甘發(fā)偉

【摘 ?要】目的：探究和分析不同濃度羅哌卡因用于超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉效果。 方法：收集我院2018年2月-2019年10月需進(jìn)行超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的患者138例為研究對象。根據(jù)麻醉時羅哌卡因濃度的不同，將其隨機(jī)分為低（0.3%）、中（0.4%）、高（0.5%）濃度組，每組46人。評估三組麻醉效果。 結(jié)果：與低濃度組和中濃度組相比，高濃度組的神經(jīng)阻滯率較高，且麻醉起效時間更短，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間更長，患者運(yùn)動組織恢復(fù)時間更長，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：0.5%的羅哌卡因有更好的麻醉效果，能有效提高神經(jīng)阻滯率、麻醉起效時間，并延長陣痛持續(xù)時間。

【關(guān)鍵詞】肌間溝臂叢神經(jīng)麻醉;羅哌卡因;濃度梯度;麻醉效果

【中圖分類號】R473.65 ? ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ? ? ?【文章編號】672-3783（2020）08-0261-02

超聲引導(dǎo)下的肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯（intermuscular sulcus brachial plexus block，ISBPB）可提供長效的神經(jīng)阻滯和疼痛緩解，常用于肩部手術(shù)的術(shù)中麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛[1]。羅哌卡因是一種長效的酰胺類局部麻醉劑，具有與布比卡因相似的結(jié)構(gòu)和臨床特征，但在有效劑量下毒性較小[2]。因此，在多種手術(shù)中，羅哌卡因是周圍神經(jīng)阻滯和連續(xù)周圍神經(jīng)輸注的首選局部麻醉劑[3]。然而，關(guān)于羅哌卡因在ISBPB運(yùn)用時的最佳輸注濃度尚未達(dá)成共識?；诖耍狙芯渴占以盒柽M(jìn)行超聲引導(dǎo)下ISBPB的患者，并觀測不同濃度的羅哌卡因的麻醉效果，以期對ISBPB中羅帕卡因的使用提供參考。

1. 資料與方法

1.1臨床資料 以收集我院2018年2月-2019年10月需進(jìn)行超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的患者138例為研究對象。根據(jù)麻醉時羅哌卡因濃度的不同，將其隨機(jī)分為低、中、高濃度組，每組46人。本次研究的納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）患者需進(jìn)行超聲下ISBPB;（2）患者自愿參與本次研究，并簽署知情同意書;（3）患者一般情況良好，不存在重大疾病。

1.2研究方法（1）患者基本信息：通過電子病歷系統(tǒng)查詢患者年齡和性別的基本信息。（2）麻醉方法：在獲得患者的書面知情同意后，由主治麻醉師或區(qū)域麻醉師在主治醫(yī)師的直接指導(dǎo)下，采用標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)放置超聲引導(dǎo)下的后肌間溝導(dǎo)管。所有受試者均插入了外周靜脈導(dǎo)管。使用標(biāo)準(zhǔn)的無創(chuàng)監(jiān)護(hù)儀，并通過口罩給氧。靜脈滴注咪達(dá)唑侖和芬太尼，同時確?；颊邔φZ言提示的反應(yīng)。識別出頸部的解剖表面標(biāo)志，并用手術(shù)標(biāo)記筆進(jìn)行標(biāo)記。必要時刮除導(dǎo)管敷料覆蓋的區(qū)域。用葡萄糖酸氯己定和異丙醇清潔麻醉區(qū)域。使用神經(jīng)刺激器識別斜肌間臂叢神經(jīng)。在超聲引導(dǎo)下，針頭穿過中斜角肌向前指向臂叢神經(jīng)，在超聲顯像下逐步給予低、中、高組患者濃度為0.3%、0.4%、0.5%的羅哌卡因，并確認(rèn)局部麻醉藥在臂叢周圍擴(kuò)散。（3）麻醉成功的判定：在涉及外科領(lǐng)域的皮膚層（從C5-6開始）患者完全喪失冷感覺，且無法分別在肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)外展手臂和彎曲前臂。（4）術(shù)后麻醉效果評估：觀察不同部位（包括橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)）神經(jīng)完全阻滯情況。評估麻醉起效時間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間及運(yùn)動阻滯恢復(fù)時間、感覺恢復(fù)時間、術(shù)后不良反應(yīng)（如惡心、嘔吐、呼吸困難、霍納綜合征等）。（5）統(tǒng)計學(xué)方法：使用IBM公司SPSS統(tǒng)計軟件（版本19.0）進(jìn)行統(tǒng)計分析。首先使用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)評估數(shù)據(jù)的正態(tài)分布。正態(tài)分布數(shù)據(jù)報告為平均值±標(biāo)準(zhǔn)差，并且使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。否則，將使用非參數(shù)方法分析變量。使用例數(shù)（百分比）表示技術(shù)資料，并使用卡方檢驗(yàn)對各組進(jìn)行比較。P值<0.05被認(rèn)為是顯著的。

2. 結(jié)果

2.1 基本資料對比：如下表1所示，三組患者的年齡、性別無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性。

2.2. 麻醉效果的評估：如下表1所示，與低濃度組和中濃度組相比，高濃度組的神經(jīng)阻滯率較高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。并且，高濃度組的麻醉起效時間更短，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間更長，患者運(yùn)動組織恢復(fù)時間更長，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。同時，三組間患者感覺恢復(fù)時間和不良反應(yīng)率無統(tǒng)計學(xué)差異。

3 討論

隨著麻醉技術(shù)的發(fā)展，連續(xù)神經(jīng)阻滯技術(shù)越來越多地被運(yùn)用于骨科患者術(shù)中麻醉和術(shù)后疼痛管理，以提供有效鎮(zhèn)痛效果，改善患者功能恢復(fù)，縮短住院時間。與傳統(tǒng)方法相比，使用超聲引導(dǎo)下的ISPBP具有多種優(yōu)點(diǎn)。超聲引導(dǎo)技術(shù)使用超聲快速定位臂叢神經(jīng)，保持針頭軌跡始終位于頸椎外側(cè)，可盡量減少穿刺次數(shù)（可能導(dǎo)致頸部疼痛），并減少潛在的神經(jīng)軸并發(fā)癥風(fēng)險。由于麻醉藥在手術(shù)中使用廣泛，且對于神經(jīng)周圍阻滯的范圍廣泛，麻醉藥的使用濃度具有重要的臨床意義。有文獻(xiàn)描述對連續(xù)型腰后叢神經(jīng)阻滯，局麻藥的濃度和體積不會影響神經(jīng)阻滯的特征，這表明局麻藥的劑量是決定神經(jīng)束周圍灌注效果的主要因素。羅哌卡因是一種具有鎮(zhèn)痛活性的長效酰胺類局部麻醉劑，當(dāng)用于神經(jīng)阻滯麻醉時，會導(dǎo)致患者神經(jīng)阻滯時間延長和感覺恢復(fù)延遲。羅哌卡因的作用機(jī)制是與神經(jīng)元膜上的電壓門控鈉離子通道結(jié)合，阻止鈉離子的滲透，從而使神經(jīng)元膜穩(wěn)定并抑制去極化，阻滯神經(jīng)沖動的產(chǎn)生和傳播，導(dǎo)致可逆性的感覺喪失[2]。先前許多報告評估了利多卡因和布比卡因用于周圍神經(jīng)阻滯的麻醉效果，但有文獻(xiàn)報道羅哌卡因具有更長的神經(jīng)阻滯持續(xù)時間和陣痛持續(xù)時間，并且能夠更好地保持患者的運(yùn)動功能。小劑量的羅哌卡因基礎(chǔ)輸注很少引起運(yùn)動障礙，并可以促進(jìn)康復(fù)。有文獻(xiàn)報道進(jìn)行重大肩部手術(shù)后，與超聲引導(dǎo)的0.3%羅哌卡因和C5-6根/上干神經(jīng)周圍導(dǎo)管給藥相比，0.4%羅哌卡因的使用具有更好的鎮(zhèn)痛效果[3]。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)使用0.5%輸注濃度的羅哌卡因?qū)锷窠?jīng)、尺神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)的完全阻滯率顯著高于0.3%和0.4%濃度的羅哌卡因。同時，0.5%濃度的羅哌卡因可縮短麻醉起效時間和更長的術(shù)后鎮(zhèn)痛時間。一般地，麻醉劑毒性隨著其濃度和劑量的增高而成比例地增加。理論上來講，0.3%羅哌卡因的使用可能更加安全，但在我們的研究中發(fā)現(xiàn)高濃度組術(shù)后感覺恢復(fù)時間與不良反應(yīng)率與低、中濃度組并沒有差異。

綜上所述，我們認(rèn)為0.5%濃度的羅哌卡因用于超聲引導(dǎo)下的ISPBP具有較好的麻醉效果，能有效提高神經(jīng)阻滯率、麻醉起效時間，并延長陣痛持續(xù)時間。

參考文獻(xiàn)

[1] 項(xiàng)緒強(qiáng).用不同濃度的羅哌卡因?qū)颊哌M(jìn)行超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的效果對比[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2020，18（06）：38-39.

[2] 王亮， 丁芳. 小劑量羅哌卡因麻醉在老年膝髖關(guān)節(jié)置換中的價值[J]. 中國臨床藥理學(xué)雜志， 2019， 035（001）：28-30.

[3] 陳振娟.不同濃度羅哌卡因用于超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉效果[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2020，15（04）：104-105.