方慶豐 王 勝

兒童麻疹是一種發(fā)熱性、出疹性、急性呼吸道傳染病，有潛在致命性，不僅影響兒童也影響成人，由麻疹病毒感染引起，該病毒為RNA病毒屬副粘病毒科，主要由呼吸道傳播。麻疹潛伏期為10天左右，接種過麻疹疫苗的潛伏期可為10～20天。麻疹主要臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、流涕、咳嗽、結膜充血、口腔黏膜柯氏斑和皮膚斑丘疹，皮疹消退后留有色素沉著。并發(fā)癥有結膜炎、喉炎、肺炎，嚴重者出現(xiàn)臟器損害衰竭，氣胸、縱隔氣腫合并ARDS病死率高。應用麻疹疫苗兒童麻疹發(fā)病率明顯下降，導致麻疹疫苗時代麻疹的流行病學發(fā)生顯著變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月1日-2017年6月30日，本醫(yī)院因“麻疹”收住入院1095例，所有病例結合流行病學史、臨床表現(xiàn)及外周血麻疹病毒抗體IgM陽性（合肥市疾病控制中心檢測報告），依據(jù)《麻疹診斷標準及處理原則》麻疹明確診斷。其中死亡8例納入研究，1例麻疹合并白血病放棄治療排除在外。

1.2 觀察指標 ①一般情況：年齡、性別、疫苗接種情況、麻疹接觸史、基礎疾病、發(fā)病時間等。②主要臨床表現(xiàn)。③治療方法及手段。

2 結 果

2.1 一般情況 8例患兒男女各4例，年齡4月14天～4歲，4例到接種年齡未接種麻疹疫苗；其中4例有基礎疾病分別為：細胞免疫缺陷1例，智力和/或動作發(fā)育落后2例，先天性心臟病2例；死亡時間1月份1例、2月份2例、3月份1例、4月份2例、5月份1例、8月份1例，多為麻疹發(fā)病高峰期；母子先后患麻疹2例，2例可疑醫(yī)院感染，1例明確醫(yī)院感染；從發(fā)病至死亡時間為7～38天，平均（21.3±12.5）天。見表1。

表1 2013年1月-2017年6月麻疹兒童死亡基本情況

2.2 臨床表現(xiàn) 8例患兒均有發(fā)熱，熱峰高，熱程長；ARDS 7例、肺炎8例（麻疹肺炎4例、麻疹合并肺炎4例）、呼吸機相關性肺炎1例、氣胸1例、縱隔及皮下氣腫1例、急性喉炎1例、上呼吸道梗阻1例、急性腎功能不全1例、急性肝功能損害1例、急性心肌損害1例、麻疹腦炎1例、心力衰竭1例、鵝口瘡1例（見表2）；8例患兒起病1周內有明顯的低氧血癥[動脈血氧分壓（PaO2）＜50 mmHg，或者動脈血氧飽和度（SaO2）＜85%]，機械通氣后調節(jié)各種參數(shù)及運用俯臥位通氣、肺復張等OI（氧合指數(shù)oxygenation index OI，PaO2/FiO2）值仍無法改變（見圖1）。

表2 麻疹兒童死亡臨床表現(xiàn)

圖1 變化趨勢曲線

2.3 主要治療方法 除麻疹病毒檢查陽性外其它病原學陽性的有腺病毒、支原體、副流感病毒、大腸埃希菌、嗜麥芽窄食單胞菌,據(jù)病原學調整抗生素；予血漿、白蛋白，丙種球蛋白、維生素A支持；纖維支氣管鏡、血液透析、呼吸機輔助呼吸（俯臥位通氣、肺復張）等手段處理。

3 討 論

在8例麻疹兒童死亡病例中，8月齡以上患兒4例，按中國麻疹疫苗（MCV）接種順序[1]有4例未接種麻疹疫苗。麻疹疫苗有很好的保護作用，李明明等[2]認為接種麻疹類疫苗可以有效降低兒童的麻疹發(fā)病率 ；WHO推廣全球消滅麻疹運動，通過接種麻疹疫苗在2000-2017年期間，每年報告的麻疹發(fā)病率下降了83%，每年估計的麻疹死亡人數(shù)下降了80%。自2000年以來，全球消滅麻疹的努力預防了大約2110萬人死亡[3]。例3到年齡未接種，例2、6、7因有基礎疾病未予接種。WHO關于麻疹疫苗的意見書[4]認為“輕微的同時感染不作為疫苗接種的禁忌證”，MCV的禁忌證包括對疫苗任何成分有過敏反應或嚴重變態(tài)反應及“嚴重免疫缺陷、晚期HIV疾病、晚期白血病或淋巴瘤、其他嚴重惡性疾病、大劑量類固醇、烷化劑或抗代謝物治療、免疫抑制性放射治療”,以上4例均非MCV接種的禁忌證。有的計劃免疫部門為了避免不必要的糾紛過度執(zhí)行麻疹疫苗接種禁忌證，使部分人群不能從MCV中受益。要教育家長樹立正確的是非觀念，加強輿論宣傳，提高疫苗接種者的認知水平。保護易感者是降低麻疹發(fā)病率及避免死亡的最有力手段。6例死亡病例發(fā)生在2013年，為當?shù)芈檎盍餍懈叻澹?例中有2例母子先后患病，麻疹疫苗時代流行病學發(fā)生變化，發(fā)病年齡提前和發(fā)病年齡延遲，母體內抗體水平下降，致胎兒不能從母體獲得較高的抗體水平以維持到接種疫苗年齡的免疫力。

近年研究發(fā)現(xiàn)，育齡婦女體內麻疹抗體水平普遍較低歸[5]與母體內抗體消失有關，醫(yī)院感染1例，可疑醫(yī)院感染2例，因生病反復醫(yī)院就診。麻疹傳染性強，去麻疹患者待過的地方2次以上無免疫力的患病率達到95%以上，規(guī)范就診程序，尤其在麻疹高發(fā)年份，多次醫(yī)院就診的無免疫力人群，謹防醫(yī)院內感染。禁忌接種含MCV的易感者，特別是孕婦、＜6月齡嬰兒和免疫系統(tǒng)損害者，可在接觸麻疹病毒后注射人免疫球蛋白。如果在接觸麻疹病毒后6 d內注射人免疫球蛋白,則這種被動免疫方法可預防麻疹或減輕其嚴重性[4]。

8例患兒起病1周內有明顯的低氧血癥PaO2＜ 50 mmHg或者SaO2＜85%，病情進展快速，可能與以下原因有關系。年齡小，體內無麻疹病毒抗體，本身免疫功能低下和/或合并基礎疾病，產生抗體能力弱，對麻疹病毒清除能力差。麻疹病毒直接侵犯呼吸道黏膜，呼吸道黏膜上皮細胞脫落壞死，在不同的部位有可表現(xiàn)為喉炎、支氣管炎、肺炎，侵犯到肺泡，使肺泡表面活性物質分泌減少，肺泡坍塌，通氣/血流比例失調，壞死的上皮細胞及分泌物形成痰液，釋放的大量炎性介質使肺組織、肺間質水腫，這些炎性反應影響氣體彌散交換；由于炎性反應肺間質與肺泡之間壓力不等加上咳嗽導致肺泡破裂，氣體進入肺間質，形成氣胸、縱膈氣腫、皮下積氣。劇烈咳嗽后，病情急驟變化，呻吟，發(fā)紺加重，氧飽和度迅速降低，提高氧濃度氧流量無明顯改善，警惕氣胸、縱膈氣腫發(fā)生。這些因素導致明顯的低氧血癥。呼吸道癥狀重，臨床表現(xiàn)為嚴重的麻疹肺炎，若病情進展可發(fā)展至ARDS，部分患者死于該期多在2周內，存活患兒部分有閉塞性支氣管炎，提示病毒對呼吸道損傷嚴重，可導致不可逆的損傷。麻疹病毒導致CD4、CD8降低，免疫功能低下數(shù)周數(shù)月[5～6]，部分患者肺部癥狀無改善易合并細菌、病毒、真菌感染，重癥肺炎混合感染導致ARDS，部分死于該期，死亡在3周以上。有個有趣現(xiàn)象，經(jīng)積極治療從發(fā)病至死亡發(fā)生在2周內和3周以上，2～3周內無死亡，Li J等[7]報道3例從發(fā)病至死亡時間為38、27、10天也是此現(xiàn)象，未能查到更多死亡時間報道，該現(xiàn)象值得探討，對探討死亡原因及機制有意義。若ARDS加上物理性損害氣胸，病死率則會相應增高，給救治帶來困難。機械通氣選擇難度加大，一方面ARDS低氧血癥需要高PEEP，但氣胸、肺泡氣漏者不允許高PEEP，雖然有學者提出接受高碳酸血癥、低血氧分壓，但難改變病死率。

綜上所述，麻疹是烈性傳染病，具有一定的病死率，危害大，保護好免疫力低下人群，及時接種MCV疫苗，避免醫(yī)內感染，對已經(jīng)發(fā)生的麻疹患兒早判斷，及時給予丙種球蛋白、血漿支持，抗生素合理應用，避免肺部損傷加重，是降低病死率的關鍵。