)性，還要滿足病歷的各種書寫規(guī)范要求，讓路徑標(biāo)準(zhǔn)化診療的優(yōu)勢得以充分發(fā)揮。醫(yī)護(hù)人員首先需要進(jìn)行路徑病歷質(zhì)量的規(guī)范化管理，在結(jié)合醫(yī)院日常工作情況基礎(chǔ)上，進(jìn)行臨床路徑病歷書寫制度的制定，將臨床路徑的病歷診斷內(nèi)容都記錄在病歷質(zhì)控系統(tǒng)之中，并將其作為病案書寫的質(zhì)量監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)病歷書寫變得更加的規(guī)范化。

通過臨床路徑的實(shí)施，實(shí)現(xiàn)臨床路徑的電子化管理，也能夠?qū)ΜF(xiàn)有的病歷數(shù)學(xué)制度進(jìn)行合理修訂。該過程中需要將單病種納入到臨床路徑管理中，取消紙質(zhì)版的路徑文本，路徑病歷質(zhì)量需要納入到科室質(zhì)量考核管理中，隨后以院充足確認(rèn)ICD編碼，將其作為入路徑范圍，確保本院入經(jīng)病種的基本同質(zhì)性。

2.2構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑病歷質(zhì)量控制數(shù)字模型

臨床路徑管理系統(tǒng)中，需要做好電子化醫(yī)囑、電子病歷以及醫(yī)院信息系統(tǒng)三者的充分整合，并且具備有操作性強(qiáng)以及操作靈活的應(yīng)用優(yōu)勢。在整個(gè)設(shè)計(jì)流程之中，還需要具體到時(shí)間點(diǎn)，構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)囑并進(jìn)行自有錄入窗口的開設(shè)，同時(shí)對變異以及智能病歷質(zhì)量控制情況進(jìn)行靈活的記錄。對于具體的變異情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，在結(jié)合了變異發(fā)生原因、處理過程以及結(jié)果分析基礎(chǔ)上，進(jìn)行病歷質(zhì)量的真實(shí)評估，隨后調(diào)出變異統(tǒng)計(jì)分析表并跟病程情況進(jìn)行對比分析，對病程記錄的準(zhǔn)確性跟合理性進(jìn)行明確，借此來達(dá)到預(yù)期的病程管理效果。

2.3臨床路徑病歷書寫模板質(zhì)量管控

在電子病歷科室界面中，需要設(shè)置納入路徑管理流程之中，在進(jìn)入到路徑病人的病歷書寫界面時(shí)，系統(tǒng)會提示當(dāng)日的標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)囑目錄，未執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)囑或者增加的醫(yī)囑目錄，因此在進(jìn)行診療計(jì)劃的制定過程中，還需要對患者的病情變異原因以及分析結(jié)果進(jìn)行詳細(xì)的揭露，在電力病歷類目中也可以查詢到是否出現(xiàn)了記錄變異的情況。

此外衛(wèi)生計(jì)劃委員會需要針對單病種的質(zhì)量管理工作提出具體的要求，隨后將其納入到網(wǎng)絡(luò)直報(bào)統(tǒng)計(jì)之中，在此基礎(chǔ)上不斷提升單病種的質(zhì)量管理效果。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以積極嘗試將滯后的質(zhì)量督查工作轉(zhuǎn)變?yōu)樵\療關(guān)鍵質(zhì)量點(diǎn)的預(yù)警監(jiān)管，隨后將其納入到臨床路徑管理工作中，在醫(yī)囑中融入關(guān)鍵的質(zhì)量節(jié)點(diǎn)，還要在電力病歷的各種記錄中通過結(jié)構(gòu)化元素的方式進(jìn)行實(shí)時(shí)嵌入處理，這樣能夠形成病種的結(jié)構(gòu)化電子模板，對于單病種診療質(zhì)量的提升也有著積極意義。

3. 結(jié)束語

近年來我國醫(yī)療行業(yè)得到了非常迅速的發(fā)展，人們對于醫(yī)療服務(wù)也就提出了更高的要求。為了滿足人們的醫(yī)療服務(wù)需求，還需要各醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠積極采用臨床路徑信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)對患者病歷的有效管理，這樣可以為患者的后續(xù)治療奠定良好的基礎(chǔ)，還可以有效提升醫(yī)療以及護(hù)理質(zhì)量，縮短患者的住院時(shí)間，減少患者醫(yī)療費(fèi)用，對于我國醫(yī)療行業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展也有著非常積極的促進(jìn)意義。

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作者簡介：

榮峰（1972-）女，漢，新疆人，中級職稱，本科，研究方向：信息化管理。