戴維　莫聰　沙榮貴　戴嘉良　蔡觀河　繆輝來(lái)　包仕廷　陳明　譚小宇　李明意　陳念平

[摘要]目的 評(píng)價(jià)腹腔鏡射頻消融（LRFA）與腹腔鏡肝切除術(shù)（LH）治療慢性乙型肝炎患者相關(guān)特殊部位原發(fā)性肝細(xì)胞癌（HCC）的效果及其安全性。方法 回顧性分析2012年1月～2017年12月廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的97例慢性乙型肝炎相關(guān)特殊部位HCC患者，共116個(gè)結(jié)節(jié)。根據(jù)不同的治療方法分為兩組，LRFA組（45例）行LRFA治療，LH組（52例）采用LH方法，術(shù)后隨訪2年，比較兩組總生存率、術(shù)后肝功能變化、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 LRFA組術(shù)后瘤體完全消融率為100%。LRFA組術(shù)后1、2年總生存率為90.7%、84.0%，LH組為91.4%、82.5%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。LRFA術(shù)后丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平低于LH組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。LRFA組住院時(shí)間短于LH組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 LRFA與LH都是慢性乙型肝炎相關(guān)特殊部位HCC患者的根治方式，但是LRFA對(duì)肝功能損傷小，并發(fā)癥發(fā)生率低，拓寬了射頻消融的適用范圍，對(duì)治療特殊部位HCC更具優(yōu)勢(shì)。

[關(guān)鍵詞]慢性乙型肝炎;原發(fā)性肝細(xì)胞癌;腹腔鏡手術(shù);肝切除;射頻消融;總生存率

[中圖分類(lèi)號(hào)] R615? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）6（c）-0042-04

Clinical effect comparison of laparoscopic radiofrequency ablation and laparoscopic hepatectomy in the treatment of chronic hepatitis B virus related special location small primary liver cancer

DAI Wei? ? MO Cong? ?SHA Rong-gui? ?DAI Jia-liang? ?CAI Guan-he? ?MIAO Hui-lai? ?BAO Shi-ting? ? CHEN Ming? ?TAN Xiao-yu? ?LI Ming-yi? ?CHEN Nian-ping▲

Department of Hepatobiliary Surgery， Affiliated Hospital of Guangdong Medical University， Guangdong Province， Zhanjiang? ?524001，Chian

[Abstract] Objective To evaluate the effect and safety of laparoscopic radiofrequency ablation （LRFA） and laparoscopic hepatectomy （LH） in the treatment of chronic hepatitis B virus related special location primary liver cancer. Methods A retrospective analysis of 97 patients with chronic hepatitis B-related special site HCC patients admitted to the Affiliated Hospital of Guangdong Medical University from January 2012 to December 2017 was made， a total of 116 nodules. According to different treatment methods， they were divided into two groups. LRFA group （45 cases） received LRFA treatment， LH group （52 cases） received LH method， and were followed up for 2 years after surgery. The overall survival rate， postoperativ， liver function changes， hospital stay and incidence of complications were compared between two groups. Results The complete ablation rate of tumors in the LRFA group was 100%. The 1- and 2-year overall survival rates in the LRFA group were 90.7% and 84.0%， and those in the LH group were 91.4% and 82.5%. There was no significant difference between the two groups （P>0.05）. The level of alanine aminotransferase after LRFA was lower than that of LH group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The hospital stay in the LRFA group was shorter than that in the LH group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications between the two groups was not statistically significant （P>0.05）.Conclusion For chronic hepatitis B virus related special location small primary liver cancer， both LRFA and LH are effective. However， LRFA not only has less liver function damage and fewer complications， but also broadens the scope of application of radiofrequency ablation， which is more advantageous for treating special location liver cancer.

[Key words] Chronic hepatitis B; Primary liver cancer; Laparoscopic surgery; Liver resection; Radiofrequency ablation; Overall survival rate

原發(fā)性肝細(xì)胞癌（HCC）在我國(guó)惡性腫瘤發(fā)病率中占第二位[1]，其高發(fā)病率多與慢性乙肝感染相關(guān)。有研究顯示，慢性乙型肝炎相關(guān)HCC患者術(shù)后病毒檢測(cè)呈陽(yáng)性狀態(tài)可促使腫瘤復(fù)發(fā)和降低生存率[2]。經(jīng)皮射頻消融（PRFA）對(duì)于腫瘤直徑≤3 cm早期小HCC的療效已得到公認(rèn)，與手術(shù)切除一同被歸類(lèi)為治愈性手段[3]。但位于包膜下、膽囊旁、鄰近胃腸道、膈肌與心包特殊部位的HCC，患者往往會(huì)因行PRFA易出現(xiàn)消融不全或嚴(yán)重并發(fā)癥[4]，被迫行腹腔鏡或開(kāi)放手術(shù)切除。隨著腹腔鏡技術(shù)的越發(fā)成熟，HCC的腹腔鏡下射頻消融（LRFA）發(fā)揮了射頻消融的創(chuàng)傷小的優(yōu)勢(shì)，定位精準(zhǔn)，越來(lái)越受到肝膽外科醫(yī)師重視。采用LRFA治療特殊部位HCC文獻(xiàn)已有報(bào)道[5]，但LRFA與腹腔鏡肝切除術(shù)（LH）治療慢性乙型肝炎相關(guān)特殊部位HCC的效果對(duì)比研究，目前鮮見(jiàn)報(bào)道。本研究擬探討LRFA與LH治療慢性乙型肝炎患者相關(guān)特殊部位原發(fā)性HCC的效果及其安全性。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2012年1月～2017年12月在廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽外科確診為慢性乙型肝炎相關(guān)特殊部位原發(fā)性HCC行LRFA及LH患者的臨床資料。兩組年齡、性別、Child-Pugh分級(jí)、肝功能等基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～70歲;（2）單個(gè)腫瘤≤3 cm或 ≤2個(gè)腫瘤且直徑總和≤5 cm;（3）腫瘤位于包膜下、膽囊旁或鄰近膈肌與心包;（4）HCC診斷參考?xì)W洲肝病研究協(xié)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①甲胎蛋白升高;②計(jì)算機(jī)斷層攝影（CT）、磁共振成像（MRI）或肝超聲造影三種影像學(xué)其中兩種術(shù)前診斷原發(fā)性HCC; ③術(shù)后病理診斷為原發(fā)性HCC[5];（5）腹腔鏡手術(shù)由同一治療團(tuán)隊(duì)完成，術(shù)后患者均遵醫(yī)囑行規(guī)范抗病毒治療;（6）慢性乙型肝炎患者診斷：血清乙型肝炎表面抗原和（或）乙型肝炎病毒（HBV）脫氧核糖核酸陽(yáng)性6個(gè)月以上[6];（7）肝功能Child-Pugh分級(jí)為A或B級(jí)。（8）患者及家屬自愿選擇PRFA或LH為HCC治療方式。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前影像學(xué)證實(shí)HCC血管侵犯及肝外轉(zhuǎn)移;（2）合并其他臟器系統(tǒng)腫瘤;（3）嚴(yán)重凝血功能障礙;（4）心肺功能障礙難以接受全麻手術(shù)。

1.2設(shè)備

美國(guó)公司Tyco Cool-tip射頻消融系統(tǒng)、RITA腫瘤消融系統(tǒng)1500X型、邁德醫(yī)療科技公司S-1500射頻治療儀、美國(guó)GE公司LOGIQ9三維彩超、STORZ腹腔鏡及相關(guān)器械。

1.3手術(shù)方法

1.3.1腹腔鏡下射頻消融? 氣管插管全麻，右側(cè)抬高約30°或平臥位臍下作弧形切口置入10 mm套管針（Trocar）作為腹腔鏡鏡子探查入口，氣腹壓力維持在11～13 mmHg。腹腔鏡進(jìn)腹檢查肝臟大小、質(zhì)地、腫瘤位置及周?chē)鞴俳M織毗鄰情況。在劍突下做12 mm Trocar，置入腹腔鏡超聲探頭，全面掃描肝臟的情況，主要的目標(biāo)是明確肝腫瘤病灶的數(shù)量、大小、肝段、與周?chē)苣懝艿年P(guān)系以及排查術(shù)前檢查是否遺留其他的腫瘤病灶。利用手套注水置入腹腔、紗布填塞、腔鏡器械等進(jìn)行輔助分離與位置顯露，根據(jù)腫瘤的最大徑、形狀及部位選擇合適的射頻消融器械（RITA公司多極消融針或邁德多極或單極消融針）。射頻過(guò)程梯度調(diào)節(jié)射頻能量，根據(jù)腫瘤大小、部位、阻抗選擇合適的射頻時(shí)間。消融全程均在腔鏡直視下完成，消融范圍超過(guò)腫瘤邊緣1.0 cm以上，消融結(jié)束20 min后行肝臟超聲造影了解HCC病灶消融情況，以達(dá)到完全消融。

1.3.2 LH? 氣管插管全麻，根據(jù)腫瘤位置選擇戳孔數(shù)量及位置，行常規(guī)腹腔鏡下肝腫瘤切除術(shù)，術(shù)后標(biāo)本送病理。

1.4觀察指標(biāo)及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及處理措施。術(shù)后患者復(fù)查，前3個(gè)月內(nèi)每月1次，之后每3個(gè)月復(fù)查1次。定期跟蹤血常規(guī)、肝功能、甲胎蛋白、凝血功能、CT、MRI及超聲造影等檢查，根治（完全消融）判斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后3個(gè)月內(nèi)行CT、MRI及超聲造影等三期增強(qiáng)影像學(xué)檢查消融病灶及其周?chē)鸁o(wú)強(qiáng)化。比較兩組患者的1、2年總生存率，分析兩組術(shù)后第1天及第3天肝功能變化、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，總生存率采用Kaplan-Meier法分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組總生存率的比較

兩組手術(shù)均順利完成，術(shù)中未出現(xiàn)膽管損傷、嚴(yán)重出血等并發(fā)癥，無(wú)圍術(shù)期死亡病例?；颊咝g(shù)后隨訪3～24個(gè)月，無(wú)失訪患者，隨訪截止日期為2018年12月31日。LRFA組術(shù)后1、2年總生存率分別為90.7%、84.0%，LH組分別為91.4%、82.5%，兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（圖1）

2.2兩組術(shù)后肝功能變化、住院時(shí)間及并發(fā)癥的比較

術(shù)后第1天LRFA組ALT水平低于LH組，而同組的ALT比較，第3天水平低于第1天，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后均有部分患者出現(xiàn)發(fā)熱、胸腔積液與腹水，無(wú)肝功能衰竭情況，均予保守治療后好轉(zhuǎn)，兩組的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。LRFA組住院時(shí)間短于LH組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

原發(fā)性HCC是目前威脅我國(guó)居民健康的常見(jiàn)惡性HCC，多由慢性乙型肝炎患者轉(zhuǎn)變而來(lái)，其惡性程度高，治愈率低，在癌癥相關(guān)死亡人群中占據(jù)比例較大。乙肝病毒感染是全球原發(fā)性HCC發(fā)生中最普遍的危險(xiǎn)因素之一，并且大量研究已證實(shí)病毒感染和HCC發(fā)生之間存在關(guān)聯(lián)。據(jù)報(bào)道，與無(wú)HBV感染的患者相比，慢性HBV感染的HCC患者的療效較差[7]。當(dāng)前手術(shù)切除HCC清除率高，是根治原發(fā)性HCC和預(yù)防局部區(qū)域復(fù)發(fā)最有效的方法。但手術(shù)切除受到的限制因素較多，如患者相關(guān)因素（肝硬化、HCC多發(fā)、肝功能障礙）以及HCC相關(guān)因素（HCC大小、位置的多樣性）等[8-9]。同時(shí)HCC的復(fù)發(fā)率高，一般術(shù)后3年的復(fù)發(fā)率為40%～50%，術(shù)后5年的復(fù)發(fā)率則高達(dá)60%～70%[10]。HCC復(fù)發(fā)患者往往因殘肝體積不足或患者對(duì)再次手術(shù)的恐懼心理而喪失了腫瘤根治機(jī)會(huì)。近年來(lái)，射頻消融、乙醇注射及微波消融等微創(chuàng)治療技術(shù)更容易被這部分HCC患者接受。Kang等[11]報(bào)道以射頻消融為代表的局部治療方式在小HCC的治療上取得了良好療效。射頻消融主要原理是在使用消融針引起局部組織溫度升高到100℃以上，引起凝固性壞死，從而達(dá)到消融HCC病灶及止血目的。

目前，在臨床上常用的射頻消融包括開(kāi)腹、經(jīng)皮和腹腔鏡三種方式。對(duì)特殊部位的HCC進(jìn)行LRFA容易出現(xiàn)腫瘤破裂出血、嚴(yán)重膽道損傷、灼傷胃腸道及膈肌或引起肝衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。同時(shí)，由于位置的局限性，很難達(dá)到超過(guò)HCC邊緣外0.5 cm安全消融范圍[12]。對(duì)于包膜下、膽囊旁、鄰近胃腸道、膈肌與心包特殊部位癌患者以往只能選擇腹腔鏡或開(kāi)腹手術(shù)切除，甚至只能選擇介入、靶向等其他非根治性手段。因此，如何做到減少并發(fā)癥，又能達(dá)到HCC的完全消融，成為特殊部位HCC射頻消融研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)內(nèi)容。

LH具有創(chuàng)傷小、切口美觀、恢復(fù)快等特點(diǎn)，目前已經(jīng)廣泛用于臨床，但我國(guó)HCC患者多合并乙肝肝硬化，肝儲(chǔ)備功能下降，如行肝切除患者仍然會(huì)損失部分肝組織，術(shù)后發(fā)生肝功能不全甚至肝衰竭幾率無(wú)疑大大增加，同時(shí)部分患者對(duì)手術(shù)切肝存在一定憂慮心理而拒絕手術(shù)切肝治療，上述情況的發(fā)生無(wú)疑使部分患者喪失了獲得根治的機(jī)會(huì)。近年來(lái)，LRFA日益受到重視，腔鏡下具有更好的視野，創(chuàng)傷更小，聯(lián)合術(shù)中腔鏡超聲探頭可獲得更清晰的影像學(xué)數(shù)據(jù)，還能直視下觀察監(jiān)測(cè)術(shù)中消融情況，避免周?chē)鞴佟⒔M織損傷[13-15]。

本研究LRFA組45例患者術(shù)前影像學(xué)診斷的腫瘤均位于包膜下、膽囊旁、鄰近胃腸道、膈肌與心包特殊部位，與我科特殊部位行LH患者相比，PRFA組術(shù)后肝功能損害較輕，住院時(shí)間也明顯縮短，同時(shí)術(shù)后腹水、胸腔積液等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率兩組相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示LRFA具有較好的安全性;另外本研究結(jié)果顯示， LRFA組與LH組術(shù)后1、2年總生存率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），與Harada等[16]報(bào)道的基本相符。結(jié)果提示LRFA組治療慢性乙型肝炎相關(guān)特殊部位HCC效果明確。

本研究在運(yùn)用腹腔鏡技術(shù)的同時(shí)將射頻消融有效地結(jié)合在一起，有效治療慢性乙型肝炎相關(guān)特殊部位HCC，從而達(dá)到更精準(zhǔn)治療HCC的效果，進(jìn)一步拓寬了HCC的微創(chuàng)治療手段，為個(gè)體化治療HCC提供了新的思路與想法。本研究例數(shù)較少，隨訪時(shí)間短，仍需進(jìn)一步增加樣本量以評(píng)估遠(yuǎn)期治療效果。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Galle PR，F(xiàn)orner A，Llovet JM，et al.EASL clinical practice guidelines：management of hepatocellular carcinoma[J].J Hepatol，2018，69（1）：182-236.

[2]Chu KK， Cheung TT. Update in management of hepatocellular carcinoma in Eastern population[J].World J Hepatol，2015，7（11）：1562-1571.

[3]Na BG，Kim JM，Oh DK，et al.Clinical outcomes of laparoscopic radiofrequency ablation of single primary or recurrent hepatocellullar carcinoma（≤3 cm）[J].Ann Surg Treat Res，2017，92（5）：355-360.

[4]馮凱，馬寬生，別平.射頻消融技術(shù)在肝癌綜合治療中合理應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2016，36（6）：621-623.

[5]Bruix J，Sherman M，Llovet JM，et al.Clinical management of hepatocellular carcinoma： conclusions of the Barcelona 2000 EASL Conference-European Association for the Study of the Liver[J].J Hepatol，2001，35（3）：421-430.

[6]中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì).慢性乙型肝炎防治指南（2015年更新版）[J].臨床肝膽病雜志，2015，31（12）：1941-1960.

[7]Tanaka M，Katayama F，Kato H，et al.Hepatitis B and C virus infection and hepatocellular carcinoma in China：a review of epidemiology and control measures[J].J Epidemiol，2011，21（6）：401-416.

[8]Peng ZW，Zhang YJ，Chen MS，et al.Radiofrequency ablation with or without transcatheter arterial chemoembolization in the treatment of hepatocellular carcinoma： a prospective randomized trial[J].J Clin Oncol，2013，31（4）：426-432.

[9]Kelogrigoris M，laspas F，Kyrkou K，et al.percutaneous radiofrequency ablation for malignant liver tumours in challenging lacations[J].J Med Imaging Radiat Oncol，2012，56（1）：48-54.

[10]Song I，Rhim H，Lin HK，et al.Percutaneous radiofrequency ablation of hepatocellular carcinoma abutting the diaphragm and gastrointestinal tracts with the use of artifacial ascites：safety and technical efficacy in 143 patients[J].Eur Radiol，2009，19（11）：2630-2640.

[11]Kang TW， Lim HK， Lee MW，et al.Long-term therapeutic outcomes of radiofrequency ablation for subcapsular versus nonsubcapsular hepatocellular carcinoma：a propensity score matched study[J].Radiology，2016，280（1）：300-312.

[12]Vitale A，Peck-Radosavljevic M，Giannini EG，et al.Personalized treatment of patients with very early hepatocellular carcinoma[J].J Hepatol，2017，66（2）：412-423.

[13]陳書(shū)德，王宏光，張文智，等.腹腔鏡下射頻消融與經(jīng)皮射頻消融 治療原發(fā)性肝癌[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2018， 38（9）：1147-1150.

[14]Ito T，Tanaka S，Iwai S，et al.Outcomes of laparoscopic hepatic resection versus percutaneous radiofrequency ablation for hepatocellular carcinoma located at the liver surface： a case-control study with propensity score matching[J].Hepatol Res，2016，46（6）：565-574.

[15]Eun HS，Lee BS，Kwon IS，et al.Advantages of laparoscopic radiofrequency ablation over percutaneous radiofrequency ablation in hepatocellular carcinoma[J].Digest Dis Sci，2017，62（9）：2586-2600.

[16]Harada N，Shirabe K，Maeda T，et al.Comparison of the outcomes of patients with hepatocellular carcinoma and portal hypertension after liver resection versus radiofrequency ablation[J].World J Surg，2016，40（7）：1709-1719.

（收稿日期：2019-12-19? 本文編輯：劉振宇）