劉澤林 翟官忠 王清華

[摘要] 目的 評價泌尿外科疾病診斷治療指南應用于泌尿外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（以下簡稱“規(guī)培”）中的臨床教學效果。 方法 選擇2016年9月～2019年9月武漢大學人民醫(yī)院泌尿外科輪轉的規(guī)培生共80名，按照規(guī)培生的教育程度（學士、碩士、博士）進行分層隨機化分為兩組，指南組參照《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》指導臨床診療（40名），對照組參照《外科學》指導臨床診療（40名），規(guī)培時間均為3個月。出科時統(tǒng)一對兩組進行出科考核和問卷調(diào)查，比較兩組規(guī)培生的專業(yè)理論知識、病例分析、病歷書寫、臨床技能操作能力及對教學的滿意度。 結果 指南組規(guī)培生的專業(yè)理論知識、病例分析、病歷書寫得分和總分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。兩組規(guī)培生的臨床技能操作得分，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。指南組規(guī)培生對教學的滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結論 診療指南應用于泌尿外科住院醫(yī)師規(guī)培可以提高臨床規(guī)培效果，增強規(guī)培生的學習興趣和滿意度，為診療指南進一步在住院醫(yī)師規(guī)培中的應用和推廣提供理論依據(jù)。

[關鍵詞] 診療指南;住院醫(yī)師;規(guī)范化培訓;泌尿外科;臨床教學

[中圖分類號] R33 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）07（a）-0058-04

[Abstract] Objective To evaluate the clinical teaching effect of urological disease diagnosis and treatment guidelines in the standardized training of urological residents. Methods From September 2016 to September 2019， a total of 80 students in the standardized training were selected for rotation in the Department of Urology， Renmin Hospital of Wuhan University. According to the educational level of the regular students （bachelor， master， doctor）， stratified and randomly divided into two groups. Guideline group guides clinical diagnosis and treatment with reference to Chinese Guidelines for Diagnosis and Treatment of Urological Diseases （40 cases）. The control group referred to Surgery for guidance in clinical diagnosis and treatment （40 cases）， the normalized training time both were 3 months. The two groups of were evaluated and surveyed by questionnaire when they were leaving the department， and their professional theoretical knowledge， case analysis， writing of medical records， clinical skills and operational ability and satisfaction with teaching were compared between the two groups. Results The scores of professional theoretical knowledge， case analysis， and writing of medical records in the guide group were all higher than those in the control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. There was no statistically significant difference between the two groups in clinical skill operation scores （P > 0.05）. The students′ satisfaction with teaching in the guide group was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The application of the diagnosis and treatment guidelines to the standardized training in urology residency can improve the training effect， and enhance the learning interest and satisfaction of students. This provides a theoretical basis for further application and popularization of diagnosis and treatment guidelines in the resident doctor standardization training.

[Key words] Guideline; Resident doctor; Standardized training; Urology; Clinical teaching

2015年原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會宣布在全國范圍內(nèi)推進住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度，計劃到2020年，我國所有醫(yī)療機構新進臨床醫(yī)療崗位本科及以上學歷臨床醫(yī)師必須接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（簡稱“規(guī)培”）。住院醫(yī)師規(guī)培制度的建立旨在提高我國臨床醫(yī)師的技術能力和業(yè)務水平，同時為醫(yī)療單位培養(yǎng)大批均等化的合格醫(yī)師，實現(xiàn)分級診療體系。臨床教學是將醫(yī)學理論知識轉化為臨床醫(yī)療實踐的重要階段，是培養(yǎng)造就合格臨床醫(yī)生的重要環(huán)節(jié)[1]。如何在有限的臨床教學時間內(nèi)有效地提高住院醫(yī)師的培訓質(zhì)量，使其臨床能力達到規(guī)范化培訓大綱的要求[2-3]，已經(jīng)成為規(guī)培基地所面臨的重要課題。

中華醫(yī)學會泌尿外科學分會（China Urological Association，CUA）發(fā)表的《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[4]（簡稱“CUA指南”）旨在規(guī)范化泌尿外科常見病臨床診療工作，已經(jīng)成為我國泌尿外科學界最具權威的參考書之一。武漢大學人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）泌尿外科作為全國規(guī)培基地，本著規(guī)范化的原則，近年將CUA指南應用于泌尿外科住院醫(yī)師規(guī)培的臨床教學中，現(xiàn)將應用效果報道如下：

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2016年9月～2019年9月我院泌尿外科輪轉的規(guī)培生共80名，規(guī)培時間均為3個月。按照規(guī)培生的教育程度（學士、碩士、博士）進行分層隨機化分為兩組[5]，指南組參照《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》指導臨床診療（n = 40），對照組參照《外科學》指導臨床診療（n = 40）。指南組男35名，女5名，平均年齡（24.27±1.36）歲;對照組男34名，女6名，平均年齡（25.15±2.01）歲。規(guī)培生入科后均行泌尿外科基本理論知識測試，指南組成績?yōu)椋?5.80±0.94）分，對照組成績?yōu)椋?5.98±0.73）分。兩組性別、年齡、成績比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

指南組：教學秘書向規(guī)培生按疾病專題為單位分發(fā)2014版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》，并組織住院醫(yī)師完成對指南的集體學習。需要掌握的章節(jié)有《腎細胞癌診斷治療指南》《膀胱癌診斷治療指南》《前列腺癌診斷治療指南》《腎上腺外科疾病診斷治療指南》《良性前列腺增生診斷治療指南》《前列腺炎診斷治療指南》《尿石癥診斷治療指南》《鹿角形腎結石診斷治療指南》《輸尿管結石診斷治療指南》《泌尿系統(tǒng)感染診斷治療指南》和《泌尿系損傷診斷治療指南》[4，6-13]。臨床實踐中帶教老師將典型病例與診療指南相結合，對病例的診斷與鑒別診斷、治療方案、手術準備、手術方式選擇等引用指南中的循證證據(jù)進行互動討論。

對照組：教學秘書組織規(guī)培生對《外科學》中泌尿、男生殖系統(tǒng)章節(jié)內(nèi)容[14]進行復習。帶教老師講解實習內(nèi)容和重點，帶領規(guī)培生到病房參加臨床實踐。

1.3 評價標準

輪轉結束時統(tǒng)一對規(guī)培生進行出科考核和問卷調(diào)查。出科考核包括：專業(yè)理論知識、病例分析、病歷書寫和臨床技能操作，每項25分，總分100分。問卷調(diào)查的內(nèi)容包括：臨床技能提高、綜合分析能力、臨床應用程度和學習興趣。每項25分，總分100分，分為滿意（>90分）、基本滿意（70～90分）、一般（50～<70分）、不滿意（<50分）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組規(guī)培生出科考核成績比較

指南組規(guī)培生的專業(yè)理論知識、病例分析、病歷書寫得分和總分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。兩組規(guī)培生的臨床技能操作得分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 兩組規(guī)培生對教學滿意度比較

指南組規(guī)培生對教學的滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

3 討論

隨著2014年原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會陸續(xù)推出規(guī)培基地的管理辦法、認定標準和培訓內(nèi)容與標準等文件，我國已經(jīng)完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓政策體系的初步構建。隨著規(guī)培制度在全國范圍的逐步推開，在臨床帶教中也出現(xiàn)了一些問題亟待解決。

參加規(guī)培的住院醫(yī)師身份類型有社會人、四證合一、單位人和委培單位人，住院醫(yī)師在教育程度（學士、碩士、博士和八年制博士）、臨床經(jīng)驗和科研能力等方面得差別較大。我國目前采取的是單位人和社會人并行的雙軌制，專業(yè)學位碩士研究生教育和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓并軌[15]。規(guī)范化培訓要求帶教老師必須按照一定的標準和要求進行，以上不同的培訓軌道和學員差異加大了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的難度。

泌尿外科學是研究泌尿及男性生殖系統(tǒng)疾病診斷、治療和預防的學科[16]。泌尿外科臨床教學大綱主要來自于人民衛(wèi)生出版社出版的第9版《外科學》教材。近20年來在國內(nèi)的發(fā)病率不斷上升的前列腺癌疾病[17]，因其發(fā)病隱匿、病程長且不斷演進，一直是泌尿外科臨床帶教的難點。通過《外科學》的學習，規(guī)培生對治療方案能夠掌握早期前列腺癌可以行前列腺癌根治術或根治性放療，晚期前列腺癌患者行內(nèi)分泌治療。而當臨床實踐中遇到的前列腺癌根治術和放療方案之間如何選擇，術后復發(fā)患者如何診療，晚期患者內(nèi)分泌治療無效后續(xù)如何診療等問題常常引起規(guī)培生的困惑和不解。尿石癥作為泌尿外科常見病，在亞洲地區(qū)有5%～10%的高發(fā)病率[18]。通過《外科學》的學習，規(guī)培生對治療方案能夠掌握保守治療、體外沖擊波碎石和手術治療，但治療選擇的適應證及并發(fā)癥或治療失敗的處理缺少具體內(nèi)容和依據(jù)。以上情況提示現(xiàn)教材內(nèi)容相對滯后，在短短3個月規(guī)培時間內(nèi)規(guī)培生無法有效利用其指導臨床工作，難以達到泌尿外科培養(yǎng)的臨床規(guī)范化診療目標。

CUA指南是中華醫(yī)學會泌尿外科學分會為推動我國泌尿外科臨床診療工作的規(guī)范化，組織全國泌尿外科各個領域的專家編寫，具有權威性。該指南由22個專題獨立成篇，基本涵蓋了泌尿外科常見疾病的診療技術和方法，內(nèi)容全面系統(tǒng)。如在《前列腺癌診斷治療指南》中，明確將前列腺癌患者進行危險因素分級以便指導治療。對根治術的適應證、禁忌證、手術方法標準、手術時機以及不同危險度分級的患者如何選擇放療給出依據(jù)。不斷納入國外最新的循證醫(yī)學資料，與國際醫(yī)學接軌。對前列腺癌術后復發(fā)患者如何診療給出方案，晚期患者內(nèi)分泌治療無效引入新型抗雄激素藥物和化療方案。CUA指南還結合國內(nèi)的文獻資料和多中心臨床研究數(shù)據(jù)，兼具有中國泌尿外科特色。如泌尿系結石的中西醫(yī)結合排石方法，依據(jù)結石的所在部位、大小、硬度和特殊腎臟的情況給予不同的治療方案。目前CUA指南已經(jīng)成為中國泌尿外科醫(yī)師臨床實踐的重要理論指導[19]，規(guī)培生依照疾病診斷治療指南可以更好地開展臨床實踐。

規(guī)培師資隊伍的組建是培養(yǎng)合格醫(yī)師的重要保障，也是促進規(guī)培工作順利開展的有效舉措[20]。本研究的開展由泌尿外科培訓基地主任擔任組長，科內(nèi)副主任及主任醫(yī)師擔任規(guī)培帶教老師，配備教學秘書組織和協(xié)調(diào)具體的帶教工作?？苾?nèi)組織規(guī)培帶教老師以CUA指南為基礎教材統(tǒng)一備課，安排臨床帶教課程和制訂培訓計劃。結果顯示，將CUA指南應用于泌尿外科住院醫(yī)師規(guī)培的臨床教學中，可以提高專業(yè)理論知識、病例分析能力和病歷書寫規(guī)范程度，提高住院醫(yī)師對治療規(guī)范化和個體化的正確認知。與對照組比較，指南組規(guī)培生雖然加強了理論知識的培養(yǎng)，其臨床技能操作能力無明顯差異，說明實際臨床工作及實踐能力仍然需要長時間的培養(yǎng)過程。問卷調(diào)查結果顯示，與對照組比較，指南組規(guī)培生對教學滿意度較高，可以提高臨床分析能力和診療水平，在以后的工作中會繼續(xù)按照指南的規(guī)定進行臨床工作。

綜上所述，住院醫(yī)師規(guī)培是一個長期而系統(tǒng)的工作，是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)生的必須途徑[21-24]。規(guī)范化是實施住院醫(yī)師培訓制度的核心內(nèi)容，根本目的是保證臨床醫(yī)師達到統(tǒng)一的要求。圍繞提高培訓質(zhì)量，本研究將診療指南運用在泌尿外科住院醫(yī)師規(guī)培的臨床帶教中，可以引導住院醫(yī)師形成泌尿外科常見疾病的規(guī)范化、標準化的臨床思維及自主學習能力[25]。CUA指南的臨床教學的應用對培養(yǎng)合格的泌尿外科住院醫(yī)師、規(guī)范其泌尿外科常見疾病的臨床診治具有可行性。

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（收稿日期：2019-12-17）