鄭婭啟 張美雪 李碧蓮

[摘要] 目的 調(diào)查阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）患兒圍術(shù)期心理狀況，探討動漫視頻對其干預(yù)的效果，減少OSAHS患兒圍術(shù)期焦慮的發(fā)生。 方法 選擇2019年6～8月在廣州婦女兒童醫(yī)療中心耳鼻咽喉科進行OSAHS手術(shù)治療的60例患兒作為研究對象，依據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為實驗組和對照組，每組30例。實驗組采用自主研發(fā)的動漫視頻進行術(shù)前宣教，對照組采用常規(guī)術(shù)前宣教方法宣教。比較兩組術(shù)前1 d（干預(yù)前）、麻醉誘導(dǎo)前3 min（干預(yù)后）的焦慮評分。比較兩組麻醉誘導(dǎo)配合度評分，家屬滿意度評分及干預(yù)前、麻醉誘導(dǎo)后、術(shù)后恢復(fù)室拔管前（蘇醒期）的唾液皮質(zhì)醇水平。 結(jié)果 干預(yù)前兩組焦慮評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）;干預(yù)后實驗組焦慮評分低于對照組（P < 0.05）。實驗組ICC評分低于對照組（P < 0.05）。實驗組家屬滿意度評分高于對照組（P < 0.05）。實驗組麻醉誘導(dǎo)后、蘇醒期唾液皮質(zhì)醇水平低于對照組（P < 0.05）。 結(jié)論 OSAHS患兒圍術(shù)期焦慮情緒發(fā)生率高，動漫視頻能明顯減少OSAHS患兒圍術(shù)期焦慮發(fā)生，減少圍術(shù)期并發(fā)癥，有利于患兒快速康復(fù)，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 兒童;阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征;圍術(shù)期;動漫;唾液皮質(zhì)醇

[中圖分類號] R473.71 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）07（a）-0179-04

[Abstract] Objective To investigate the perioperative psychological status of children with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome （OSAHS） and explore the effect of animation video， so as to reduce the occurrence of perioperative anxiety. Methods A total of 60 children who underwent OSAHS surgery in Department of Otolaryngology， Guangzhou Women and Children′s Medical Center from June to August 2019 were selected as objects. They were divided into the experimental group and the control group according to random number table method， with 30 cases in each group. The experimental group was received preoperative education with self-developed animation video， and the control group was received routine preoperative education. The anxiety scores of the two groups were compared on 1 d before operation （before intervention） and 3 min before anesthesia induction （after intervention）. Anesthesia induction coordination degree scores， family satisfaction degree and salivary cortisol levels before intervention， after anesthesia induction and before postoperative recovery of ventricular extubation （wake period） were compared between the two groups. Results There was no significant difference in anxiety score between the two groups before intervention （P > 0.05）. After intervention， the increased anxiety scores of the experimental group were lower than those of the control group （P < 0.05）. The ICC scores in the experimental group were lower than those in the control group （P < 0.05）. Family satisfaction degree scores in the experimental group were higher than those in the control group （P < 0.05）. The levels of salivary cortisol in the experimental group after anesthesia induction and wake period were lower than those in the control group （P < 0.05）. Conclusion The OSAHS children have high incidence of perioperative anxiety. Animation video can significantly reduce the incidence of perioperative anxiety in children with OSAHS and reduce perioperative complications， which is beneficial to the rapid recovery of patients.

[Key words] Children; Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome; Perioperative period; Animation; Salivary cortisol

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是兒童最常見的睡眠障礙性疾病，其發(fā)病率為2%～5%，近年來呈不斷上升趨勢[1]。相關(guān)研究顯示，OSAHS不但會造成患兒的生長發(fā)育遲緩，還可導(dǎo)致心肺功能損害以及認知功能障礙等危害[2]。腺樣體/扁桃體肥大被認為是OSAHS患兒的主要病因，而且，腺樣體/扁桃體切除術(shù)是目前OSAHS患兒的一線治療方案[3]。據(jù)文獻報道，50%～70%的OSAHS患兒圍術(shù)期會出現(xiàn)焦慮癥狀，嚴重影響患兒傷口愈合等術(shù)后恢復(fù)，甚至?xí)鹨鼓?、膽怯、行為異常等后遺癥[4]，但目前仍缺乏有效的減輕OSAHS患兒圍術(shù)期焦慮的方法。由于兒童有喜歡動漫視頻的特性[5]，故本研究采用自主研發(fā)的關(guān)于OSAHS患兒手術(shù)的宣教動漫視頻進行術(shù)前宣教，結(jié)果顯示其可明顯減輕圍術(shù)期焦慮的發(fā)生，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6～8月廣州市婦女兒童醫(yī)療中心（以下簡稱“我院”）耳鼻咽喉科進行OSAHS手術(shù)治療的60例患兒作為研究對象。納入標準：①全麻下行扁桃體/腺樣體切除術(shù);②年齡4～12歲;③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為1級[6]。排除標準：①患有先天性畸形者;②患有任何神經(jīng)系統(tǒng)疾病或心理障礙者;③患有慢性系統(tǒng)性疾病者?；純杭议L均簽署知情同意書，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。將符合入組的患者按隨機數(shù)字表法分為對照組和實驗組，每組30例。對照組男16例，女14例;平均年齡（5.1±7.2）歲。實驗組男13例，女17例;平均年齡（5.2±8.1）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具可比性。

1.2 方法

1.2.1 動漫制作 ?建立動漫制作小組，由我院麻醉主任醫(yī)師、?？浦魅吾t(yī)師、主治醫(yī)師、手術(shù)室護士長、專科護理組長組成。制作前發(fā)放扁桃體/腺樣體切除術(shù)患兒及家屬信息需求量表[5]，根據(jù)量表結(jié)果以及動漫制作小組成員專科意見，多次反復(fù)修訂而制作完成（專利號：國作登字-2019-I-007070601）。制作過程遵循以下原則：①OSAHS疾病的介紹以及治療方法;②手術(shù)室概況介紹;③手術(shù)程序以及患兒配合;④父母的存在;⑤術(shù)后疼痛的處理;⑥動漫的人物形象以及場景介紹應(yīng)貼近生活;⑦以游戲故事的方式進行介紹，語言構(gòu)造以風(fēng)趣幽默為主，帶動患兒積極面對的心態(tài)。

1.2.2 干預(yù)方法 ?術(shù)前1 d（干預(yù)前）下午，實驗組使用我院為扁桃體/腺樣體兒童特制的動漫手術(shù)宣教片進行術(shù)前宣教，對照組采用常規(guī)文字和漫畫術(shù)前宣教方式宣教，兩組患兒均可自由選擇，反復(fù)多次觀看。

1.3 觀察指標

1.3.1 患兒焦慮情緒測定 ?應(yīng)用改良兒童耶魯圍術(shù)期焦慮量表（mYPAS）[7]對患兒進行焦慮情緒測定。mYPAS共有5部分、22個項目，包括：情緒表達、活動、覺醒狀態(tài)、語言和對父母的依賴。各項目內(nèi)對兒童行為分為1～4級或1～6級，分數(shù)經(jīng)轉(zhuǎn)換、累加后得出總分為23～100分?？偡衷礁?，提示患者焦慮水平越高。具體操作如下：手術(shù)室護士分別在干預(yù)前和麻醉誘導(dǎo)前3 min（干預(yù)后）對患者進行焦慮情緒測定，分別記錄得分情況。

1.3.2 患兒麻醉誘導(dǎo)配合度測定 ?麻醉誘導(dǎo)成功后由手術(shù)室護士采用麻醉誘導(dǎo)期合作量表（ICC）[8]進行測定。該量表共11個條目，各條目0～10分。0分為誘導(dǎo)順利、無不合作行為;10分為興趣誘導(dǎo)和心理干預(yù)失敗;分數(shù)越高，合作程度越差。

1.3.3 家屬與患兒分開后焦慮水平測定 ?醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）[9]和焦慮視覺模擬量表（VAS）[10]共同測定。HADS由焦慮和抑郁兩個分量表組成，各7個條目，條目內(nèi)記0～3分，焦慮和抑郁2個分量表分別算出總得分：0～7分為無癥狀，8～10分懷疑存在癥狀，11～21分為有癥狀。VAS是評估手術(shù)患兒焦慮水平非常實用和有效的工具，焦慮評分0～100分，分數(shù)越高，提示焦慮程度越高。

1.3.4 家屬滿意度評分 ?患兒術(shù)后第2天由手術(shù)室護士進行術(shù)后訪視，發(fā)放自制的護理滿意度調(diào)查問卷，內(nèi)容包括訪視的方法、結(jié)果、質(zhì)量、掌握度以及護理建議等9個條目。

1.3.5 唾液皮質(zhì)醇水平測定 ?唾液的取樣安排在干預(yù)前、麻醉誘導(dǎo)后、術(shù)后恢復(fù)室拔管前（蘇醒期），使用專用唾液收集器，將其收集在無菌塑料管，放入-80℃冷凍至研究日，使用唾液皮質(zhì)醇酶聯(lián)免疫吸附試驗試劑盒（R&D公司，產(chǎn)品編號：KGE008）通過自動電化學(xué)發(fā)光免疫測定法（Cobas e411，Roche）進行測定[11]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，不同時間點比較采用重復(fù)測量方差分析，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后焦慮評分比較

干預(yù)前兩組焦慮評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。干預(yù)后，兩組焦慮評分均高于干預(yù)前，且實驗組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組麻醉誘導(dǎo)配合程度比較

實驗組ICC評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組家屬滿意度評分比較

實驗組家屬滿意度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組唾液皮質(zhì)醇水平比較

兩組時間、組間、交互作用比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。干預(yù)前兩組唾液皮質(zhì)醇水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。實驗組麻醉誘導(dǎo)后及蘇醒期唾液皮質(zhì)醇水平均高于干預(yù)前，且蘇醒期高于麻醉誘導(dǎo)后，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。實驗組麻醉誘導(dǎo)后、蘇醒期唾液皮質(zhì)醇水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表4。

3 討論

近年來，隨著二孩政策開放，OSAHS患兒有逐年增多的趨勢[12-13]，臨床上表現(xiàn)多樣：張口呼吸、打鼾，甚至呼吸暫停，可伴有夜尿、睡眠不安、夜驚或其他性格行為異常。據(jù)文獻報道[14-16]，OSAHS可通過影響炎性因子等途徑引起多系統(tǒng)疾病如頜面結(jié)構(gòu)發(fā)育畸形，生長發(fā)育遲緩，智力低下，手術(shù)是治療OSAHS唯一有效的方法。

OSAHS患兒手術(shù)具有時間短、恢復(fù)快等優(yōu)點，但由于兒童心智發(fā)育不成熟，通常面臨圍術(shù)期焦慮等心理問題，嚴重影響患兒恢復(fù)[17]。國內(nèi)外相關(guān)學(xué)者過往研究焦點大多在于如何緩解術(shù)前焦慮，忽略了評估工具的選擇。高興蓮等[18]發(fā)現(xiàn)，合理選擇術(shù)前焦慮的測量工具，直接影響到焦慮水平評估的準確性?？紤]到焦慮是患者的主觀感受，不易量化，加上兒童心智發(fā)育不成熟，配合程度差，主觀性及隨機性強，因而觀察性行為醫(yī)學(xué)量表是科學(xué)、理想的選擇。本研究結(jié)果顯示，mYPAS是一個觀察性行為醫(yī)學(xué)量表，具有較好的信度和效度，簡化父母依賴的部分，可操作性強，容易被兒童接受。

目前，兒童圍術(shù)期心理干預(yù)方法較多，如人文關(guān)懷、支持性心理治療、游戲干預(yù)、情緒干預(yù)等，但效果仍不理想。余云紅等[19]指出，部分非藥物干預(yù)手段能有效減輕圍術(shù)期患者的焦慮程度，對提高家屬滿意度有著關(guān)鍵作用。本研究使用的自制動漫視頻可視為一種特殊的術(shù)前宣教方法，與常規(guī)的圖譜、手冊、宣傳欄等宣教方式比較，動漫視頻能更形象、生動地介紹OSAHS圍術(shù)期的流程及注意事項，易被患兒及父母理解與接受，利于加深其對治療過程的認知，從而有效緩解患兒對未知的手術(shù)操作和手術(shù)室陌生環(huán)境的焦慮。動漫視頻作為OSAHS患兒術(shù)前宣教，詳細地展示了手術(shù)室與復(fù)蘇室的治療場景，實驗組焦慮情況明顯低于對照組，能很好的改善患兒及家長的焦慮狀態(tài)。

下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）是重要的應(yīng)激反應(yīng)系統(tǒng)，是焦慮障礙常見的一種病理生理學(xué)改變。HPA軸是一種參與適應(yīng)變化的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，能夠調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)并影響記憶，被認為是精神疾病，特別是焦慮和抑郁發(fā)生的潛在機制[20]。皮質(zhì)醇是人類主要壓力調(diào)節(jié)系統(tǒng)HPA軸的終極產(chǎn)物，具有明顯的基礎(chǔ)晝夜節(jié)律，覺醒時急劇增加，重要的是皮質(zhì)醇不僅對覺醒有反應(yīng)，而且對壓力環(huán)境也同樣有反應(yīng)。通常情況下，應(yīng)激事件的持續(xù)刺激多數(shù)情況下會導(dǎo)致焦慮障礙的產(chǎn)生，興奮HPA軸使皮質(zhì)醇的水平增加。皮質(zhì)醇可以衡量HPA軸的變化[21]。皮質(zhì)醇水平在成人焦慮患者中明顯升高，與焦慮嚴重程度相關(guān)[22]?；純河捎谂浜铣潭炔?，焦慮評價十分困難，尤其是低齡兒童[23]。本研究通過病例對照研究皮質(zhì)醇在兒童焦慮評價中的作用。由于唾液取樣方便，不會額外增加抽血痛苦，檢測技術(shù)簡單易行等，故檢測唾液皮質(zhì)醇。實驗結(jié)果顯示，唾液皮質(zhì)醇與兒童焦慮程度相關(guān)，能夠敏感地反映圍術(shù)期兒童焦慮情況，尤其適用于低齡兒童圍術(shù)期焦慮的評估。

綜上所述，OSAHS患兒圍術(shù)期焦慮發(fā)生率高，唾液皮質(zhì)醇水平檢測簡單易行，能敏感反映患者焦慮程度，尤其適用于低齡兒童圍術(shù)期焦慮的評估。本研究自主研發(fā)的術(shù)前宣教動漫視頻，能明顯減輕OSAHS患兒圍術(shù)期焦慮發(fā)生，值得推廣。

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（收稿日期：2020-01-09）