楊麗芬

福建省漳州市中醫(yī)院腦病科 363000

腦卒中是一種急性腦血管疾病，腿部麻木、神志昏迷等是其常見臨床癥狀，若治療不及時(shí)可引發(fā)偏癱、吞咽功能障礙等并發(fā)癥。吞咽功能障礙是該疾病嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可影響患者飲食與營(yíng)養(yǎng)吸收，甚至引發(fā)誤吸、吸入性肺炎等不良癥狀，增加致殘率[1-2]。因此，積極對(duì)腦卒中患者進(jìn)行誤吸風(fēng)險(xiǎn)管理以降低發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)保證患者安全，改善治療效果尤為重要。常規(guī)護(hù)理多針對(duì)已出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行干預(yù)，而忽略早期觀察、預(yù)防干預(yù)，因而護(hù)理效果不佳。預(yù)見性醫(yī)護(hù)聯(lián)合模式是醫(yī)生和護(hù)士之間形成的固定診療團(tuán)隊(duì)，給予患者綜合全面分析，提前預(yù)知護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，然后通過醫(yī)護(hù)溝通、協(xié)調(diào)共同制定護(hù)理措施[3]?；诖?，本文就預(yù)見性醫(yī)護(hù)聯(lián)合模式對(duì)腦卒中患者誤吸的應(yīng)用效果進(jìn)行觀察，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年10月—2019年10月我院收治的160例腦卒中患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各80例。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。觀察組男45例，女35例；年齡51～78歲，平均年齡(63.35±5.29)歲。對(duì)照組男43例，女37例；年齡50～80歲，平均年齡(64.09±5.15)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：《急性缺血性腦卒中急診急救中國(guó)專家共識(shí)2018》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)；無腦卒中病史；患者及家屬均知情同意；排除標(biāo)準(zhǔn)：存在精神病史；合并影響吞咽功能其他疾病，如喉癌、帕金森等；合并胃腸道疾病等。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理：口頭指導(dǎo)患者選擇糊狀食物，保持半臥位或坐位進(jìn)食，若患者無法坐起則將頭和身體偏向健側(cè)；予以適當(dāng)?shù)男睦碇笇?dǎo)和功能鍛煉等。觀察組給予預(yù)見性醫(yī)護(hù)聯(lián)合模式護(hù)理，措施如下。(1)成立小組。成立醫(yī)護(hù)聯(lián)合護(hù)理小組，包括科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)療組組長(zhǎng)、若干護(hù)理人員等，科室主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)培訓(xùn)成員防誤吸管理措施、知識(shí)等，護(hù)理人員負(fù)責(zé)措施的落實(shí)工作。(2)誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估?；颊呷朐汉蠹磳?shí)施洼田飲水試驗(yàn)：指導(dǎo)患者飲30ml溫水，1次下咽并無嗆咳、無停頓為Ⅰ級(jí)；2次以上咽下無嗆咳，無停頓為Ⅱ級(jí)；1次咽下有嗆咳為Ⅲ級(jí)；2次咽下有嗆咳為Ⅳ級(jí)；無法全部咽下，有嗆咳和停頓計(jì)Ⅴ級(jí)。(3)誤吸知識(shí)宣教?；颊呷朐?4h內(nèi)進(jìn)行醫(yī)患溝通，強(qiáng)調(diào)誤吸風(fēng)險(xiǎn)，講解誤吸防范措施；護(hù)士進(jìn)行護(hù)患溝通，加強(qiáng)患者對(duì)誤吸知識(shí)認(rèn)知，并向其及家屬發(fā)放鼻飼教育處方，包括誤吸表現(xiàn)、急救措施、流食種類、進(jìn)食體位等。(4)洼田飲水試驗(yàn)Ⅰ～Ⅱ級(jí)患者管理方式。①進(jìn)食體位。指導(dǎo)患者身體坐直，并向前稍微傾斜20°左右，頸部向前稍彎曲；半坐位訓(xùn)練，一般采取仰臥，先將床頭搖高30～45°，頭部前傾，將枕頭墊于患者肩部。②進(jìn)食準(zhǔn)備。選擇淺平勺和廣口杯，在杯中盛滿過半溫開水，避免使用吸管；進(jìn)食前0.5h協(xié)助患者漱口，使用冷凍過的0.9%氯化鈉棉棒蘸稍微刺激患者軟腭、舌根、咽壁，然后指導(dǎo)患者做空吞咽訓(xùn)練。③進(jìn)食時(shí)巡視?；颊哌M(jìn)食時(shí)加強(qiáng)巡視力度，將喂食量控制在3～5ml，食物喂至健側(cè)舌面，喂食過程中不可與其交流，吞咽后指導(dǎo)其做空吞咽動(dòng)作，或少量飲水，誘發(fā)吞咽反射。④進(jìn)食后管理。進(jìn)食結(jié)束30min內(nèi)抬高患者床頭，1h內(nèi)避免翻身、叩背、吸痰；一旦發(fā)生惡心嘔吐，立即將其頭部偏向一側(cè)，同時(shí)清除口腔異物，并配合醫(yī)生處理。(5)洼田飲水試驗(yàn)Ⅲ級(jí)及以上患者管理方式。①鼻胃管。給予患者留置鼻胃管，在其床尾懸掛窒息警示標(biāo)志，填寫高危誤吸報(bào)表，護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)督護(hù)理措施實(shí)施。②鼻飼管理。在床旁準(zhǔn)備吸痰盤，值班護(hù)士加強(qiáng)氧氣管道和負(fù)壓吸引裝置檢查，若發(fā)生誤吸，立即采取應(yīng)急預(yù)案；注意非計(jì)劃外拔管等意外發(fā)生。③胃管管理。選擇柔韌且內(nèi)徑短胃管，并于常規(guī)置管深度上加深7～10cm；于每次鼻飼前確認(rèn)胃管是否在胃內(nèi)，避免翻身、吸痰、清除呼吸道分泌物；鼻飼時(shí)將床頭抬高30°以上，選擇坐位或伴臥位；鼻飼食物配置完成后置于冰箱保存，但不宜超過24h，并將每次注入胃管量控制在200～300mm，速度不宜過快，預(yù)防腹脹、惡心，食物溫度控制在39～40℃。

1.3 觀察指標(biāo) (1)誤吸知識(shí)認(rèn)知：采用自制誤吸調(diào)查問卷評(píng)價(jià)兩組干預(yù)前后的防誤吸知識(shí)認(rèn)知情況，其Cronbach’s α系數(shù)為0.891，重測(cè)效度為0.862，包括誤吸表現(xiàn)、危害、預(yù)防措施、急救措施等，總分100分，分?jǐn)?shù)和認(rèn)知度呈正相關(guān)。(2)誤吸發(fā)生率：觀察記錄兩組住院期間誤吸發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 誤吸知識(shí)認(rèn)知 干預(yù)前兩組誤吸知識(shí)認(rèn)知對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后觀察組誤吸知識(shí)認(rèn)知評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組誤吸知識(shí)認(rèn)知對(duì)比分)

2.2 誤吸發(fā)生率 觀察組住院期間發(fā)生5例誤吸，發(fā)生率為6.25%(5/80)，對(duì)照組發(fā)生13例誤吸，發(fā)生率為16.25%(13/80)，兩組誤吸發(fā)生率對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.006，P=0.045)。

3 討論

腦卒中是一種急性腦血管疾病，由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞導(dǎo)致血液無法流入大腦而引起的腦組織損傷疾病。腦卒中患者因大腦皮質(zhì)損傷、腦干損傷等原因致使食物無法順利進(jìn)入食管，進(jìn)而出現(xiàn)吞咽困難、誤吸、嗆咳等并發(fā)癥[5]。相關(guān)報(bào)道指出，約48%腦卒中吞咽障礙患者可能誤吸而引發(fā)吸入性肺炎，威脅患者生命安全[6]。目前臨床多采用留置鼻飼管以緩解該癥狀，預(yù)防誤吸，保障營(yíng)養(yǎng)供給。但長(zhǎng)期使用易使患者產(chǎn)生不適感，影響患者配合度，對(duì)預(yù)防誤吸效果產(chǎn)生不利影響。

預(yù)見性醫(yī)護(hù)聯(lián)合模式成立特別醫(yī)護(hù)聯(lián)合方法誤吸風(fēng)險(xiǎn)管理小組，相較于常規(guī)護(hù)理可進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)防誤吸風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)[7]。本文結(jié)果顯示，觀察組誤吸知識(shí)認(rèn)知評(píng)分高于對(duì)照組，誤吸發(fā)生率低于對(duì)照組，表明預(yù)見性醫(yī)護(hù)聯(lián)合模式利于改善腦卒中患者誤吸知識(shí)認(rèn)知，降低誤吸發(fā)生率。肖瑞紅等[8]研究結(jié)果表明，醫(yī)護(hù)聯(lián)合模式可降低腦卒中患者誤吸發(fā)生率，提升誤吸知識(shí)認(rèn)知度，與本文結(jié)果基本相一致。預(yù)見性醫(yī)護(hù)聯(lián)合模式的運(yùn)用充分體現(xiàn)護(hù)理工作的合作性、科學(xué)性，強(qiáng)調(diào)在護(hù)理實(shí)施過程中增強(qiáng)護(hù)理人員的責(zé)任心與服務(wù)意識(shí)。明確各成員職責(zé)，共同分擔(dān)預(yù)防誤吸風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任，可促進(jìn)護(hù)理方案的全面、高效落實(shí)，二者相結(jié)合還可使護(hù)理細(xì)節(jié)進(jìn)一步優(yōu)化。針對(duì)洼田飲水試驗(yàn)不同結(jié)果患者給予個(gè)性化預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)管理，Ⅰ～Ⅱ級(jí)誤吸患者管理方案從進(jìn)食種類、餐具、體位等方面作為預(yù)防措施實(shí)施切入點(diǎn)，可避免錯(cuò)誤進(jìn)食方式而導(dǎo)致的誤吸，其中控制一口進(jìn)食量、吞咽時(shí)間及呼吸頻率，還能減少或避免嗆咳、窒息等不良現(xiàn)象發(fā)生，降低誤吸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Ⅲ級(jí)及以上患者的管理方案則針對(duì)鼻飼胃管方面入手，優(yōu)化置管管理細(xì)節(jié)，避免誤吸發(fā)生。此外，給予患者多種形式的誤吸知識(shí)指導(dǎo)，充分滿足患者疾病認(rèn)知需求，增強(qiáng)誤吸預(yù)防效果。

綜上所述，預(yù)見性醫(yī)護(hù)聯(lián)合模式用于腦卒中患者能夠提升誤吸知識(shí)認(rèn)知度，預(yù)防或減少誤吸發(fā)生，值得推廣應(yīng)用。