樊 松 馮星亮 王繼年 陳明衛(wèi) 梁朝朝 王 珩

隨著醫(yī)學(xué)教育的迅速發(fā)展，大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽在全國(guó)范圍內(nèi)廣泛開展，各醫(yī)學(xué)院校越來越重視臨床技能的教學(xué)[1～2]。臨床技能的教學(xué)有其內(nèi)在規(guī)律，其中教學(xué)方法的選擇尤為重要，在教學(xué)實(shí)踐過程中往往需要根據(jù)教學(xué)目標(biāo)選取一種或幾種教學(xué)方法。本文結(jié)合大學(xué)生臨床技能培訓(xùn)實(shí)踐，探討了幾種常見教學(xué)方法及其應(yīng)用，以利于提高臨床技能競(jìng)賽教學(xué)效果。

1 全國(guó)大學(xué)生臨床技能教學(xué)現(xiàn)狀及競(jìng)賽情況

長(zhǎng)期以來，我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育過于強(qiáng)調(diào)知識(shí)講授而對(duì)專業(yè)技能及其綜合能力的重視不足[3]。在醫(yī)學(xué)教育中采用以實(shí)踐為核心的教學(xué)模式已成為國(guó)際趨勢(shì)。

實(shí)踐能力對(duì)醫(yī)學(xué)生非常重要。只有通過與患者接觸并了解臨床案例，醫(yī)學(xué)生才能將醫(yī)學(xué)理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為實(shí)際應(yīng)用，從而完成從醫(yī)學(xué)生到“臨床”醫(yī)生的過渡。近年來，醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，其負(fù)面效應(yīng)直接影響了醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)，醫(yī)學(xué)生能夠動(dòng)手操作和診治的機(jī)會(huì)越來越少，導(dǎo)致實(shí)習(xí)質(zhì)量不斷下降[4]。提高醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力成為亟待解決的問題。在這種情況下，全國(guó)各醫(yī)學(xué)院校及附屬醫(yī)院廣泛建立了臨床技能培訓(xùn)中心。

為進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)臨床實(shí)踐教學(xué)的重視，教育部聯(lián)合衛(wèi)生健康委員會(huì)舉辦全國(guó)大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽。2010年，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部受教育部委托舉辦了首屆全國(guó)大學(xué)生臨床技能大賽[2～5]。通過組織全國(guó)大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽，可以在一定程度上促進(jìn)醫(yī)學(xué)教育理念由理論向?qū)嵺`的轉(zhuǎn)變。另一方面，醫(yī)學(xué)院校對(duì)醫(yī)學(xué)生技能培訓(xùn)的師資投入也有所增加。各大醫(yī)學(xué)院校以此為契機(jī)加強(qiáng)臨床技能培訓(xùn)中心建設(shè)并引進(jìn)相關(guān)模擬醫(yī)學(xué)操作教學(xué)設(shè)備，為臨床技能教學(xué)提供了良好的平臺(tái)[6]。但目前相當(dāng)一部分醫(yī)學(xué)院校在臨床技能的教學(xué)中仍然采取“示范-指導(dǎo)-實(shí)踐”的教學(xué)模式，導(dǎo)致大多數(shù)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)模式相對(duì)僵化、缺乏靈活性，部分培訓(xùn)內(nèi)容與臨床實(shí)際脫節(jié)。因此，有必要深入研究臨床技能教學(xué)方法，以提高教學(xué)效果。

2 臨床技能教學(xué)方法探討

全國(guó)大學(xué)生臨床技能大賽為各高校提供了一個(gè)相互交流教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的平臺(tái)，同時(shí)也給醫(yī)學(xué)生提供了展示自身臨床能力的舞臺(tái)，促進(jìn)各高等醫(yī)學(xué)院校之間互相學(xué)習(xí)及良性競(jìng)爭(zhēng)，加速以理論為重心的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式向以實(shí)踐為重心的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式變革，讓醫(yī)學(xué)教育重新回到面向?qū)嵺`的本質(zhì)。目前，各大醫(yī)學(xué)院校在臨床教學(xué)中開展了包括以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（PBL）、以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的教學(xué)法（TBL）、以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法（CBL）和標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）教學(xué)法在內(nèi)的多種教學(xué)方法。

2.1 PBL教學(xué)法 PBL教學(xué)以學(xué)生為主體，教師結(jié)合臨床實(shí)際問題對(duì)其進(jìn)行指導(dǎo)。實(shí)踐證明，PBL教學(xué)法適合我國(guó)醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生及研究生的臨床教學(xué)[7]。通過以問題為導(dǎo)向的討論教學(xué)模式，充分地調(diào)動(dòng)了醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性，提升了醫(yī)學(xué)生處理臨床問題的水平[8]。PBL的教學(xué)方式可以在比賽教學(xué)的全程中使用，特別是初期，有助于學(xué)生加深對(duì)理論知識(shí)的理解。TBL教學(xué)是一種在PBL教學(xué)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的教學(xué)模式，目前在西方國(guó)家的醫(yī)學(xué)教學(xué)課程中廣泛地推廣使用。它強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的團(tuán)隊(duì)合作精神，教學(xué)過程中老師授課與學(xué)生討論相結(jié)合，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生自我導(dǎo)向式學(xué)習(xí)。該教學(xué)方法避免了傳統(tǒng)教學(xué)中的“填鴨式”授課，通過組建團(tuán)隊(duì)充分調(diào)動(dòng)了醫(yī)學(xué)生的積極性，在合作學(xué)習(xí)中提高醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的學(xué)習(xí)效率和臨床綜合素養(yǎng)[9]。TBL的方式適用于比賽教學(xué)的中期及后期，特別是沖刺階段，有助于提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。目前筆者所在單位已在臨床技能培訓(xùn)中開展和推廣PBL教學(xué)法，特別是培訓(xùn)的早期，針對(duì)學(xué)生對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不足，我們以競(jìng)賽考核目標(biāo)為導(dǎo)向，圍繞癥狀學(xué)核心知識(shí)要點(diǎn)，開展了診斷學(xué)PBL教學(xué)，為學(xué)生臨床思維能力的形成奠定基礎(chǔ)。

2.2 CBL教學(xué)法 CBL教學(xué)提倡以臨床案例為中心，以醫(yī)學(xué)生為對(duì)象，教師為指導(dǎo)，旨在全面提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)、思維創(chuàng)新以及解決臨床問題的能力。我們?cè)谂嘤?xùn)過程中，通過把考核目標(biāo)融入臨床真實(shí)案例，將學(xué)生置入特定臨床場(chǎng)景中，如心肺復(fù)蘇、多發(fā)傷處理等，提高學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的能力，通過師生互動(dòng)提高學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合能力。CBL教學(xué)法適用于技能競(jìng)賽教學(xué)的全過程，特別是中期和后期。最后沖刺階段需要多學(xué)科教師共同討論案例，精心策劃指導(dǎo)教學(xué)過程，特別有利于提高學(xué)生的團(tuán)隊(duì)意識(shí)，錘煉團(tuán)隊(duì)配合能力。

2.3 SP教學(xué)法 SP教學(xué)是使用經(jīng)過培訓(xùn)合格的SP病人開展教學(xué)[10]。這種教學(xué)方法著重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通及交流技巧能力，緩解了醫(yī)療教學(xué)資源相對(duì)不足問題,特別在問診、體格檢查等訓(xùn)練中發(fā)揮重要作用。SP教學(xué)法可以在競(jìng)賽教學(xué)的中期及后期使用，通過模擬真實(shí)的臨床場(chǎng)景，更貼近于臨床實(shí)際。同時(shí)SP還可以作為評(píng)價(jià)者的評(píng)估者，具有其他教學(xué)方法無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)。全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽分區(qū)賽及全國(guó)賽都引入SP作為考察手段，越來越凸顯溝通能力及應(yīng)變能力的重要性。由于本單位SP數(shù)量及教案腳本教學(xué)資源相對(duì)不足，我們主要在模擬考核中使用該方法，給學(xué)生提供可重復(fù)、容錯(cuò)、逼真的練習(xí)機(jī)會(huì)，營(yíng)造技能競(jìng)賽實(shí)戰(zhàn)氛圍。

3 結(jié) 語(yǔ)

全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能大賽是評(píng)估醫(yī)學(xué)院校臨床實(shí)踐教學(xué)能力的手段之一。有限的備賽階段，選擇合適的教學(xué)方法對(duì)于提高學(xué)生的綜合能力十分重要。實(shí)踐表明，單一的教學(xué)方法不能滿足臨床技能教學(xué)的需要，需要將各種方法有機(jī)結(jié)合，創(chuàng)新教學(xué)模式，才能教學(xué)相長(zhǎng)，提高教學(xué)效果。