李軍 鄧玉宏 馬婷 童瑾 崔新伍

[摘 要]該文探討了PBL聯(lián)合PACS病例隨訪式教學(xué)法在超聲住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的教學(xué)效果。選取石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科輪轉(zhuǎn)的醫(yī)學(xué)影像專業(yè)48人為研究對象，分為實驗組和對照組，每組24人，實驗組采用PBL聯(lián)合PACS病例隨訪式教學(xué)法，對照組采用傳統(tǒng)式教學(xué)。在出科考試時對兩組學(xué)員進行問卷調(diào)查、理論考試和上機操作考試的評估。實驗組的教學(xué)方法在培養(yǎng)臨床思維能力、提高自學(xué)能力、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、對教學(xué)授課的滿意度及掌握所學(xué)知識方面的滿意態(tài)度人數(shù)多于對照組（P<0.05），實驗組的考試成績優(yōu)于對照組成績（P<0.05）。PBL聯(lián)合PACS病例隨訪式教學(xué)法在超聲住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的教學(xué)效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法，有助于提高超聲醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的效果。

[關(guān)鍵詞]超聲;住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn);PACS;PBL

[基金項目]2019年度新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團科技局“南疆地區(qū)甲狀腺及乳腺結(jié)節(jié)性疾病規(guī)范化超聲診斷技術(shù)的推廣及應(yīng)用研究”（2019DB012）

[作者簡介]李 軍（1977—），男，甘肅鎮(zhèn)原人，醫(yī)學(xué)博士，石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院副主任醫(yī)師，主要從事淺表、腹部器官超聲診斷研究;崔新伍（1984—），男，河南許昌人，醫(yī)學(xué)博士，華中科技大學(xué)副主任醫(yī)師（通信作者），主要從事腹部臟器、淺表器官及外周血管疾病的超聲診斷研究。

[中圖分類號] G642[文獻標識碼] A[文章編號] 1674-9324（2020）28-0116-03[收稿日期] 2019-11-08

目前，超聲診斷作為臨床診療工作中較為普及的影像學(xué)診斷技術(shù)之一，在國內(nèi)各級醫(yī)院已經(jīng)廣泛開展，超聲診斷的檢查結(jié)果也是患者在初診、復(fù)診和轉(zhuǎn)診等各種醫(yī)療環(huán)節(jié)中的重要依據(jù)[1]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，超聲醫(yī)學(xué)在醫(yī)療中越來越受到重視，因此各高等醫(yī)學(xué)院校對超聲醫(yī)學(xué)診斷學(xué)的教學(xué)目標及教學(xué)任務(wù)也做出了相應(yīng)的調(diào)整[2]。在2013年國家衛(wèi)生和計劃生育委員會等7部門聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》中，也規(guī)定將超聲醫(yī)學(xué)專業(yè)作為一門獨立的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)專業(yè)，可見，超聲醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)問題受到了廣泛的重視[3]。

在傳統(tǒng)的超聲醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)工作中，通常采用案例分析、見圖說話等評價方式對醫(yī)學(xué)生進行教學(xué)。然而，與其他影像學(xué)診斷不同，超聲科醫(yī)師不僅需要通過分析圖像進行初步診斷，還需要將超聲聲像圖與患者的臨床癥狀和體征相結(jié)合進行綜合分析，才能最終獲得較為準確的診斷結(jié)論。然而，這種帶有臨床思維的診斷檢查模式需要一定時間的學(xué)習(xí)和積累。因此，在出科考核中，運用傳統(tǒng)教學(xué)方法培訓(xùn)的住院醫(yī)師在診斷及技能操作方面會存在一定的不足。

基于問題的教學(xué)模式（Problem Based Learning，PBL）是一種新型的教學(xué)方法，它注重以問題為導(dǎo)向進行重點教學(xué)，由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在1969年提出[4]。該教學(xué)模式注重對學(xué)生能力的培養(yǎng)，由問題討論激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的興趣，提高學(xué)生解決問題的能力[5]。影像存檔和通訊系統(tǒng)（Picture Archiving and Communication System，PACS）則是醫(yī)學(xué)影像信息系統(tǒng)的重要組成部分，是一個涉及影像醫(yī)學(xué)、數(shù)字圖像采集和處理、計算機與通訊、C/S體系結(jié)構(gòu)的多媒體DBMS系統(tǒng)，專門為醫(yī)學(xué)影像管理而設(shè)計，是影像瀏覽、診斷與管理的核心。目前，對PBL教學(xué)法、PACS病歷隨訪式教學(xué)法在超聲住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方面的單獨應(yīng)用已有初步研究，均認為兩種模式可以提高教學(xué)質(zhì)量和實踐業(yè)務(wù)水平。但是，聯(lián)合這兩種教學(xué)法在超聲醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的教學(xué)研究報道較為少見。本文將對在超聲醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中聯(lián)合應(yīng)用PBL和PACS病例隨訪式教學(xué)的研究和實踐總結(jié)如下。

一、對象與方法

1.研究對象。隨機選取2017年8月至2019年7月來我院超聲醫(yī)學(xué)科輪轉(zhuǎn)的參與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員48人作為調(diào)查對象，分為實驗組和對照組，每組24人。實驗組男性14人，女性10人，平均年齡（26.5±3.4）歲，碩士研究生20人，本科生4人，對照組男性12人，女性12人，平均年齡（27.4±2.5）歲，碩士研究生19人，本科生5人。在研究前，兩組學(xué)員的年齡、性別、學(xué)歷方面均無明顯差異。

納入標準：（1）研究生學(xué)員專業(yè)均為影像醫(yī)學(xué)與核醫(yī)學(xué)專業(yè);（2）本科規(guī)培學(xué)員專業(yè)均為醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)，且均在校系統(tǒng)性地學(xué)習(xí)過超聲診斷學(xué)的相關(guān)知識;（3）所有學(xué)員在超聲醫(yī)學(xué)科輪轉(zhuǎn)時間均大于等于3個月;（4）所有學(xué)員對本次研究均知情并同意。

排除標準：（1）不配合本次研究的學(xué)員;（2）在輪轉(zhuǎn)超聲醫(yī)學(xué)科時違反培訓(xùn)要求，拒不完成培訓(xùn)要求者;（3）在校期間有不良上課記錄及超聲醫(yī)學(xué)相關(guān)課程考試不合格者。

2.教學(xué)方法。實驗組采用PBL聯(lián)合PACS病歷隨訪式教學(xué)。在帶教教師提出相關(guān)疾病的問題后，指導(dǎo)學(xué)員們利用PACS系統(tǒng)對近3～5年的該疾病的相關(guān)資料進行隨訪學(xué)習(xí)。學(xué)習(xí)內(nèi)容均為《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標準（試行）》要求的典型病種。學(xué)員在PACS系統(tǒng)中不僅要調(diào)閱和分析超聲檢查圖像、報告，也要調(diào)閱查詢該疾病的其他相關(guān)信息，如現(xiàn)病史、查體、CT報告、MRI報告、檢驗報告、手術(shù)記錄、病理診斷等信息，重點探討同一疾病在不同患者身上的超聲表現(xiàn)異同之處和鑒別診斷等內(nèi)容。對誤診和漏診的病例要求分析總結(jié)原因。每位學(xué)員將隨訪查閱的信息整理為PPT課件，每周匯報一次。每次匯報后，將學(xué)員們存在的問題進行指導(dǎo)講解。

對照組學(xué)員進行每周一次的集中學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)方式采用傳統(tǒng)的PPT講課形式，學(xué)習(xí)內(nèi)容與實驗組學(xué)員學(xué)習(xí)病種相同。授課內(nèi)容主要為該病種的發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、臨床診斷、超聲診斷、鑒別診斷、其他影像學(xué)診斷等方面。

實驗組和對照組的帶教教師均為主治醫(yī)師及以上職稱，且均具備3年以上教學(xué)經(jīng)驗。

3.考核標準。教學(xué)3個月后，對實驗組及對照組的教學(xué)效果進行評估。考核內(nèi)容分為調(diào)查問卷、理論考核（100分）和上機操作考核（100分）。理論考核為閉卷筆試，試卷內(nèi)容由超聲教研室成員參考規(guī)范化培訓(xùn)大綱要求掌握的內(nèi)容制定，包含選擇題（25分）、簡答題（35分）及病例分析（40分）三部分。選擇題側(cè)重于考核超聲醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)知識和基本理論;簡答題側(cè)重于考核各系統(tǒng)常見疾病的超聲診斷及鑒別診斷要點;病例分析側(cè)重于對疾病的臨床分析能力。上機操作要求學(xué)員獨立對受檢者進行超聲檢查，并做出超聲診斷，每位學(xué)員均由兩名帶教教師同時考核，取二者平均分為最終考核成績。

4.統(tǒng)計分析。使用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，等級資料采用頻數(shù)（n）進行描述，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，等級資料的組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗，計量資料的兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。檢驗水準α=0.05，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義

二、研究結(jié)果

1.調(diào)查問卷結(jié)果。共發(fā)放48張調(diào)查問卷，收回48張，回收率為100%。從調(diào)查結(jié)果可看出，實驗組的學(xué)員認為在提高學(xué)員的參與興趣、專業(yè)知識積累、臨床思維能力和對教學(xué)的滿意程度方面，PBL聯(lián)合PACS病歷隨訪式教學(xué)的效果好于傳統(tǒng)教學(xué)方法，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），詳見表1。

2.理論考核和上機操作測試結(jié)果。在理論測試題中，實驗組在理論總成績及上機操作成績上均高于對照組，理論成績中每一部分（選擇題、簡答題和病例分析題）的成績也均高于對照組，且差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見表2。

三、討論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目標是為國家培養(yǎng)一批具有扎實的醫(yī)學(xué)理論知識、熟練的臨床操作技能的醫(yī)師。因此，對超聲醫(yī)學(xué)專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重點應(yīng)當(dāng)緊貼大綱要求，注重對學(xué)員臨床思維能力的培養(yǎng)及操作能力的提高，使學(xué)員在完成規(guī)培后，實現(xiàn)由醫(yī)學(xué)生到臨床醫(yī)師的轉(zhuǎn)變。

以問題為導(dǎo)向的PBL教學(xué)法是一種能激發(fā)學(xué)生主觀能動性，提高解決實際問題能力和創(chuàng)造性思維的新型教學(xué)方法，目前已被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育中，受到了廣泛好評。PACS系統(tǒng)是一種具有收集和存儲醫(yī)學(xué)影像資料（包括MRI、X線、CT、超聲圖片、視頻及報告單）的軟件系統(tǒng)，可以通過網(wǎng)絡(luò)傳送給后臺數(shù)據(jù)服務(wù)器，與醫(yī)院病歷系統(tǒng)對接，實現(xiàn)醫(yī)院業(yè)務(wù)電子化、流程化的效果，該系統(tǒng)也被各大院校應(yīng)用于醫(yī)學(xué)影像學(xué)的教學(xué)工作中。將兩者結(jié)合運用于超聲規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)中，有助于學(xué)員在短時間內(nèi)接觸大量的真實病例，從而較為快速地培養(yǎng)臨床思維。

經(jīng)本次研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，PACS系統(tǒng)中病例多、數(shù)據(jù)量大，在帶教教師對學(xué)生提出教學(xué)問題后，學(xué)員可以通過PACS系統(tǒng)調(diào)閱足夠數(shù)量的相關(guān)病例進行討論學(xué)習(xí)，對比分析該病種在不同患者、不同時期的超聲聲像圖的變化特點和異同之處，并且可以直接查詢最終的出院診斷及病理結(jié)果。在PBL教學(xué)模式下，通過在PACS系統(tǒng)有針對性地對病例隨訪，不僅可以提高學(xué)員的參與積極性，建立對超聲診斷的興趣，也可以激發(fā)學(xué)員對疾病進行思考及歸納，實現(xiàn)對病種較為全面的認識與學(xué)習(xí)，快速積累臨床經(jīng)驗。在每周一次的研討會中，學(xué)員們輪流匯報成果，無形中形成了一股競爭力，促使學(xué)員努力提升自我;同時，學(xué)員們能夠在相互展示學(xué)習(xí)成果的過程中，取長補短，共同進步。

在采用PBL聯(lián)合PACS病例隨訪式教學(xué)法的過程中，也可以提升帶教教師的水平。由于這種教育模式不僅需要帶教教師在教學(xué)觀念上進行轉(zhuǎn)變，從傳統(tǒng)的“填鴨式”教學(xué)轉(zhuǎn)變?yōu)榛邮浇虒W(xué)，而且還需要帶教教師努力豐富自己的臨床知識，并將臨床知識與超聲知識融會貫通，只有這樣才能有針對性地提出問題，從而提高學(xué)員的臨床思維能力。同時，學(xué)員在利用PACS系統(tǒng)對指定病例進行隨訪的過程中，可能查閱到無法理解的診斷信息，需要請教帶教教師講述這些難點疑點，在這一過程中，不僅可以使學(xué)員學(xué)到一些教科書中沒有的經(jīng)驗知識，也可以提高教師的成就感，激勵雙方更加努力地學(xué)習(xí);當(dāng)查閱到診斷錯誤的報告信息時，學(xué)員可以和教師一起總結(jié)當(dāng)時漏診和誤診的教訓(xùn)，以便引以為戒。因此，通過PBL聯(lián)合PACS病例隨訪式的教學(xué)過程，實驗組學(xué)員們提高了參與興趣、學(xué)習(xí)能力及臨床思維能力，從而在最后的測評及調(diào)查問卷中對這種新型的教學(xué)方法較為滿意，并在出科的理論考試和上機操作考試中，可以取得相對較好的考試成績。

四、局限性

本次出科考試中的上機操作考核，由帶教教師進行評分，可能存在一些主觀因素，可能會影響上機操作考試結(jié)果的可靠性。另外PBL聯(lián)合PACS系統(tǒng)病歷隨訪式教學(xué)的學(xué)習(xí)均在工作之余的時間進行，學(xué)員需要私下花費較多的時間準備，可能存在部分學(xué)員怠工的情況。

綜上所述，PBL聯(lián)合PACS系統(tǒng)病例隨訪式教學(xué)法在超聲住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的教學(xué)效果較好，學(xué)員的參與度提高，有助于培養(yǎng)學(xué)員的臨床思維能力，是一種值得提倡的教學(xué)方法。

參考文獻

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Application of PBL Combined with PACS Case Follow-up Teaching in Standardized Training

of Ultrasound Resident Doctors

LI Jun1a， DENG Yu-hong1b， MA Ting1a， TONG Jin1a， CUI Xin-wu2

（1. a. Department of Ultrasound of The First Affiliated Hospital of Medical College;

b. Department of Scientific Research， Shihezi University， Shihezi， Xinjiang 832008， China;

2. Department of Ultrasound， Tongji Hospital， Tongji Medical College，

Huazhong University of Science and Technology， Wuhan， Hubei 430030， China）

Abstract： To explore the teaching effect of PBL combined with PACS case follow-up teaching method in standardized training of ultrasonic resident doctors， 48 medical imaging professionals in the First Affiliated Hospital of Shihezi University Medical College were selected as the research subjects. They were divided evenly into experimental group and control group. PBL combined with PACS case follow-up teaching method was used in the experimental group and traditional teaching method was used in the control group. At the time of departure examination， two groups of students were assessed by questionnaire， theory test and operational skill. More people in the experimental group are satisfied with the teaching methods in training clinical thinking ability， improving self-study ability， stimulating learning interest， satisfaction with teaching and mastering knowledge than those of the control group （P<0.05）， and the test results of the experimental group are better than those of the control group （P<0.05）. So， PBL combined with PACS case follow-up teaching method is superior to the traditional teaching method in the standardized training of ultrasound resident doctors， which helps to improve the effect of standardized training of ultrasound doctors.

Key words： ultrasound; standardized resident training; PACS; PBL