王明宇 戴建國(guó) 張佳偉

【摘 ?要】骨肉瘤多發(fā)于青少年。目前臨床治療方法包括藥物治療、手術(shù)治療、放射治療等，但效果不一。因此，本文通過對(duì)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)的檢索，對(duì)保肢手術(shù)治療骨肉瘤綜述，為臨床通過保肢手術(shù)治愈骨肉瘤提供參考。

【關(guān)鍵詞】骨肉瘤;手術(shù);治療

【中圖分類號(hào)】R473.32 ? ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ? ? ?【文章編號(hào)】672-3783（2020）08-0076-02

前言

骨肉瘤是人體最常見惡性腫瘤之一。截肢手術(shù)是治療骨肉瘤的常用方式，能簡(jiǎn)單快速切除腫瘤，操作容易，但患者難以接受。目前保肢手術(shù)治療骨肉瘤包括骨移植術(shù)，滅活再植術(shù)，骨水泥填充術(shù)以及計(jì)算機(jī)輔助手術(shù)等，以達(dá)到保肢治療的目的。

保肢手術(shù)

骨移植術(shù)

1.1.1自體骨移植 ? 自體骨移植是指在同一人體上將骨從一個(gè)部位移植到新的部位。旋轉(zhuǎn)成形術(shù)是指將有腫瘤部位的骨切除，然后將縮短的肢體旋轉(zhuǎn)180°后，固定在近端的肢體上。張聘等[1]采用了自體雙側(cè)腓骨移植的方式治療股骨骨肉瘤，術(shù)后療效較好。自體骨移植缺點(diǎn)在于會(huì)額外增大身體負(fù)擔(dān)，如取骨部位可能會(huì)出現(xiàn)疼痛，肢體感覺障礙等[2]。

1.1.2 同種異體骨移植 ? 同種異體骨移植是指采用其他個(gè)體的骨進(jìn)行移植。其分為新鮮異體骨和已處理異體骨移植。新鮮異體骨移植是指取出異體骨后不經(jīng)人工處理用于手術(shù)，由于其容易產(chǎn)生免疫排斥反應(yīng)及疾病傳播，所以臨床較少使用。通過深凍干燥，脫鈣等方式處理過的移植骨，免疫反應(yīng)不劇烈，可提高手術(shù)成功率及療效[3]。Costantino Errani等學(xué)者臨床運(yùn)用后，認(rèn)為大量同種異體骨與帶血管蒂腓骨的結(jié)合是骨肉瘤切除后重建骨干缺損的合理選擇[4]。

1.1.3人工材料骨移植 ? 又稱假體置換術(shù)。其發(fā)展與人工材料領(lǐng)域相聯(lián)系，應(yīng)用材料包括可降解硫酸鈣、氯化鋁陶瓷、生物活性玻璃、羥基磷灰石等[5]。形式主要有鉸鏈旋轉(zhuǎn)式假體，可調(diào)式和延長(zhǎng)式假體，同種異體骨復(fù)合式假體（APC）等。微創(chuàng)可延長(zhǎng)假體由Scale 在1976年研制。2005 年楊榮利等學(xué)者[6]使用特制半關(guān)節(jié)假體移植治療患兒膝關(guān)節(jié)骨腫瘤，保留原骨的正常骨骺，患兒能正常發(fā)育， 在其成年后進(jìn)行人工膝關(guān)節(jié)移植，療效較好。但人工假體置換術(shù)后易發(fā)生假體磨損、脫位、延長(zhǎng)后縮退及機(jī)體感染等并發(fā)癥[7]。APC綜合了兩者優(yōu)點(diǎn)，得到比假體更好關(guān)節(jié)功能。王晉等學(xué)者[8]認(rèn)為對(duì)于一些青年患者，肥胖，低度OS或?qū)χw功能要求較高的患者，最好使用 APC 重建骨。目前APC重建要優(yōu)于人工假體置換，兩種重建方式的優(yōu)缺點(diǎn)仍需研究[9]。

滅活再植術(shù)

滅活再植術(shù)分為體外滅活再植和體內(nèi)原位滅活。

1.2.1體外滅活再植術(shù) ?體外滅活是指將患者帶瘤段骨切除后，通過酒精、巴氏消毒及煮沸等操作滅活瘤細(xì)胞，再將滅活瘤骨移植回原位[10]。Xiu-Chun Yu等學(xué)者[11]對(duì)股骨遠(yuǎn)端骨肉瘤的治療中使用酒精滅活自體骨再植的研究，表明其能有效治療骨肉瘤。SongFeng Xu等學(xué)者將患者股骨遠(yuǎn)端骨肉瘤切除，根據(jù)腫瘤位置差異采用不同重建方式，對(duì)患者術(shù)后進(jìn)行評(píng)估后，認(rèn)為此術(shù)能減輕假體并發(fā)癥，與假體重建效果相當(dāng)。巴氏消毒在臨床也較為常用。Hao Wu等表明臨床運(yùn)用巴氏消毒滅活瘤骨再植后，表明其是修復(fù)四肢原發(fā)惡性骨腫瘤大面積節(jié)段性骨缺損的有效方法。體外滅活再植因致患者免疫下降，血運(yùn)功能較差，組織壞死多，術(shù)后感染幾率很大，在圍術(shù)期需用抗生素避免術(shù)區(qū)死腔[3]。

1.2.2體內(nèi)原位滅活術(shù) ?體內(nèi)原位滅活方式包括微波消融術(shù)，氬氦刀冷凍術(shù)及高強(qiáng)度聚焦超聲消融術(shù)等。微波消融術(shù)（MWA）是一種以電磁波形式催動(dòng)水分子向組織細(xì)胞外移動(dòng)，通過摩擦等方式產(chǎn)生熱量，提高瘤骨局部位置溫度，滅活腫瘤細(xì)胞。微波消融術(shù)可治療四肢骨肉瘤跳躍轉(zhuǎn)移，且處理后的骨肉細(xì)胞瘤可用于免疫治療，特別是對(duì)化療失敗或治療方案有限的患者。Qing-Yu Fan等臨床運(yùn)用后，表明此術(shù)是治療盆腔惡性骨腫瘤的有效方法。其缺點(diǎn)在于術(shù)中熱損傷、消融范圍難固定、術(shù)后病理性骨折等?？聲x等學(xué)者認(rèn)為能結(jié)合計(jì)算機(jī)或機(jī)器人導(dǎo)航技術(shù)精確定位消融，在消融瘤體時(shí)避免熱損傷。

氬氦刀冷凍術(shù)是通過快速升降溫的方式滅活細(xì)胞，與傳統(tǒng)體外液氮浸泡滅活再植法相比，其對(duì)溫度及冷凍范圍的可控性強(qiáng)，比開放性O(shè)S手術(shù)更簡(jiǎn)單、安全性更高。MWA雖消融效率高，但消融范圍難控制，易產(chǎn)生額外損傷。而氬氦刀冷凍消融損傷較小，術(shù)中不需全身麻醉，即刻止痛，減小了風(fēng)險(xiǎn)。其并發(fā)癥有類消融綜合征、組織凍傷、脊神經(jīng)損傷等。

高強(qiáng)度聚焦超聲消融術(shù)（HIFU）是一種利用超聲束聚在治療范圍內(nèi)深度破壞組織結(jié)構(gòu)的技術(shù)，聚焦處的超聲強(qiáng)度高于聚焦外，因此能不損傷聚焦路徑的組織結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)瘤段部精確消融，是一種安全無創(chuàng)的術(shù)式。Lian Zhang等臨床運(yùn)用后，表明該術(shù)能有效治療實(shí)體腫瘤，有較好發(fā)展前景。但也有學(xué)者認(rèn)為HIFU不適用于原發(fā)性骨肉瘤的治療，還需大量臨床應(yīng)用及長(zhǎng)期術(shù)后隨訪才可得出準(zhǔn)確結(jié)論。

1.3 骨水泥填充術(shù)

骨水泥（PMMA）是臨床較常用的一種重建方法，多用于人工關(guān)節(jié)的置換手術(shù)及瘤段切除后的肢體重建。骨水泥具有支撐作用，并降低腫瘤復(fù)發(fā)率[21]。骨水泥硬化過程中產(chǎn)生的熱量能滅活腫瘤細(xì)胞。臨床還將其與瘤體抑制劑結(jié)合，形成抗腫瘤骨水泥，用于骨肉瘤協(xié)同磁熱療、消融和化療。Marcus Tonak等學(xué)者[22]曾用HDAC抑制劑加載骨水泥治療骨肉瘤，表明此術(shù)可改善治療效果。Bing Liang等[23]學(xué)者開發(fā)了一種新型骨水泥DOX/Fe3O4@PMMA，研究了其體外注射性能、磁熱療性能和協(xié)同治療效果，并評(píng)估了生物安全性，能有效縮短手術(shù)時(shí)間，減小創(chuàng)傷，有較好治療潛力。骨水泥填充術(shù)后續(xù)仍需技術(shù)創(chuàng)新進(jìn)行改善。

計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助手術(shù)

計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助手術(shù)是近年臨床較熱門的方向，其能夠提高手術(shù)的安全度、精確度，減小手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等。CAOS在某方面比傳統(tǒng)手術(shù)更具優(yōu)勢(shì)，有巨大潛力及臨床運(yùn)用前景，能準(zhǔn)確設(shè)定骨腫瘤切除的邊界及對(duì)瘤段范圍的組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行功能重建。醫(yī)學(xué)影像、人工材料及假體等技術(shù)發(fā)展，能減少腫瘤復(fù)發(fā)率、提高患者生活水平等。CAOS對(duì)術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后患者的各項(xiàng)指標(biāo)，手術(shù)過程等進(jìn)行檢測(cè)，引導(dǎo)術(shù)者對(duì)瘤段的精確切除。Wong等學(xué)者表明CAOS能提高術(shù)中準(zhǔn)確性和安全性，發(fā)現(xiàn)CAOS可降低盆部骨肉瘤復(fù)發(fā)率[24]。CAOS的缺點(diǎn)包括術(shù)中時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用昂貴等。其中一個(gè)缺點(diǎn)在于系統(tǒng)錄入的解剖數(shù)據(jù)都是基于骨性解剖特點(diǎn)，對(duì)于復(fù)雜組織的切除仍需傳統(tǒng)手術(shù)協(xié)助。一些學(xué)者認(rèn)為其更適用于復(fù)雜的、不規(guī)則解剖部位的腫瘤切除，可提高復(fù)雜手術(shù)的安全性和準(zhǔn)確性。

展望

手術(shù)治療骨肉瘤對(duì)患者創(chuàng)傷較大，應(yīng)結(jié)合患者情況，評(píng)價(jià)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性。如何在術(shù)中簡(jiǎn)化程序、縮小皮膚創(chuàng)面、減少出血量以及手術(shù)時(shí)間，在術(shù)后降低復(fù)發(fā)率，減少并發(fā)癥等是其發(fā)展方向。隨著對(duì)骨肉瘤的研究，探索更有效的手術(shù)治療方法，為患者提供更高的生活水平。

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通訊作者

戴建國(guó)，南京中醫(yī)藥大學(xué)（仙林校區(qū)） 病理學(xué)與病理生理學(xué)系，13770325762，郵箱：jianguodai71@163.com

基金資助

江蘇省高等教育教學(xué)改革研究課題（2017JSJG188）;江蘇省研究生教育教學(xué)改革重點(diǎn)課題（JGZZ17-036）;江蘇省教育科學(xué)"十三五"規(guī)劃課題B-b/2020/01/15