魯紹娟

血管通路被稱為尿毒癥患者的“生命線”，隨著糖尿病腎病的發(fā)病率增加、透析患者透析齡延長(zhǎng)，患者自體血管資源逐漸趨于枯竭，對(duì)于血管通路建立及維護(hù)越來越困難，糖尿病腎病患者血管通路問題越發(fā)突出[1]。移植血管（AVG）是用于橋接自身血管之間的外來的另一段血管，是無法建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者的一種較好的替代選擇，隨血管移植需求在不斷增加。移植血管AVG無自體血管的愈合能力，血管內(nèi)壁的光滑程度也不及自體血管內(nèi)膜，AVG護(hù)理不當(dāng)易造成AVG狹窄、血栓、失功等嚴(yán)重并發(fā)癥，這是影響其開通率的主要因素[2]。我院于2018年收治了1例糖尿病腎病血液透析即穿式人造血管的患者，經(jīng)護(hù)理患者人造血管現(xiàn)已使用1年，移植血管使用良好且無并發(fā)癥。現(xiàn)報(bào)告如下：

2 護(hù) 理

2.1 穿刺前準(zhǔn)備與評(píng)估 查看AVG動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的信息，皮膚有輕微紅腫瘀斑，評(píng)估AVG，觸診血管搏動(dòng)貓喘較弱，用聽診器延袢型人造血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管走向聽診，移植物全程連續(xù)低調(diào)雙期雜音，持續(xù)震動(dòng)。掌握血管血流方向，采用驅(qū)血試驗(yàn)從中間阻斷血流，手臂內(nèi)側(cè)有搏動(dòng)為動(dòng)脈，外側(cè)為靜脈端。術(shù)后短期內(nèi)患者肢體仍有疼痛，穿刺會(huì)加重疼痛，為了減少疼痛感提高患者的舒適度，穿刺前

1 病例資料

患者，女，57歲，因全身浮腫1個(gè)月于2018年2月3日入院，有腎結(jié)核病史。檢查發(fā)現(xiàn)腎功能損害嚴(yán)重，明確診斷CKD5期、高血壓、糖尿病。2000年入我院行腹膜透析，后因超濾脫水差，2013年改血液透析替代治療至今。查體：神清、精神可，貧血貌，雙下肢中度浮腫。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：Hb：80 g/L；WBC：5.3×109/L；BUN：26.5 mmol/L；Scr：952 mmol/L。血管通路使用情況：2013年6月予右側(cè)頸內(nèi)靜脈臨時(shí)導(dǎo)管過渡透析，2013年7月更改為右側(cè)股靜脈長(zhǎng)期留置導(dǎo)管，2016年因右側(cè)股靜脈長(zhǎng)期留置導(dǎo)管閉塞更改血管通路為右側(cè)頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)期留置導(dǎo)管，2018年又因右側(cè)頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管血流量不佳于2018年11月在外院行左前臂人造血管植入術(shù)，采用“u”型袢搭橋，術(shù)后3天返院透析。遵醫(yī)囑透析方案為每周3次，每次4 h，血流量220～260 mL/min。1 h選擇皮膚表面麻醉劑涂抹。清洗手臂，安置體位。

2.2 穿刺點(diǎn)選擇原則 遠(yuǎn)心端到近心端進(jìn)行繩梯式穿刺規(guī)劃，穿刺點(diǎn)充分分散，使整條血管粗細(xì)均勻，避免血管壁受損減少硬結(jié)疤痕、動(dòng)脈瘤及局部狹窄的形成?！皠?dòng)脈”穿刺點(diǎn)旁開動(dòng)靜脈移植物內(nèi)瘺動(dòng)脈吻合口4 cm，亦避開袢型轉(zhuǎn)角處4 cm，規(guī)劃9個(gè)穿刺點(diǎn)，每個(gè)穿刺點(diǎn)間隔0.5 cm，針尖朝向心方向穿刺；“靜脈”穿刺點(diǎn)旁開動(dòng)靜脈移植物內(nèi)瘺靜脈吻合口4 cm，亦避開袢型轉(zhuǎn)角處4 cm，規(guī)劃9個(gè)穿刺點(diǎn)，每個(gè)穿刺點(diǎn)間隔0.5 cm，針尖朝向心方向穿刺。穿刺點(diǎn)象限交叉循環(huán)使用，可保證穿刺距離，又方便壓迫止血，同時(shí)9個(gè)穿刺點(diǎn)可保證每個(gè)穿刺點(diǎn)3周的愈合時(shí)間。

2.3 穿刺要點(diǎn) 考慮到人工血管植入時(shí)間短與皮下組織還沒有牢固的長(zhǎng)在一起，自身的回流靜脈也沒有充分的成熟，選擇17G穿刺針，血流量控制在220 mL/min，防止因血流速度過高損傷靜脈，1個(gè)月后使用常規(guī)內(nèi)瘺針穿刺并加大血流量。短時(shí)間內(nèi)人工血管在皮下隧道有一定的活動(dòng)性，使用三點(diǎn)固定進(jìn)針法，穿刺時(shí)固定人工血管防止人工血管左右移動(dòng)。左手食指和拇指捏在穿刺點(diǎn)近端血管固定皮膚和血管，保持血管充盈，右手中指繃緊穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)端皮膚，壓縮表皮與真皮間周圍神經(jīng)末梢、減少皮膚表面接觸針的銳利面，使皮膚切口更光滑使移植物血管更穩(wěn)定。穿刺全程嚴(yán)格無菌操作，戴無菌手套，以穿刺點(diǎn)為中心由內(nèi)至外螺旋式消毒8 cm直徑范圍。使用預(yù)充過生理鹽水的穿刺針，穿刺針鋒利面朝上與皮膚呈40°左右進(jìn)針。針尖斜面向上穿刺血管形成的斷裂力更小，從而減少對(duì)于移植物血管壁的損傷[3]。刺入管腔有明顯的突空感，放平穿刺針角度輕輕送針，以近似穿刺角度固定，保證針軸平面保持在理想位置。

2.4 按壓止血 指壓法止血，食指及中指分別垂直壓迫血管進(jìn)針點(diǎn)及皮膚進(jìn)針點(diǎn)上，以近似穿刺角度拔針，切勿在穿刺針拔出前施加壓力，避免穿刺針銳利面造成移植血管內(nèi)膜的損傷。按壓時(shí)機(jī)在針尖離開皮膚的瞬間予以按壓，按壓時(shí)患者手臂略太高、力度適中，保持穿刺點(diǎn)不出血，且使用聽診器可聽到雜音，即穿式人工血管具有類似自動(dòng)縮小穿刺后創(chuàng)口減少出血、抗血腫形成的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)[4]，壓迫10 min即可止血。

2.5 健康教育 每日對(duì)移植物內(nèi)瘺進(jìn)行物理檢查，評(píng)估AVG通暢情況，教會(huì)患者使用聽診器聽診移植物內(nèi)瘺雜音，聽診檢查時(shí)遇震顫微弱或無震顫、聽不到通路聲音，有以上“停止”現(xiàn)象應(yīng)立即聯(lián)系?？漆t(yī)務(wù)工作人員。保持手臂清潔、保持皮膚完整性、加強(qiáng)集束化防護(hù)，防止受傷，告知患者如遇出血、血腫、意外受傷，先緊急止血處理，再及時(shí)就醫(yī)。定期監(jiān)測(cè)血壓，評(píng)估干體重，控制透析間期體重增加，防止低血壓導(dǎo)致內(nèi)瘺失功。使用遠(yuǎn)紅外線照射等物理療法，促進(jìn)內(nèi)瘺成熟，鼓勵(lì)患者參與穿刺點(diǎn)確認(rèn)，加強(qiáng)自我管理，延長(zhǎng)通路壽命。定期督促患者隨訪凝血指標(biāo)、影像學(xué)評(píng)估。

3 小 結(jié)

血液透析的護(hù)理工作有一般護(hù)理工作的共同性，同時(shí)又有它的特殊性[5]。血管徑路是為血液透析而建立的特殊血流通道，是連接血液透析裝置和患者的橋梁，是接受血液透析治療的基本保證[6]。人造血管的感染率高于自體內(nèi)瘺，且費(fèi)用昂貴。在使用人造血管時(shí)，使用方法及刺、壓迫不當(dāng)都會(huì)導(dǎo)致血栓的形成，還會(huì)誘發(fā)感染，所以作為血透?？谱o(hù)士或?qū)Ｂ氉o(hù)士對(duì)于人造血管的護(hù)理應(yīng)該更加精心精細(xì)，掌握AVG通路護(hù)理管理工作要點(diǎn)，合理的規(guī)劃使用，對(duì)一些方法、理念進(jìn)行推廣應(yīng)用，用過硬的?？萍夹g(shù)保護(hù)好移植血管通路。在臨床上認(rèn)真執(zhí)行護(hù)理，將會(huì)大大提高人造血管穿刺成功率，減少患者痛苦，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，延長(zhǎng)其使用壽命，提高移植物內(nèi)瘺的開通率，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。