蘭小曼 蘭鷹 覃桂蓮

[摘要] 目的 觀察集束化護(hù)理在產(chǎn)后腹直肌分離患者康復(fù)治療中的應(yīng)用效果。 方法 選取2017年2月～2019年7月廣西科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科門診收治的60例產(chǎn)后腹直肌分離患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組30例。對照組應(yīng)用神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合雷火灸治療，隨后采用常規(guī)護(hù)理，觀察組在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用集束化護(hù)理干預(yù)。觀察兩組治療前后腹直肌分離距離、腰背疼痛改善情況及患者滿意度情況。 結(jié)果 兩組治療前臍上腹直肌分離和臍下腹直肌分離距離比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。兩組治療后臍上腹直肌分離和臍下腹直肌分離距離短于治療前，且觀察組短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。兩組治療前腰背疼痛情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;兩組治療后腰背疼痛人數(shù)少于治療前，且觀察組少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。觀察組滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 集束化護(hù)理干預(yù)能有效提高產(chǎn)后腹直肌分離患者的康復(fù)效果和滿意度，具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 集束化護(hù)理;腹直肌分離;產(chǎn)后;神經(jīng)肌肉電刺激;雷火灸

[中圖分類號] R71 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）07（a）-0175-04

[Abstract] Objective To observe the effect of cluster nursing in rehabilitation treatment of postpartum patients with diastasis recti abdominis. Methods From February 2017 to July 2019， 60 cases with diastasis recti abdominis who treated in the First Affiliated Hospital of Guangxi University of Science and Technology were selected as the objects. They were divided into the control group and the observation group by the random number table method， with 30 cases in each group. The patients in the control group were received routine nursing after the treatment of neuromuscular electrical stimulation combined with thunder-fire moxibustion. The observation group were received cluster nursing intervention on the basis of the control group. The distance of diastasis recti abdominis， the improvement of low back pain and patient satisfaction were observed before and after treatment. Results Before treatment， there was no statistically significant difference between the two groups in the distance of diastasis recti abdominis （P > 0.05）. After treatment， the distance of diastasis recti abdominis between the two groups were shorter than those before treatment， and the observation group was shorter than the control group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. There was no significant difference in the improvement of low back pain between the two groups （P > 0.05）. The number of the improvement of low back pain patients in the two groups were less than those before treatment， and the observation group was less than the control group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. The satisfaction rate of patients in the observation group was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant（P < 0.05）. Conclusion Cluster nursing intervention can effectively improve the rehabilitation effect and satisfaction of patients with postpartum rectus abdominis separation， and has higher clinical application value.

[Key words] Cluster nursing; Diastasis recti abdominis; Postpartum; Neuromuscular electrical stimulation; Thunder-fire moxibustion

腹直肌分離癥是指腹部兩側(cè)腹直肌從腹白線處分開，分離距離>2 cm。據(jù)報(bào)道，產(chǎn)后6周腹直肌分離發(fā)病率高達(dá)50%～60%[1]，部分患者產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)會(huì)自行恢復(fù)，但如果腹直肌分離距離過大時(shí)難以自行恢復(fù)。腹直肌分離會(huì)導(dǎo)致腹部形體改變、腰部疼痛，甚至造成臟器移位和疝氣等[2-3]。集束化護(hù)理是一系列有循證基礎(chǔ)的相互關(guān)聯(lián)的干預(yù)措施組合在一起形成的護(hù)理方案[4]。本研究將集束化護(hù)理應(yīng)用于產(chǎn)后腹直肌分離患者，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月～2019年7月廣西科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）產(chǎn)科門診腹直肌分離患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎足月陰道分娩;②順產(chǎn)后42 d惡露已干凈;③產(chǎn)后42 d做盆底功能篩查，盆底肌力>3級;④腹直肌分離>2 cm;⑤自愿參加并簽署知情同意書，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有產(chǎn)科合并癥者;②未能堅(jiān)持做完治療者;③未能在規(guī)定時(shí)間檢測各項(xiàng)觀察指標(biāo)者。

根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選取產(chǎn)后腹直肌分離患者60例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組30例。對照組年齡21～36歲，平均（28.73±3.86）歲;體重42～65 kg，平均（54.23±7.11）kg;臍上腹直肌分離平均（4.17±0.84）cm;臍下腹直肌分離平均（3.37±0.86）cm;19例患者有腰背疼痛。觀察組年齡19～40歲，平均（28.47±5.88）歲;體重42～80 kg，平均（55.38±7.67）kg;臍上腹直肌分離平均（4.00±0.83）cm;臍下腹直肌分離平均（3.35±0.85）cm;20例患者有腰背疼痛。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用法國PHENIX-USB4神經(jīng)肌肉刺激治療儀進(jìn)行治療，粘貼電極片A1+、A1-、A2+、A2-分別貼在腹部兩側(cè)對應(yīng)的腹直肌，B1+、B1-貼在腹部天樞穴，B2+、B2-貼在背部大腸俞穴。通過8導(dǎo)聯(lián)給予電刺激，共4組電刺激電流：第1組電流脈寬200 us，頻率30 Hz;第2組電流脈寬400 us，頻率75 Hz;第3組電流脈寬300 us，頻率4 Hz;第4組電流脈寬150 us，頻率3 Hz;時(shí)間30 min。電刺激后采用重慶趙氏雷火灸傳統(tǒng)醫(yī)藥研究所研制的趙氏雷火灸進(jìn)行灸療。治療取穴：神闕、腳十趾沖、風(fēng)府、風(fēng)池。操作：灸盒置于任脈線（神闕～曲骨）及腹部兩側(cè)溫灸30 min，手法懸灸雙耳至耳部發(fā)紅發(fā)熱，以雀啄法灸風(fēng)府及兩風(fēng)池（7次每壯，每穴各點(diǎn)7壯），最后灸腳十趾沖。隔天治療1次，共10次。治療后按常規(guī)進(jìn)行產(chǎn)后健康教育及飲食指導(dǎo)。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上加以集束化護(hù)理干預(yù)。①治療過程護(hù)理：電刺激前囑患者排空膀胱，評估患者腹部皮膚，皮膚發(fā)紅、破損處禁止粘貼電極片。調(diào)節(jié)電流大小以患者感覺肌肉強(qiáng)有力收縮而無疼痛為宜。治療過程指導(dǎo)患者配合電刺激進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練，有電刺激的時(shí)候呼氣收肚子，收縮腹部肌肉;電刺激間歇期吸氣鼓肚子，放松腹部肌肉。雷火灸治療前囑患者喝1杯溫水，灸療過程詢問患者感受，防止?fàn)C傷，灸療后指導(dǎo)患者多喝溫水，0.5 h內(nèi)注意施灸部位的保暖，2 h內(nèi)勿洗澡，以免影響治療效果。②飲食指導(dǎo)：雷火灸灸療期間，飲食以清淡、易消化為主，忌食寒涼、生冷、辛辣的食物。選擇高蛋白低脂肪的食品，充足的優(yōu)質(zhì)蛋白、鈣和鐵，適量補(bǔ)充膠原蛋白[5]，重視蔬菜和水果的攝入，適量飲湯水。注意飲食的多樣化，少量多餐，以4～5餐/d為宜，飲食上以大米，燕麥，蛋類，雞、羊、牛等瘦肉為宜[6]。③自主訓(xùn)練指導(dǎo)：第1次治療結(jié)束后指導(dǎo)患者進(jìn)行自主訓(xùn)練[7]，主要有5個(gè)動(dòng)作：動(dòng)作一，仰臥抬腿;動(dòng)作二，搭橋運(yùn)動(dòng);動(dòng)作三，跪姿收腹;動(dòng)作四，跪姿伸腿;動(dòng)作五，站姿收腹。囑患者每天家庭訓(xùn)練1次。告知患者訓(xùn)練的注意事項(xiàng)，避免做仰臥起坐和憋氣等動(dòng)作，以免加重腹直肌分離。訓(xùn)練過程可使用束腹帶，避免腹部分離、打開現(xiàn)象[8-9]。運(yùn)動(dòng)要循序漸進(jìn)，不能過度勞累，運(yùn)動(dòng)的時(shí)間以清晨起床吃完早餐1 h后為宜。若身體處于疲勞狀態(tài)就不要勉強(qiáng)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。④個(gè)性化心理護(hù)理：患者產(chǎn)后體態(tài)臃腫，部分患者因自身形體不協(xié)調(diào)表現(xiàn)出自卑、憂郁等情緒[10]，部分患者因育兒知識(shí)缺乏，情緒焦慮。護(hù)士與患者進(jìn)行深入溝通，全面了解患者的現(xiàn)存心理健康問題及產(chǎn)生不良情緒的原因，進(jìn)行疏導(dǎo)安撫，調(diào)整好情緒，以積極樂觀的心態(tài)，進(jìn)行康復(fù)治療和訓(xùn)練。組建同組寶媽群，介紹成功案例，加強(qiáng)患者交流，增強(qiáng)治療信心。及時(shí)評估患者的恢復(fù)效果，讓患者充分了解恢復(fù)過程和治療進(jìn)展，做到因人、因病、因時(shí)施護(hù)[11]。⑤隨訪：患者隔天治療1次，護(hù)理人員在患者第1次治療后次日、1周后通過電話、微信等方式對患者進(jìn)行隨訪。內(nèi)容包括：飲食情況、自主訓(xùn)練情況、治療后有無不適等。通過隨訪強(qiáng)化飲食指導(dǎo)、自主訓(xùn)練指導(dǎo)，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持治療及訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組治療前后腹直肌分離距離、腰背疼痛情況及患者滿意度情況。

1.3.1 腹直肌分離寬度 ?患者平臥，曲膝110°，檢查者站在患者右側(cè)，將手指放在患者臍部，囑患者吸氣，然后呼氣的同時(shí)，頭和肩輕輕抬起，當(dāng)檢查者手指明顯觸及腹直肌邊緣后，用筆做好兩側(cè)邊緣標(biāo)記，用尺子測量出腹直肌間隙距離即為腹直肌分離寬度[12]。測量由經(jīng)過培訓(xùn)的專人負(fù)責(zé)。

1.3.2 腰背疼痛 ?詢問患者有無腰背疼痛癥狀。

1.3.3 滿意度評價(jià) ?參考文獻(xiàn)[13]的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)滿意度調(diào)查問卷，內(nèi)容包括服務(wù)、溝通、技術(shù)等3個(gè)方面，分為非常滿意、基本滿意、不滿意。以非常滿意、基本滿意計(jì)算滿意度，即滿意度=（非常滿意+基本滿意）人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后腹直肌分離距離比較

兩組治療前臍上腹直肌分離和臍下腹直肌分離距離比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。兩組治療后臍上腹直肌分離和臍下腹直肌分離距離短于治療前，且觀察組短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療前后腰背疼痛比較

兩組治療前腰背疼痛情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;兩組治療后腰背疼痛人數(shù)少于治療前，且觀察組少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者滿意度比較

治療后觀察組滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

腹直肌位于腹前壁正中線兩側(cè)，左右腹直肌以腹白線相隔，上端起于第5～7肋軟骨前面和胸骨劍突，止于恥骨上緣。腹直肌可以控制骨盆與脊柱的活動(dòng)，對于腰椎的活動(dòng)和穩(wěn)定性起到相當(dāng)重要的作用。女性妊娠后，在孕激素的作用下使腹白線連接處變軟松弛，隨著妊娠子宮的不斷增大，在外力作用下，腹壁被持續(xù)牽拉，當(dāng)拉力超過組織彈性極限時(shí)，腹壁肌肉纖維、皮膚彈性纖維發(fā)生慢性斷裂損傷，肌力減弱;最薄弱的腹白線連接處更是被拉寬，腹直肌也就發(fā)生了不同程度的分離。當(dāng)腹壁力量弱化后，腰部、背部的肌肉代償性超負(fù)荷工作，產(chǎn)生腰背疼痛。分離若超過兩指寬，自行恢復(fù)可能性比較小，產(chǎn)后及時(shí)進(jìn)行腹直肌恢復(fù)治療至關(guān)重要。神經(jīng)肌肉電刺激可使腹部主要肌群（腹直肌、腹橫肌、腹斜肌等）被動(dòng)性收縮[12]，還可有效增加骨骼肌肌肉厚度[14]，增加肌肉力量[15]，使腹直肌肌纖維體積增大，增加肌肉的力量。雷火灸藥物滲透力強(qiáng)[16]，促進(jìn)肌肉的血液循環(huán)，兩者聯(lián)合治療使腹部肌肉力量和支撐功能增強(qiáng)，腰部、背部肌肉群不再超負(fù)荷工作，有效緩解腰背部的疼痛[17]。

護(hù)理干預(yù)在產(chǎn)后腹直肌分離的治療過程中發(fā)揮著極其重要的作用。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組臍上腹直肌分離和臍下腹直肌分離距離均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）;觀察組治療后腰背疼痛改善好于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;觀察組患者治療后滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。常規(guī)護(hù)理是對患者在院內(nèi)治療過程中進(jìn)行的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)和健康教育，常常由于護(hù)理指導(dǎo)不到位，及受年齡、文化水平、家庭背景等因素的影響，患者對疾病認(rèn)識(shí)不足，對康復(fù)訓(xùn)練方法不領(lǐng)會(huì)，缺乏健康信念而影響到治療的依從性[18]，導(dǎo)致治療效果不佳。而集束化護(hù)理正是為解決這些問題而制訂的一系列有循證證據(jù)的護(hù)理干預(yù)的集合[19-22]，其目的是為患者提供盡可能優(yōu)化的護(hù)理服務(wù)，提高可行性和依從性，以獲得更好的醫(yī)療護(hù)理結(jié)局[23]。產(chǎn)后往往存在焦慮抑郁等負(fù)性情緒[24]，因哺乳需要而飲食不當(dāng)，因忙于育兒而難于專心治療等問題，因此在集束化護(hù)理方案中加入了心理護(hù)理、飲食指導(dǎo)、自主訓(xùn)練指導(dǎo)、隨訪等干預(yù)措施。心理護(hù)理有助于調(diào)整情緒，積極配合治療;飲食指導(dǎo)有助產(chǎn)后康復(fù)，恢復(fù)體能;家庭自主訓(xùn)練有助提升腹部核心肌群肌力，鞏固康復(fù)效果;通過電話隨訪實(shí)時(shí)掌握患者訓(xùn)練情況，通過微信群指導(dǎo)患者訓(xùn)練、解答問題和分享成功經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)患者的信心，提高患者治療及訓(xùn)練的依從性。這些護(hù)理措施整合以后，達(dá)到1+1>1的效果。

綜上所述，集束化護(hù)理干預(yù)能有效提高產(chǎn)后腹直肌分離患者的康復(fù)效果和患者滿意度，該方法簡單、實(shí)用、可操作性強(qiáng)，值得臨床推廣和應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-11-29）