潘鋒

醫(yī)學(xué)影像技術(shù)在腦血管病診療和研究中占有重要地位，2016年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組發(fā)布《中國腦血管病影像應(yīng)用指南2016》。近年來隨著影像學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展和臨床應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的不斷增多，2016年版指南已不能滿足臨床需要，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會及腦血管病學(xué)組組織專家修訂并于日前正式發(fā)布《中國腦血管病影像應(yīng)用指南2019》（簡稱“《指南2019》”）。

中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會常委、南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院神經(jīng)科主任徐運教授是《指南2019》的執(zhí)筆人之一。徐運教授介紹說，《指南2019》對臨床醫(yī)生熟悉的應(yīng)用領(lǐng)域進行了精簡，重點從腦成像技術(shù)、腦灌注成像技術(shù)、腦血管成像技術(shù)和其他成像技術(shù)4個方面，介紹了CT和MRI應(yīng)用的新領(lǐng)域和一些新技術(shù)及其后處理新方法，旨在為臨床和科研應(yīng)用提供實用的腦血管病影像診斷方法。

CT是檢測腦出血的“金標(biāo)準”

徐運教授首先介紹說，電子計算機體層掃描（CT）和磁共振成像（MRI）都可以通過密度或信號強度用于腦實質(zhì)以及解剖結(jié)構(gòu)的成像，在診斷急性腦血管病時主要用于判斷是否有腦出血、診斷急性缺血性腦卒中和排除臨床卒中樣發(fā)作的其他顱內(nèi)疾病，CT目前仍是檢測腦出血的“金標(biāo)準”。CT影像檢查包括平掃CT（NCCT）、增強CT掃描、CT灌注成像（CTP）和CT動脈造影（CTA），其中NCCT是目前臨床確診急性腦出血的首選方法，也是臨床公認的鑒別急性缺血性卒中與急性出血性卒中，以及溶栓前排除腦出血的最常規(guī)篩查方法。

徐運教授介紹，臨床上將早期血腫擴大定義為24小時內(nèi)血腫體積比基線CT血腫體積增加33%或超過12.5毫升，19%～38%的腦出血患者可出現(xiàn)早期血腫擴大。血腫擴大是預(yù)后不良的獨立危險因素，血腫擴大的早期預(yù)測對臨床治療以及預(yù)后判斷具有重要意義，NCCT是預(yù)測早期血腫擴大最便捷的手段。CT也是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）的首選影像學(xué)手段，SAH表現(xiàn)為腦溝、腦裂或顱底環(huán)池內(nèi)的高密度影，綜合多項研究顯示，急性期SAH的NCCT診斷敏感度為98%，特異度為100%。

徐運教授說，作為急性缺血性腦卒中的常規(guī)檢查和首選檢查手段，NCCT檢查的主要目的是排除腦出血，在組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）溶栓前利用NCCT排除顱內(nèi)出血，NCCT是簡便快捷有效的方法。大腦中動脈高密度影（HMCAS）作為NCCT早期征象的特異性表現(xiàn)，往往提示腦梗死面積較大，預(yù)后不佳。在某些情況下高密度動脈征可能是缺血性卒中NCCT圖像上最早出現(xiàn)和/或唯一的征象，盡管該現(xiàn)象可見于任何血管病變，但最常見于大腦中動脈，對于缺血性卒中診斷的特異度可達90%～100%，敏感度低于30%。此外，NCCT還可用于腦靜脈竇血栓形成（CVST）診斷，NCCT也是隨訪缺血性腦水腫或出血轉(zhuǎn)化的最佳影像方式。

徐運教授介紹，《指南2019》就CT在腦血管病診斷中的應(yīng)用做出如下推薦：一、NCCT是急性腦出血、SAH的首選檢查;二、對疑似急性缺血性卒中患者應(yīng)首先完成急診NCCT，排除出血;三、NCCT是監(jiān)測缺血性卒中后惡性腦水腫和出血轉(zhuǎn)化常規(guī)選擇的影像方式;四、NCCT可作為腦靜脈竇血栓形成初始的常規(guī)檢查，當(dāng)發(fā)現(xiàn)高密度靜脈征、不明原因的雙側(cè)大腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下區(qū)低密度病灶時，應(yīng)當(dāng)考慮有CVST的可能;五、NCCT的黑洞征、混合征、島征、血腫不規(guī)則形狀以及液平面，是預(yù)測急性顱內(nèi)出血血腫擴大的重要影像標(biāo)志物，NCCT可作為預(yù)測急性顱內(nèi)出血血腫擴大的檢測技術(shù)。

MRI是腦卒中最精確診斷方法

徐運教授說，目前大多數(shù)醫(yī)院常規(guī)MRI序列包括T1WI、T2WI和液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（FLAIR），以及彌散加權(quán)成像（DWI）和表觀彌散系數(shù)（ADC）。近來隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的不斷發(fā)展，壓縮感知技術(shù)已經(jīng)逐漸被應(yīng)用于顱腦MRI，使得3D全腦成像技術(shù)得以常規(guī)實現(xiàn)。3D全腦成像提高了圖像層面間的分辨率，避免了容積效應(yīng)，減少了顱內(nèi)較小病灶的漏診。

徐運教授介紹，急性缺血性腦卒中在缺血數(shù)分鐘后MRI DWI即可出現(xiàn)異常高信號，DWI是目前急性腦梗死病灶最精確的診斷手段，DWI可區(qū)分缺血性卒中新鮮病灶和陳舊病灶，臨床可利用這一特征較好地對位置相近的新舊病灶進行鑒別。DWI陰性時可能是輕度腦卒中或病灶位于腦干位置，或檢查時病灶還沒有出現(xiàn)，隨著技術(shù)的改進假陰性逐漸減少。研究發(fā)現(xiàn)，在急性缺血性腦卒中6小時內(nèi)的超急性期和急性期，MRI敏感度及特異度分別為91%和95%。急性缺血性腦卒中有20%～25%的患者為后循環(huán)梗死，DWI被認為是后循環(huán)急性缺血性腦卒中最敏感的影像檢查序列。另外，DWI已作為短暫性缺血發(fā)作（TIA）急診首要推薦檢查的序列。

徐運教授說，MRI在血管源性白質(zhì)損傷診斷和鑒別診斷中具有重要作用。腦白質(zhì)高信號是指在MRI T2WI或FLAIR序列上表現(xiàn)為高信號的腦白質(zhì)損傷，也稱腦白質(zhì)病變、腦白質(zhì)疏松、脫髓鞘改變等。血管源性腦白質(zhì)高信號主要被定義為，與血管危險因素或與年齡相關(guān)的腦小血管病變所介導(dǎo)的髓鞘損傷，病理上可見小動脈硬化、軸索損傷、膠質(zhì)增生等，需要與免疫或遺傳性脫髓鞘病變進行鑒別，如多發(fā)性硬化或營養(yǎng)不良白質(zhì)腦病等。腦白質(zhì)高信號是腦小血管病主要影像表現(xiàn)之一，其患病率隨年齡增大而升高，尤其伴發(fā)高血壓或糖尿病者患病率更高。腦白質(zhì)高信號也常見于腦卒中、癡呆、偏頭痛、老年抑郁患者中，血管源性腦白質(zhì)高信號預(yù)示發(fā)生腦卒中、癡呆及死亡的風(fēng)險增加。任何原因介導(dǎo)的腦白質(zhì)損傷在MRI上都表現(xiàn)為DWI、T1WI為等信號或稍低信號，T2WI、FLAIR上表現(xiàn)為高信號，MRI檢測優(yōu)于CT。

此外，MRI對于腦出血診斷的敏感度主要取決于出血時間及掃描序列，《指南2019》不建議用于早期腦出血的診斷。有研究發(fā)現(xiàn)，MRI梯度回波成像技術(shù)和CT對急性腦出血的準確率均為96%，與CT比較還能獲得更多的出血征象。磁敏感加權(quán)成像（SWI）是一項新的組織磁化率差異及血氧水平依賴效應(yīng)敏感的對比增強技術(shù)，可用于腦出血的診斷。

徐運教授介紹，《指南2019》推薦：一、對急性缺血性腦卒中的早期診斷，首先推薦MRI/DWI序列，其敏感度及特異度最高;二、對于腦卒中亞急性期、慢性期及缺血后出血首先推薦MRI檢查;三、對早期腦出血、新發(fā)或陳舊的微出血推薦應(yīng)用MRI的梯度回波或SWI序列;四、對血管源性腦白質(zhì)高信號推薦MRI/T2WI和FLAIR檢測。

血管成像技術(shù)應(yīng)用廣泛

徐運教授說，腦卒中、TIA與腦血管病變密切相關(guān)，血管影像可了解有無斑塊及其性質(zhì)、血管閉塞部位、有無動脈瘤或血管畸形等，對于臨床診療具有重要意義。高分辨血管壁磁共振成像（HRVW MRI） 是CTA、MRA、數(shù)字減影血管造影（DSA）3種常用腦血管成像技術(shù)的重要補充。

徐運教授介紹，CTA空間分辨力較增強MRA高，對顱內(nèi)外動脈狹窄情況判斷可靠性更高，隨著技術(shù)的發(fā)展CTA作為有效的腦血管病評估工具應(yīng)用前景廣闊。MRA是利用流動血液的磁共振信號與周圍靜止組織的磁共振信號差異而建立的一種圖像對比技術(shù)，MRA對閉塞血管診斷的準確性高于CTA，達到100%。MRA聯(lián)合MRI已被歐洲神經(jīng)病學(xué)會推薦為顱內(nèi)外動脈交界的動脈夾層篩查方法，尤其是頸內(nèi)動脈夾層的篩查。MRA還可用于腦動脈炎、顱內(nèi)靜脈血栓的輔助診斷。多塊重疊薄層采集和增強MRA（CE-MRA）可顯示血管腔內(nèi)的不規(guī)則、血管直徑、血管阻塞變化以及假性動脈瘤情況，監(jiān)測血管再通和血管阻塞進程。

徐運教授介紹，DSA通過數(shù)字化處理保留了血管影像，能夠清晰顯示自主動脈弓至整個顱內(nèi)各級血管及其分支的位置、形態(tài)等，其準確性、敏感度、特異度均較無創(chuàng)性檢查手段高，一直以來是多種腦血管疾病診斷的“金標(biāo)準”。DSA能準確地評估血管狹窄、動脈瘤及側(cè)支循環(huán)代償，可為臨床提供真實立體的圖像并為介入治療提供依據(jù)，是目前腦血管病診斷和治療中不可或缺的影像技術(shù)。動脈夾層是青年患者缺血性腦卒中及自發(fā)性SAH的常見病因，DSA是診斷頸動脈夾層的可靠手段，HRVW MRI對動脈夾層的診斷是CTA和DSA的重要補充。

徐運教授介紹，《指南2019》推薦：一、急性腦梗死發(fā)病超過3小時的患者特別是考慮血管內(nèi)治療者，需進行診斷性CTA檢查;二、CTA是顱內(nèi)動脈瘤引起的自發(fā)性SAH的首選檢查，對于CTA陰性的SAH患者建議完善DSA檢查;三、MRI和MRV目前被認為是診斷CVST無創(chuàng)、敏感和準確的首要檢查方法，且是隨診的主要手段;四、CE-MRA能準確地評估顱外血管的狹窄程度，同時可檢測動脈瘤及動脈夾層;五、DSA是診斷顱內(nèi)動脈瘤的“金標(biāo)準”，可作為CTA的補充診斷手段;六、DSA是CVST的診斷“金標(biāo)準”，可作為MRI和MRV的補充檢查手段;七、CTA、MRA及DSA對顱頸動脈夾層的診斷敏感度及特異度較高;八、急性腦卒中后需根據(jù)患者情況進行CTA、MRA、DSA等影像學(xué)檢查，以評估顱內(nèi)外血管情況;九、VW MRI是CTA、MRA和DSA重要補充技術(shù)，對判斷動脈粥樣斑塊的性質(zhì)、管腔狹窄程度和動脈夾層、煙霧病、腦血管炎具有重要的輔助診斷價值。

腦灌注成像具有重要參考價值

徐運教授介紹，利用CT灌注成像（CTP）和磁共振灌注成像（MRP）進行的灌注影像學(xué)檢查，是評估腦卒中患者腦血流灌注情況的常規(guī)手段。MRP是一種建立在血流流動效應(yīng)基礎(chǔ)上的成像方法，對臨床診斷及治療均有重要的參考價值;DSC是一種通過注入對比劑來檢查受損組織，用以評估大腦微循環(huán)灌注的磁共振半定量方法，DSC掃描對預(yù)測TIA再發(fā)卒中風(fēng)險具有重要意義;ASL是一種利用血液作為內(nèi)源性示蹤劑的磁共振灌注方法，無需使用任何對比劑，具有更高的安全性。隨著溶栓、取栓、橋接治療技術(shù)在急性缺血性卒中治療中的廣泛應(yīng)用，以及臨床對急性缺血性腦卒中大腦生理變化和時間矩陣變化的日益關(guān)注，多模態(tài)CT開始應(yīng)用于急性缺血性腦卒中的綜合評估，主要目的是改進腦卒中精準化診療，提高評估急性缺血性腦卒中所需參數(shù)的準確性，其標(biāo)準方法包括NCCT、頭頸聯(lián)合CTA以及CTP。

徐運教授介紹，《指南2019》推薦：一、CTP幫助臨床區(qū)分永久性梗死和可逆轉(zhuǎn)的缺血半暗帶，有助于溶栓和預(yù)后的判斷;二、DSC識別低灌注區(qū)域優(yōu)于CTP，有助于擴大時間窗溶栓;三、急診多模態(tài)CT對缺血性卒中的診療方案、預(yù)后判斷具有指導(dǎo)意義，建議有條件醫(yī)院在起病6～24小時進行這一檢查。

《指南2019》還對其他MRI技術(shù)的應(yīng)用給出了推薦意見：一、DTI有助于對神經(jīng)變性程度的判斷，預(yù)測患者的運動功能轉(zhuǎn)歸;二、BOLD序列可評估腦灌注以及腦梗死病灶的活性;三、MRS可早期評價缺血腦組織的代謝改變、缺血組織損傷的嚴重程度，判斷患者的預(yù)后和治療效果;四SWI可早期診斷腦出血，發(fā)現(xiàn)缺血性腦卒中出血轉(zhuǎn)化及微出血、靜脈或靜脈竇血栓形成以及動脈血栓長度和部位。

徐運教授說，《指南2019》將幫助臨床醫(yī)師正確有效地應(yīng)用各種醫(yī)學(xué)影像技術(shù)對不同腦血管病進行及時診斷，指導(dǎo)臨床完善個體化治療方案和評估療效及預(yù)后。

加強院感防護

徐運教授介紹，國家衛(wèi)健委腦卒中防治工程專家委員會日前發(fā)布《神經(jīng)病學(xué)專業(yè)防控新型冠狀病毒感染專家共識（第一版）》（簡稱“《專家共識》”），在常態(tài)化疫情防控形勢下《專家共識》仍同樣具有指導(dǎo)意義。

《專家共識》強調(diào)，目前已觀察到部分新冠肺炎患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)癥狀的患者多數(shù)首先到神經(jīng)科就診，因此神經(jīng)科門診工作需要注意以下幾點：一是接診前穿戴一次性工作帽、醫(yī)用防護口罩、工作服、一次性乳膠手套備用，隨身攜帶過氧化氫手消毒劑。二是進入診室前患者和家屬在預(yù)檢分診臺常規(guī)測量體溫，所有患者及陪同家屬必須佩戴一次性醫(yī)用口罩。三是對于神經(jīng)科非急癥的普通患者，盡量避免住院治療。四是對于有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、無典型新冠肺炎癥狀但又高度疑似者，建議患者到發(fā)熱門診就診，必要時請神經(jīng)科醫(yī)師會診。五是接診完成后應(yīng)嚴格按照程序脫去防護裝備。

在神經(jīng)科綠道和神經(jīng)科急診防控管理方面《專家共識》強調(diào)，在確保綠道卒中患者及神經(jīng)科急診患者得到及時救治的同時，也確保患者、家屬、醫(yī)務(wù)人員在救治中避免被交叉感染。建議：一、在新冠肺炎高發(fā)地區(qū)，神經(jīng)科綠道和神經(jīng)科急診醫(yī)護工作人員防護裝備應(yīng)為三級防護。二、將神經(jīng)科綠道及神經(jīng)科急診通道與急診和發(fā)熱門診嚴格分開，確保與發(fā)熱患者無任何交叉。三、醫(yī)生接診前先詢問患者及家屬14天內(nèi)有無發(fā)熱、咽痛等肺炎相關(guān)癥狀及有無與新冠肺炎確診或疑似患者接觸史。如有以上情況，安排專門醫(yī)護人員陪同患者到發(fā)熱門診，救治完畢后收入感染科隔離病房同時安排神經(jīng)科?？漆t(yī)師定期到隔離病房查房。若排除以上情況則可按照卒中綠道/急診工作流程安排救治，然后收入神經(jīng)科病房。四、接受溶栓、取栓患者避免進入病房監(jiān)護室（NICU），在單間進行治療，醫(yī)護人員注意隔離防護。五、綠道醫(yī)護人員要勞逸結(jié)合，加強身體鍛煉和營養(yǎng)支持。

在神經(jīng)科病房防控管理方面《專家共識》建議：一、在新冠肺炎高發(fā)地區(qū)神經(jīng)科NICU醫(yī)護人員防護裝備應(yīng)為三級防護，普通病房醫(yī)護人員需穿戴一次性工作帽、醫(yī)用防護口罩、工作服。二、執(zhí)行嚴格的門禁管理制度，減少留陪和探視。三、執(zhí)行病房醫(yī)護及其他工作人員、患者、留陪家屬實時體溫通報制度，一旦發(fā)現(xiàn)有發(fā)熱人員應(yīng)立即處置。四、一旦發(fā)現(xiàn)高度疑似患者應(yīng)立即安排會診和對密切接觸者的隔離，并盡快將新冠肺炎患者轉(zhuǎn)至定點醫(yī)院。

專家簡介

徐運，女，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，現(xiàn)任南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院神經(jīng)科主任。任中華醫(yī)學(xué)會中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會常委、中華預(yù)防學(xué)會預(yù)防與控制專業(yè)委員會副主任委員，中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會副會長，江蘇省醫(yī)學(xué)會腦卒中分會主任委員等職。主持國家、省部級重點科研項目多項，發(fā)表論文300余篇，獲中國杰出神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師，江蘇省優(yōu)秀醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人才，中國卒中獎等。